Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Световъртежът като интердисциплинарен проблем

виж като PDF
Текст A
д-р Диана Цакова
Военномедицинска академия, гр. София, Консултативно-приемно отделение


Има симптоми в медицината, които са истинско предизвикателство за клинициста. Световъртежът и нарушенията в равновесието са едни от тях. Откъде да тръгнем в лабиринта от причини!? На първо място – с внимателно снетата анамнеза.

Често сме се удивлявали, как при трудни за решаване случаи включените сложни съвременни методи на изследване не са позволили да бъде поставена диагнозата, а грижливото тълкуване на изложените от пациента оплаквания ни е довело до целта. Пълната анамнеза при световъртеж би трябвало да включва няколко важни данни:

1. Възможно най-точно описание на оплакванията в момента.

Световъртеж ли е това, което пациентът изпитва?! Пациентите често използват термина световъртеж, за да опишат най-различни състояния – замаяност, прималяване, усещане за слабост и нестабилност, загуба на равновесие, потъване, залитане, усещане, че предметите около него се въртят. По дефиниция световъртежът представлява илюзорно чувство за движение на тялото или околните предмети, а замаяността е нарушена ориентация в пространството при съхранено съзнание.

Замаяността е по-често срещано оплакване от остро настъпващия световъртеж. Тя е труден за диагностициране симптом, защото често е в резултат на извънвестибуларно нарушение. Провеждането на правилно лечение изисква неговото ранно уточняване, тъй като може да бъде проява на засягане както на централната нервна система, така и на соматични или психични заболявания.

Наличието на чист световъртеж или чувство на потъване насочва вниманието към нарушение на вестибуларната система в нейната периферна или централна част. Пациентът споделя, че предметите около него се въртят (ротаторен световъртеж) или има усещания като в асансьор – с потъване надолу или издигане. Поради тясната връзка на вестибуларния анализатор с вегетативната нервна система световъртежът почти винаги е съпроводен с гадене, позиви за повръщане, изпотяване, пребледняване, промяна в кръвното налягане.

2. Детайлна характеристика на пристъпите: времетраене, провокиращи фактори, наличие на асоциирани симптоми, давност на оплакванията, честота, повлияване от медикаменти.

Има ли придружаващи симптоми: зрителни (диплопия, намалено зрение), сетивни (изтръпване на крайниците или периоралната област), слухови (тинитус, намален слух, пълнота в ухото, изтичане на секрети от ухото, болка), говорни нарушения, главоболие, прояви на вирусна инфекция, фебрилитет? Придружаващите симптоми са важен критерий за това дали състоянието налага спешно уточняване или планово консултиране със специалист.

Важен въпрос в анамнезата е: спонтанни или провокирани са пристъпи­те? При вестибуларни нарушения най-чести са позиционните световъртежи – при лягане, при обръщане в леглото, при изправяне. Те попадат в рубриката на отолитовите синдроми или т.нар. доброкачествен пароксиз­мален позиционен световъртеж. Той е причина за 20% от всички световъртежи, 50% от световъртежите при възрастни и над 65% от случаите на вестибуларен световъртеж.

3. Наличието на хронични соматични заболявания и техният контрол е важен фактор за диагностичния и лечебен подход при световъртеж.

„Обичайните заподозрени“ и тук са сърдечно-съдовите заболявания – артериална хипертония, ритъмни и проводни нарушения, дислипидемии, ендокринни заболявания (захарен диабет, хипотиреоидизъм, инсулином), ортостатична хипотония, кръвни заболявания, анемии и др.

Световъртеж и нарушения в равновесието могат да възникнат при неправилна употреба и злоупотреба с някои медикаменти и субстанции (антихипертензивни, антидиабетни, хормонални, антидепресанти, наркотици и др.).

Широк спектър от заболявания на централната нервна система (ЦНС) протичат със световъртеж и замаяност в клиничната си изява – мозъчно-съдова болест, демиелинизиращи процеси (МС), тумори, мигрена, епилепсия, черепно-мозъчни травми. Много често световъртежът е първи и много ранен симптом на тези заболявания и когато диагнозата се постави навреме, шансовете на болните рязко се подобряват.

