Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Паркинсонова болест епидемиология, етиология, патогенеза, класификация и основни симптоми

виж като PDF
Текст A
Е. Чорбаджиева
МБАЛНП „Св. Наум”, Клиника за двигателни нарушения, МУ-София, Катедра по Нервни болести


Паркинсоновата болест (ПБ) е едно от най-честите невродегенеративни заболявания след болестта на Алцхаймер. В основата на патогенезата му е загубата на допаминергични нигростриарни неврони в substantia nigra, което води до ниско ниво на невромедиатора допамин и изява на класическите симптоми на Паркинсоновата болест – тремор в покой, ригидност и брадикинезия. По-късно в хода на заболяването се появяват и т.нар. постурални нарушения. Дегенерация се наблюдава и в холинергичните неврони на nucleus basalis Meynert, серотонинергични неврони на raphe nuclei, неврони в средния мозък, норадренергични неврони в locus ceruleus и пирамидни неврони в двигателната област на мозъчната кора[1].

Идиопатична ПБ се среща в около 0.15% от населението в световен мащаб. Счита се, че след 65-годишна възраст болестността достига до 1%, до 80-годишна възраст нараства на 3%, а след 80 години – достига до 10%. Мъжете се разболяват около два пъти по-често от жените.

Заболяването е най-разпространено сред бялата раса. Според епидемиологични данни в България би трябвало да има около 13-14 000 болни от ПБ, макар че в близките години не е провеждано епидемиологично проучване, касаещо болестност и заболеваемост.

Като основна причина за заболяването се счита интрацелуларната агрегация на телца на Леви в нигро­стриарните неврони, които променят цитоархитектониката на клетката. Този патогенен за клетката белтък изпраща „фалшива програма” за функцията  и тя започва да работи в условия на различно протичащ механизъм на действие[4]. Причина за дегенерацията могат да бъдат както фактори на околната среда, така и генетични фактори[3,5,8]. Смята се, че най-паркинсоногенната субстанция (прототип) е едно синтетично вещество – MPTP (1–метил, 4–фенил, 1,2,3,6–тетрахидропиридин). Съедине­нието се съдържа в синтетичния хероин и предизвиква деструкция на допаминергичните неврони. Описани са над 100 аналога на МРТР в околната среда. Тези съединения проявяват своята невротоксичност чрез потискане на дихателните вериги и митохондриалния комплекс[1,7]. Разбира се, употребата на пестициди, работата в среда с повишено съдържание на СО, начинът на хранене, придружаващите заболявания и др., също имат значение за развитието на болестта. Значителен брой изследователи са изследвали значението на тези фактори в контролни групи пациенти.

Що се отнася до генетичните причини за Паркинсоновата болест съществува автозомно-доминантно и автозомно-рецесивно унаследяване на ПБ при определени фамилии. Генните локуси се означават като PARK от 1 до 16, PINK1, LRRK и др.[6]. Все пак генетичните мутации не се изявяват самостоятелно, а във връзка с фактори на околната среда или напредване на възрастта. Напоследък все повече се застъпва от някои автори тезата за прионова генеза на Паркинсоновата болест, като прионите се разпространяват от заразените към здравите клетки[2,9]. Като независим и съществен фактор за развитие на ПБ се счита напредването на възрастта на пациентите.

Паркинсоновата болест може да се класифицира въз основа на:

1. Възраст на поява на заболяването:

  • Ювенилна – под 20-годишна възраст.
  • С ранно начало – от 21 до 40-годишна възраст.
  • С късно начало – след 40-годишна възраст.

2. Доминиращите двигателни симптоми:

  • Треморна форма.
  • Ригидно-хипобрадикинетична форма.

3. Наличие на наследственост:

  • Спорадични.
  • Наследствени форми.

4. Психично състояние:

  • Със или без деменция.

5. Клинично развитие:

  • Бавно прогресираща.
  • Бързо прогресираща.

ПБ се характеризира с три кардинални симптома: статичен тремор, брадикинезия, ригидно повишен мускулен тонус, а по-късно в хода на заболяването се появява постурална нестабилност. Първоначално оплакванията могат да бъдат неспецифични или едва забележими.

Например пациентът може да се оплаче от болки в рамото, схващане на врата, непостоянно потрепване на пръстите. Често първите симптоми остават неразпознати, лекуват се от други специалисти, поставят се най-различни диагнози и по този начин се губи ценно време за ефективно провеждане на лечението. Пациентът може да се чувства уморен, да има проблеми със съня, намалено обоняние, депресивни симптоми.

Оплакванията могат да са едва забележими или да варират във времето. Именно за това е много важна тясната колаборация между личен лекар и специалист, мислене в насока невродегенеративно заболяване и работа в екип.

По принцип един опитен невролог, занимаващ се с паркинсонизъм, може да постави диагнозата ПБ на пациент още от пръв поглед.

Диагнозата е изключително клинична – чрез наблюдение на пациента, подробно снета анамнеза и неврологичен статус. Рядко се налага провеждане на допълнителни изследвания, като например DatSCAN за отграничаване на треморна форма на ПБ от есенциален тремор (ЕТ), ЯМР на глава при съмнение за Паркинсон (+) синдром или обемен процес.

Симптомите обичайно възникват в един крайник (крак или ръка), след което в повечето случаи обхващат и псилатералния горен или долен крайник. След период от време се обхващат и контралатералните крайници. Това е много важен белег на ПБ.

