Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Травматични стриктури на мъжката уретра

виж като PDF
Текст A
д-р Дмитрий Дмитренко, чл. кор. проф. Чавдар Славов
Клиника по урология и андрология,  УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“, Медицински факултет, МУ-София


Стриктурата на мъжката уретра е едно от най-старите и най-тежки заболявания, известни в урологията. Уретрата е сложен орган, характеризиращ се с различни области, всяка от които е склонна към различни видове увреждания. Според терминологията на SUI/ICUD: уретрална стриктура е абнормно стесняване на всеки сегмент от уретрата, заобиколен от спонгиозното тяло и предполага различна степен на спонгиофиброзни промени[1].

Разбирането на основната причина на стриктурата е от значителна полза за определяне на начина на лечението. В основата на патогенезата на стриктурите на уретрата лежи увреждане на епитела на уретрата или подлежащата част на спонгиозното тяло, с последваща плоскоклетъчна метаплазия, промяна на извънклетъчния матрикс на спонгиозната тъкан и развитие на спонгио­фиброза. Нормалната съединителна тъкан от стената на уретрата се замества с плътна, с намалено съотношение на колаген от I и III тип. Тези промени водят до намаляване дела на гладкомускулната тъкан в спонгиозното тяло и прогресии на заболяването[2].

Анатомично мъжката уретра може да бъде разделена на предна (пенилна и булбарна) и задна (мембранозна и простатна) уретра.

Травма на предната уретра води до образуване на цикатрикс на спонгиозното тяло или спонгиофиброза. Този процес се развива след тъпа или проникваща травма на уретрата, или е резултат от увреждане на уретрален епител инструментално или чрез възпалителна генеза. Частична загуба на епителиалната покривка е водещ фактор в развитието на стриктурна болест на предната уретра. Уврежданията на задната уретра трябва да се разглеждат като стеноза и/или облитерация на съответната част на уретрата, като резултат от травма или предшестваща хирургична интервенция.

Стриктурите са най-чести при мъже на възраст 20-70 години и редки – извън този диапазон, за разлика от убеждението, че честотата на стриктурите нараства пропорционално с възрастта, особено при пациенти над 55 години. По този начин стриктурата на уретрата не е типична болест на възрастните, а включва всички възрасти, с потенциално въздействие върху сексуалното състояние на пациента. Когато се класифицират по етиология и възраст, етиологията на стриктурите е предимно ятрогенна (по-специално постхипоспадийни) при тези под 20 години; неизвестна – при тези на възраст 21-50 години; и отново ятрогенна (главно катетеризация и трансуретрална хирургия) – при тези над 51 години[3].

В икономически развитите страни най-често срещаните стриктури са с ятрогенна етиология. Вероятната причина за ръста на това заболяване се явява широкото навлизане на минимално-инвазивната трансуретрална хирургия. Катетеризации, цистоскопии, основно при несъответствие на диаметъра на инструмента към лумена на уретрата, освен увреждане на лигавичния слой води до образуване на компресия и исхемия на уретралния епител. Наличие на идиопатичните стриктури (по мнението на D.E. Andrich и A.R. Mundy) в редица от случаите се дължи на безсимптомно протичащи микротравми и уретрити в по-ранна възраст. В развиващите се страни основните причини са травматични и възпалителни.

Стриктурата на мъжката уретра се явява разпространена и сложна урологична патология. В последните десетилетия заболяемостта се покачва, варира от 0.6% до 0.9% в популациите. При това продължителни и субтотални поражения се диагностицират в 15-18% от случаите на стриктурната болест на уретрата[2,3]. Етиологията е значително по-различна при по-младите и по-възрастните пациенти и сред местата за стриктури[4].

Стриктурите на предната уретра могат да бъдат класифицирани като:

  • Ятрогенни.
  • Идиопатични.
  • Lichen sclerous.
  • Травматични.

Уврежданията на задната уретра могат да бъдат класифицирани като:

  • Травматични: пенетриращи.
  • Дистракционен дефект – Pelvic fracture urethral distraction defects.
  • Ятрогенни.