Мозъчно-съдовата болест с транзиторните исхемични атаки (TIA) във вертебробазиларната система е често срещана патология в ежедневието.

Симптоматиката възниква при недостатъчност на регионалния мозъчен кръвен ток. Продължава от няколко минути до 1 час и никога не превишава 24 часа. В етиологичен аспект водеща роля имат атеросклерозата на аортата, екстракраниалните и мозъчни артерии, на второ място са сърдечните заболявания (пороци, ритъмни и проводни нарушения, исхемична болест на сърцето), които причиняват TIA по два механизма (хемодинамичен път или емболизация). Кръвните заболявания, протичащи с повишен кръвен вискозитет (първични и вторични тромбоцитози и еритроцитози), съчетани с артериални стенози също могат да причинят TIA с прояви от вертебро-базиларната система.

Множествената склероза протича с пристъпи от световъртеж и нестабилност, придружени от изтръпване на крайниците, нарушение на походката, пирамидни белези и др. Важна тук е анамнезата за предишни пристъпи с пръсната във времето и пространството симптоматика.

Световъртежът е сред най-честите оплаквания, които следват черепно-мозъчната травма (ЧМТ). Последиците са различни по тежест и продължителност. Черепно-мозъчната травма може да увреди както вестибуларния апарат (сътресение на лабиринта, купулолитиаза), така и централните вестибуларни структури, локализирани в ствола на мозъка. Характерът на световъртежа и неговата продължителност зависят от вида и механизма на травмата, нейната тежест, както и от своевременното провеждане на лечение. Настъпил непосредствено след ЧМТ, световъртежът е много интензивен и често е придружен с гадене и повръщане. След острия период на травмата, вкл. след леката ЧМТ (мозъчно сътресение), болните се оплакват от нестабилно равновесие и лека замаяност, в комбинация с пристъпно главоболие, в някои случаи с когнитивни дисфункции – дефицит на вниманието, намалена концентрация и скорост на обработка на информацията и засягане на паметта.

Нарушенията в равновесието в резултат на мозъчно-стволова дисфункция при лека ЧМТ са по-трудни за диагностициране, необходима е специализирана апаратура и проследяване в динамика от фокусиран специалист.

Аурата при базиларна мигрена може да протича със симптоми от страна на мозъчния ствол: атаксия, вертиго, шум в ушите, нистагъм, дизартрия, двустранни парестезии. Голяма част от пациентите с мигрена се оплакват от замайване както по време на пристъпите от главоболие, така и между тях. Вестибуларната мигрена (или мигренносвързана вестибулопатия) е все по-често поставяна диагноза в специализираните отоневрологични лаборатории.

Парциалните епилептични пристъпи с вестибуларна симптоматика се проявяват с чувство за пропадане, летене, световъртеж или по-сложни вестибуларни халюцинации. Вестибуларната епилепсия е форма на фокална епилепсия с начало на припадъците от темпоралния дял. Вестибулогенната епилепсия се разглежда като форма на рефлексна епилепсия, при която вестибуларни стимули могат да провокират при определени пациенти различни форми на епилептични пристъпи.

Световъртеж или замаяност често се наблюдават при патологични изменения в шийния отдел на гръбначния стълб – дегенеративни промени (спондилартроза, остеохондроза, дискови хернии), травматични увреди на шията (при ПТП, спортни инциденти, битови злополуки, след камшичен удар). Световъртежът в тези случаи е в съчетание с оплаквания от главоболие, стягане и ограничена подвижност в тила, заедно с радикулерни симптоми от цервикалния дял.