Треморът в покой е един от най-често срещаните симптоми на заболяването, като се наблюдава при 70% от пациентите. Характерно е, че той започва винаги асиметрично от един крайник, след което се обхваща съще­­странният горен или долен крайник. След време симптомът може да се прехвърли в контралатералната половина на тялото. Разбира се, често се наблюдават отклонения от това правило. Треморът е статичен, ритмичен, с честота около 4-5 Hz, включва пронация-супинация и флексия-екстензия, оприличава се на „броене на пари”. Не се повлиява от прием на алкохол, за разлика от ЕТ, при който се потиска. Много характерен начален симптом е треморът на брадичката, но ако се появи първоначално тремор на главата, това е почти сигурен белег за ЕТ. Треморът в покой трябва да се разграничи от тремора при протягане на ръцете пред тялото, който се нарича постурален. Често, наред със статичния тремор, при паркинсоново болни се наблюдава и постурален тремор, но той е по-слабо изразен. Също така трябва да се прави разграничение от кинетичен и интенционен тремор. Кинетичният се проявява по време на движението, например при изпълняване на носопоказалечна проба, а интенционният – при достигане на целта. При непостоянен тремор в покой или леко изразен такъв, могат да бъдат приложени някои приоми за засилването му. Например при отвличане на вниманието на пациента, треморът се засилва, обратно на психогенния тремор, който изчезва при разсейване. При ходене треморът на засегнатата ръка се засилва.

Ригидността е вторият основен симптом на заболяването. Представлява повишен мускулен тонус, мускулна хипертония. В началните стадии пациентът може да съобщи за болки в рамото, ръката или врата, да усеща напрежение, което всъщност представлява повишен мускулен тонус.

Първоначално ригидността обхваща мускулите около големите стави, след което се прехвърля и в малките. Когато ригидността е съпроводена със статичен тремор, при опит за пасивно движение в ставата се усеща „прескачане” и „насичане” на движението. Това е „феномен на зъбчатото колело” или феномен на Negro.

Брадикинезията представлява общо забавяне на движенията, походката, речта, мимиката. При първа среща с пациента може да направи впечатление рядкото мигане, по-безизразно лице с бедна мимика или както често се нарича „масковидно лице”. Ако накараме пациента да се движи, може да забележим намаляване или липса на нормалната физиологична синкинезия на засегнатата ръка, често позата е променена – приведена, с присвити в коленните стави крака. Походката е бавна, несигурна, понякога с провлачване на засегнатия крак. Още от самото начало на заболяването може да се наблюдава засягане на фините движения на пръстите на ръцете – завиване на болт, закопчаване на копчета, бродиране, шиене и др., затрудняват се и алтерниращите движения.

Често като първи симптом на заболяването се явява промяна в почерка – микрография. Пациентите съобщават, че почеркът е станал по-грозен, с разкривени и неравномерни букви. В по-напредналите етапи на заболяването са затруднени обръщането в легнало положение, ставане и сядане от стол.

Постуралните нарушения се явяват като допълнителен, четвърти основен симптом в по-късните фази на ПБ. Представляват нарушение на постуралните рефлекси. Пациентите трудно запазват баланс и извадени от равновесно положение стават нестабилни, имат чести падания, понякога доста травмиращи или с фрактури на крайниците. В тази фаза пациентите се инвалидизират, започват все повече да бъдат зависими от грижите на близките си, използват помощно средство за придвижване – едностранно или двустранно подпомагане. Като цяло се влошава качеството им на живот. Постуралните нарушения могат да се проявят спонтанно или да се предизвикат чрез приоми. Пациентът бива помолен да ходи в права линия и при команда от страна на лекаря се обръща и сменя посоката на движение. Друг приом е т.нар. pull test, който е част от UPDRS III. Лекарят застава зад пациента и се опитва да го изведе от равновесие чрез внезапно дърпане назад, бутане напред или встрани, като внимава да не падне. Здравият човек остава стабилен и запазва равновесие, докато болният залита и прави няколко компенсиращи крачки. В напредналите случаи може крачките изобщо да липсват и пациентът да падне. Паданията при пациентите са свързани с наранявания, допълнителни хоспитализации, грижи от страна на близките и не на последно място – влошаване качеството на живот.
  
   
   
  
  
  
книгопис:
1.    Миланов, И. Учебник по Неврология, Медицина и физкултура, 2012, 1056 стр.
2.    Миланов, И. Съвременни схващания за патогенезата на Паркинсоновата болест. Двигателни нарушения, 2014, 11, 2, 13-22.
3.    Bowron, A. Practical considerations in the use of apomorphine injectable. Neurology. 2004 Mar 23, 62, S32-6.
4.    Chaudhuri, K.R., Odin, P., Antonini, A., et al. Parkinson’s disease: the non-motor issues. Parkinsonism Relat Disord. 2011, 17, 10, 717-723.
5.    Collins, L., Cummins, G., Barker, R. A. Parkinson's disease: diagnosis and current management. Prescriber, 2015, 26, 16–23.
6.    Contin, M., Martinelli, P. Pharmacokinetics of Levodopa. Journal of Neurology, 2010; 257, 253-261.
7.    Corti, O., Lesage, S., Brice, A. What genetics tells us about the causes and mechanisms of Parkinson's disease. Physiol Rev. 2011 Oct, 91(4), 1161-218.
8.    Evans, A.H., Lawrence, A.D., Potts, J., et al. Factors influencing susceptibility to compulsive dopaminergic drug use in Parkinson disease. Neurology. 2005, 65, 1570–1574.
9.    Hilker, R., Portman, A.T., Voges, J., Staal, M.J., Burghaus, L., van Laar, T. et al. Disease progression continues in patients with advanced Parkinson’s disease and effective subthalamic nucleus stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005, 76, 1217–1221.