Причини за наранявания на предната уретра:

  1. Тъпата травма е с най-честа локализация в областта на булбарната урет­ра. Перинеалната травма води до компресивно нараняване на урет­рата между симфизата и нараняващия агент, което води до нараняване на уретрата на това място.
  2. Пенетриращите травми са относително редки и обикновено са причинени от огнестрелни рани. В зависимост от засегнатия сегмент проникващите наранявания се свързват с наранявания на пениса, скротума/тестисите и/или таза.
  3. Чуждо тяло, като резултат на еротични стимулации или при психични разстройства.
  4. Фрактурите на пениса представляват около 10-20% от нараняванията на предната уретра. Близо 1/3 от случаите засягат спонгиозното тяло и уретрата.
  5. Ятрогенни наранявания – представляват неблагоприятен ефект или медицинско усложнение, причинени или произтичащи от проведено лечение. Към тази група се отнасят усложнения след трансуретрална хирургия; посткатетърни стриктури: исхемични и поствъзпалителни; пострадиационни; след апликация на агресивни химични вещества; постхипоспадийни стриктури; посткалибрационни, простатна хирургия.

Уврежданията на задната уретра често са свързани с фрактури на таза, като най-често са причинени от произшествия с МПС.

  • Увреждането на задната уретра при мъже обикновено е резултат от травма на таза и се наблюдава в 3.5% до 19% от случаите с фрактури на таза.
  • Основни механизми, нарушаващи целостта на тазовия пръстен:

- Предно-задна компресия (удар отпред-назад).

- Латерална компресия.

- Вертикален стрес (вертикална дислокация).

  • Поради анатомичната особеност на задната уретра (ригидна и плътна връзка с os pubis и os ischii) разместването на тазовите кости води към разтягане и откъсване на простатния апекс от тазовата диафрагма – дистракционен дефект или разкъсване на уретрата от костни фрагменти (лацерации).

Хирургически тези наранявания трябва да бъдат разделени на частични и пълни руптури. При пълните руптури краищата на уретрата се раздалечават и се ретрахират. Получилият се дефект се запълва от фиброзна тъкан. Травматичната увреда на мехурната шийка и простатната уретра са изключително редки. Често са в резултат на огнестрелни наранявания и/или съчетани травми (80-90%).

Ятрогенните наранявания на задната уретра са резултат на трансуретрална хирургия, простатна хирургия и пост­радиационни причини (3-25%).

Травмите на уретрата не се явяват пряко животозастрашаващи. Но тъй като са тясно свързани с тазови фрактури и/или други съчетани травми (гръден кош, коремна кухина), тези пациенти имат значителна ранна заболеваемост и смъртност (13.99%).


Клинични признаци и симптоми

  • Уретрорагията се явява основен признак за уретрално увреждане. Но липсата му не изключва травмата. Кървене от меатуса е налице при 98% от травми на задната уретра и 75% на предната уретра.
  • Невъзможността за микция при палпаторно разгънат пикочен мехур е класически признак и се асоциира с комплетна руптура на уретрата. Въпреки че запазената възможност за уриниране не изключва инкомплетна руптура.
  • Възможно е наличие на хематурия и болка при микция, уринна екстравазация и кървене към скротума, пениса и/или перинеума.
  • Важно е да се проведе ректално изследване, за да се изключи съчетано ректално увреждане (до 5% от случаите).
  • Затруднена или невъзможна фиксация на уретрален катетър.


Допълнителни диагностични техники

1. Ретроградната уретрография е стандартно диагностично изследване на острата оценка на уретрално увреждане. При нестабилно състояние на пациента изследването трябва да бъде отложено, докато пациентът бъде стабилизиран. Нивото и степента на екстравазация на контрастната материя показва мястото и типа на травмата.

Класификация на травми на уретрата според мястото на въздействие (According to the 2004 consensus panel on urethral trauma[4])

Предна уретра:

  • Частично прекъсване.
  • Пълно прекъсване.

Задна уретра:

  • Разтегната, но интактна.
  • Частично прекъсване.
  • Пълно прекъсване.
  • Комплексно (включва мехурната шийка/ректум).

2. В острата фаза УЗД, КТ и ЯМР са полезни за оценяване на съпътстващите наранявания.

3. Флексибилната уретроцистоскопия е опция за диагностициране на остра уретрална травма. В допълнение може да позволи ранна катетеризация чрез фиксация на водач.

Всички тези диагностични мероприятия подпомагат определянето на най-подходящо клинично поведение.


Лечение

1. Увреждането на предната уретра не е свързано с животозастрашаващи наранявания. Терапевтичният подход се основава на вида на нараняването (тъпа травма, пенилна фрактура, пенетрация).