Най-честата причина за световъртеж са заболяванията на вътрешното ухо. Купулолитиазата с натрупване на кристалчета от калциев карбонат (т.нар. отолити) в полуокръжните канали води до патологично възбуждане на вестибуларния апарат и поява на пристъпен позиционен световъртеж (BPPV). Пациентът изпитва усещане за потъване при промяна на позицията на главата, при лягане, при обръщане в леглото, при изправяне. В някои от случаите отолитите попадат в полуокръжните канали в резултат на черепно-мозъчна травма или инфекции на средното ухо, останалите случаи са идиопатични.

Друга честа причина за вестибуларен световъртеж е Мениеровата болест. Кризите са с продължителност обикновено за няколко часа, често придружени с гадене и повръщане. Почти във всички случаи световъртежът се придружава от слухови оплаквания – заглъх­ване на едното ухо, шум и чувство за пълнота в засегнатото ухо. Обикновено честотата на пристъпите е 1-3 пъти в месеца, но са възможни и значителни вариации.

При остра едностранна вестибуларна увреда (вестибуларен невронит) световъртежът е с продължителност няколко дни и е придружен с гадене и повръщане. Обикновено пациентите залитат в определена посока към страната на засегнатия лабиринт. Рядко заболяването има рецидивиращ ход с повтаряща се симптоматика – рекурентен вестибуларен неврит.

Двустранната вестибулопатия е относително рядко, но инвалидизиращо полиетиологично заболяване, протичащо с двустранна загуба на периферно-рецепторната вестибуларна функция. Причинява се от прием на ототоксични субстанции – на първо място гентамицин, също тобрамицин, ванкомицин, химиотерапевтици, диуретици. Може да бъде последица от двустранни вестибуларни неврити, болест на Мениер, автоимунни заболявания, при интоксикации с СО, след локални оперативни интервенции, след менингит.

Мултисензорният дисбаланс е нарушение на равновесието в резултат на увреда на две или повече от системите, отговорни за нормалния баланс. Информацията за позицията на главата и тялото в пространството се доставя от зрителната, вестибуларната и проприоцептивната сетивност. Увреждане на всяка една от тези аферентни системи може да доведе до оплакване от замаяност.

При възрастни хора и болни с диабет се среща т.нар. мултисензорна замаяност, с типичната комбинация от полиневропатия с намалена дълбока чувствителност, увредено зрение (катаракта, глаукома) и намален слух (пресбиакузис). Чувството на замаяност е в изправено положение и при ходене, като често възрастният човек се нуждае от придружител, за да се избегне рискът от падания. Тъй като компенсаторните механизми намаляват с процеса на стареене в тялото, мултисензорният дисбаланс е най-чест при по-възрастни пациенти.

Идиопатична вестибулопатия – група заболявания при хора, които имат повишена възбудимост на вестибуларните структури и на които им се завива свят при пътуване с кола, автобус или кораб. Това може да се преодолее със специални упражнения, т.нар. вестибуларна рехабилитация.

Акустикус невриномът причинява 85% от туморите в понто-церебеларния, ъгъл с бавно прогресиращ едностранен слухов спад и високотонален шум в ухото, като световъртежът е незадължителен симптом. Късните симптоми са нестабилност, лицеви сетивни смущения и малкомозъчни прояви. Диагнозата се поставя чрез МРТ с контраст, а преценката за оперативно лечение се допълва с данните от аудиометрично проследяване, МССЕП, ВЕМП, ВНГ.

И от неврохирурзите към психиатрите при оплаквания от световъртеж и нормални находки от образната и функционална диагностика. Важно е да се уточни дали проблемът не е вследствие на тревожност, депресия, панически кризи, фобии, да се търсят психологически фактори за възникването и персистирането на равновесните разстройства – стрес, преумора, без­­съние, напрежение. Подходът при лечението на психогенния световъртеж е съвсем различен от този при другите световъртежи – специфични медикаменти в комбинация с психологична консултация и специализирана рехабилитация.

Световъртеж и нарушения в равновесието се срещат при болестни състояния, като анемиите – желязодефицитна, витамин В12 или фолиеводефицитна анемия. Симптоматични анемии има при хронични инфекции, неоплазми, при резекция на стомаха и след гастректомия, стомашно-чревни анастомози. Симптоматиката се развива бавно, постепенно, с характерните оплаквания от лесна уморяемост, световъртеж, шум в ушите, притъмняване пред очите. Болните имат ортостатични нарушения със склонност към синкоп. Важно е да се уточни причината, довела до анемичния синдром, скоростта на развитие на този синдром, предварителното състояние на сърдечно-съдовата система и възможностите за адаптация на организма.

Ортостатичната хипотония също е честа причина за замаяност. Проявява сe c причерняване пред очите, поблед­няване на кожата, с изпотяване, непосредствено след рязко изправяне от продължително легнало или седнало положение, най-често при пациенти, които са на лечение с антихипертензивни медикаменти, антидепресанти и др.

Този широк спектър заболявания от различни клонове на медицината обяснява защо световъртежът е един от най-честите поводи за посещение при лекаря. При част от пациентите прилагането на няколко клинични теста води до поставяне на диагнозата и не налага провеждането на скъпоструващи инструментални изследвания. Основен момент при клиничния преглед са прецизно снемане на соматичния и неврологичен статус. Важни данни за диференциране на периферен от централен световъртеж дава изследването на нистагъма, провеждането на head impulse test, head shacking теста, изследване на статокинетичните отклонения с тестовете на Ромберг, Фукуда и Унтербергер. При световъртеж от периферен произход нистагъмът е хоризонтален или хоризонтално-ротаторен, потиска се от зрителна фиксация. Наличието на вертикален и чист ротаторен нистагъм насочва за увреда на централни вестибуларни и очедвигателни структури, като уточняването му изисква провеждане на образна диагностика на главен мозък (КТ, МРТ). В клиничното изследване на болни със световъртеж може да се приложат бързи, импулсни ротации на главата, с малка амплитуда при фиксиран поглед (Head impulse test) – наличието на коригираща сакада показва периферен вестибуларен дефицит на страната на въртенето. Полезен за поставянето на точната диагноза е head shacking test – няколко разклащания на главата в хоризонталната равнина. При наличие на хоризонтален или хоризонтално-ротаторен нистагъм проблемът е периферен; при наличие на вертикален нистагъм – централен. Тестовете на Ромберг, Фукуда и Унтербергер също допринасят за отграничаване на периферното от централно вертиго.

Находките от соматичния и неврологичния статус винаги трябва да се интерпретират внимателно, заедно с данните от анамнезата и резултатите от лабораторните и инструментални изследвания.

Оценката на пациентите със световъртеж и нарушено равновесие е по-пълноценна, когато се базира на комплекс от методики – клинични, невроизобразяващи, електрофизиологични.

Съвременната медицина разполага със забележителен арсенал от средства за диагностика на световъртеж и нарушения в равновесието.

Невроизобразяването – от класическия вариант рентгенографии на шиен дял гръбначен стълб, КТ, до магнитно-резонансната томография (МРТ). Развита и въведена в медицината през 80-те години на миналия век МРТ е най-развиващата се и прогресираща част от спектъра на образните технологии. Еволюцията на софтуерните модули и протоколи е непрекъснат процес, който води до постоянната поява на иновации и подобрения. Съвременните ЯМР техники и протоколи, като дифузия тензор изображения (DTI), функционален магнитен резонанс (fMRI), магнитно-резонансна спектроскопия (MRS), имат важна роля при поставяне на първоначална диагноза, мониторинг и проследяване при заболяванията на ЦНС. Като се има обаче предвид тяхната висока цена, дори и в развитите страни не могат да се използват за рутинно приложение.