  • При тъпа травма на предната урет­ра ранната уретропластика не е показана. В острата фаза е необходимо осигуряване на супрапубичен дренаж на урината или ранна катетеризация чрез ендоскопски подход.
  • При фрактури на пениса е необходимо ранно възстановяване на дефекта на tunica albuginea и осигурен дренаж на урината.
  • При пенетриращи наранявания на предната уретра е необходимо щателна преценка на състоянието на тъканите и премахване на девитализираните тъкани, възстановяване целостта на уретрата и осигурен дренаж на урината. При наличие на голям дефект се прибягва към поетапно възстановяване и супрапубичен дренаж на урината. Противовъзпалителна терапия.

2. Увреждане на задната уретра.

  • При тъпа травма е необходимо определяне на степента на увредата: пълно или частично прекъсване.
  • Времето на интервенцията се класифицира като:

- Незабавно: до 48 часа след нараняването.

- Първично забавено: от 2 дни до 2 седмици след нараняването.

- Отложено: над 3 месеца след нараняването.

3. Важно е осигуряване на дренаж на урината:

  • Проследяване на диуреза – оценка на хемодинамиката и бъбречната функция.
  • Лечение на симптоматична ретенция, ако пациентът е в съзнание.
  • Минимизиране на уринна екстравазация и нейните вторични ефекти, като инфекции и фибрози.

При наличие на усложнения (изместване на пикочния мехур от хематома в таза, незадоволително изпълнен пикочен мехур при хемодинамичен шок или съпътстващи наранявания на пикочния мехур) супрапубичният дренаж трябва да се фиксира под ехографски контрол или директно при лапаротомия.

Частичните руптури се третират чрез поставяне на супрапубичен или уретрален катетър. Последващото лечение включва оптична уретротомия или различни варианти на уретропластики.

При пълно прекъсване при възможност се препоръчва:

  • Ранна реконструкция – адаптация на уретралните краища върху катетъра.
  • Ранна уретропластика – първична анастомоза на уретралните краища.
  • Ендоскопски процедури.
  • Първично забавена реконструкция или пластика до 14 дни след нараняването.
  • Отложено лечение – в случай на пълното разкъсване, наличие на супрапубичен дренаж за период от 3 месеца, облитерация на задната уретра е почти неизбежна. Възможностите за лечение са:

- Отложена уретропластика.

- Ендоскопска инцизия.

Отложената уретропластика е процедура на избор за лечението на дистракционни дефекти на задната уретра. Основната цел е постигане на свободна от напрежение анастомоза между два здрави уретрални края. Постигане на такава анастомоза е възможна чрез прилагане на последователни маньоври, описани от Webster и Ramon.

Нов подход на реконструкции при липсваща част от мъжката уретра беше предложен и описан от проф. Ч. Славов. Беше използван двуетапен подход на уретропластика за оптимално компенсиране на увредите.

  • 1-вият етап е поставяне в перинеалната област на широк графт от букална лигавица, който се оставя да се васкуларизира за период от 3 месеца. Основна цел – възможност за мобилизиране на васкуларизирана тъкан (букален графт) за възстановяване на голям дефект.
  • 2-рият етап е свързан с използването на този графт за формирането на ламбо на краче, което се използва за изграждане на тубуларизиран сегмент, заместващ липсващата част на уретрата.

Съпътстващите наранявания на пикочния мехур и ректума трябва да бъдат навреме диагностицирани и незабавно възстановени. Уретралният катетър се задържа за 4-8 седмици.

Застрашаващите живота наранявания често изключват първично възстановяване на уретрата.

Въпреки тежката патология на травматичните стриктури съвременната реконструктивна хирургия на мъжката уретра дава възможност за почти напълно възстановяване на проходимостта на урината и семенната течност и за съхраняване в голяма степен на еректилната способност.

 

 
  
книгопис:
1.    Latini JM, McAninch JW, Brandes SB, Chung JY, Rosenstein D. SIU/ICUD Consultation On Urethral Strictures: Epidemiology, etiology, anatomy, and nomenclature of urethral stenoses, strictures, and pelvic fracture urethral disruption injuries.
2.    Baskin LS, Constantinescu SC, Howard PS, et al. Biochemical characterization and quantitation of the collagenous components of urethral stricture tissue.
3.    Palminteri et al. Contemporary Urethral Stricture Characteristics in the Developed World.
4.    Chapple C, Barbagli G, Jordan G, Mundy AR, Rodrigues-Netto N, Pansadoro V and McAninch JW. Consensus statement on urethral trauma.