Неврофизиологичните изследвания са много важен елемент в диагностичния процес. Евокираните потенциали, в случая мозъчно-стволови слухови евокирани потенциали (МССЕП) и вестибуларни евокирани миогенни потенциали (ВЕМП), все повече се утвърждават като рутинни методи за диагностика и оценка на нарушенията на слуха, равновесието и мозъчно-стволовото функциониране. ВЕМП все повече навлизат в клиничната практика като ефективен диагностичен тест за изследване на отолитовата система на вестибуларния апарат. МССЕП могат да бъдат в помощ при експерт­ната оценка на пациенти с нормална находка от КТ/рутинен МРТ, защото са обективен, чувствителен, високоинформативен показател както за периферни слухови нарушения, така и за мозъчно-стволова дисфункция. МССЕП дават възможност за топична диагностика на мозъчно-стволово ниво, тъй като отделните компоненти и техните отклонения дават информация за функционалното състояние на генериращите ги структури. Провеждането на контролни МССЕП има важна роля в проследяване динамиката на патологичния процес. С тях функционалните нарушения в мозъчния ствол могат да се регистрират и оценят, което е важ­но за ранната диагностика, избора и оценката на терапевтичния подход.

Отоневрологичното изследване е важен компонент в диагностичната батерия при световъртеж. Прилагат се специфични компютърни тестове за оценка на вестибуларния апарат, които са част от рутинното оборудване на съвременните отоневрологични лаборатории.

Видеонистагмографията (ВНГ) включва няколко основни теста за регистрация и анализ на нистагъма: окуломоторен, оптокинетичен, позиционни и калоричен. Компютърната динамична постурография се използва за оценка на ортостатичната стабилност. Тя има и терапевтично приложение при програмите за вестибуларна рехабилитация, базирани на профила на дефицит на пациента, в тази си роля тя може да се ползва и за мониториране на възстановителния процес.

Тъй като световъртежът е интердисциплинарен проблем, освен специализираните неврофизиологични и отоневрологични изследвания често ползваме и клиничната лаборатория. С рутинните хематологични, биохимични и хемореологични показатели тя също допринася за изясняване на рис­ковите фактори – повишен вискозитет, анемия, хипо- или хипергликемия, дислипидемия, възпаление, метаболитни и хормонални отклонения.

Като най-често срещан симптом при всички възрасти, световъртежът е наистина предизвикателство за лекаря. Детайлно снетата анамнеза и дан­ните от клиничния преглед ни дават възможност за подбор на подходящи допълнителни методи за диагностика и консултации.

Съвременната медицина разполага с огромен арсенал от образни и функционални изследвания. Въпросът е кога и доколко да се прилагат често пъти натоварващи болния диагностични методики.

В комплексния подход от клинични, невроизобразяващи и електрофизиологични методи клиниката в качеството си на първа инстанция има предимство, както и познанието на лекаря, способностите за умело преценяване на находките и болестните симптоми, което е същността на медицината като изкуство.
  
 
   
   
   
книгопис:
1.    Ив. Миланов, Ст. Янчева: Неврология, 2007, Медицина и физкултура, 297-300, 546-547; 645-646.
2.    Г. Ангов: Световъртежът в клиничната практика, МЕДИНФО, бр. 7/2014, 26-28.
3.    Р. Георгиев: Съвременни невроизобразителни магнитно-резонансни техники. Клинично приложение. МУ-Варна, 2016.
4.    Г. Савов: Световъртеж и нарушения в равновесието при заболявания на вестибуларния апарат, МЕДИНФО, бр. 7/2012.
5.    Claus-Frenz Claussen, Milind V. Kirtane: Vertigo, Nausea, Tinnitus and Hypoacusia Due to Head and Neck Trauma, Elsevier Science Publishers, 1991, 89-95, 255-258.
6.    D. Tsakova, K. Genov, A. Shmarov, L. Traykov: Brainstem Auditory Evoked Potentials (BAEP) as Diagnostic and Prognostic Neurophysiological Markers in Patients with Brain Concussion, Accepted Abstracts from the International Brain Injury Association’s 12th World Congress on Brain Injury, March 29-April 1, 2017, New Orleans, Louisiana, J Brain Injury, 2017, vol.31:6-7, 719-1017;
7.    Michael Gaetz, Hal Weinberg : Electrophysiological indices of persistent post-concussion symptoms, J Brain Injury, vol.14, 2000-Issue 9, p.815-832.