Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Уринна инконтиненция на пациенти в зряла възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Николай Милушев
Аджибадем Сити Клиник, гр. София


Уринната инконтиненция представлява неволното изпускане на урина.

Задържането на урината и уринирането са възможни в резултат на балансираното действие на сфинктерите на пикочния канал (уретра) и мускулатурата на пикочния мехур (детрузор). Тъй като последният, заедно с вътрешната част на уретрата, поддържана от компоненти на тазовото дъно, се намират в коремната кухина, то вътрекоремното налягане оказва еднакво въздействие върху тях.

Състояния, които нарушават разположението на горния участък от пикочния канал, както и такива, които разстройват тонуса на посочените мускули, водят до проблем със задържането на урината.

Кои хора са по-застрашени от проблема?

Въпреки че и двата пола могат да страдат от този проблем, по-често той засяга жените. Инконтиненцията не е нормална за остаряването, нито е неизбежна след раждане или като част от промените в организма през менопаузата. Тя е симптом, зад който се крие патологично състояние или сериозно в една или друга степен заболяване.


Най-чести видове инконтиненция

Различаваме няколко типа инконтиненция, свързани с различна етиология:

Стрес инконтиненция

Стрес инконтиненцията представлява изпускане на малки количества урина при кихане, кашляне, смях или вдигане на тежести. Тя се наблюдава при състояния, които водят до отслабване на мускулатурата и фасциите на тазовото дъно – най-често при бременност, раждане, менопауза (поради понижаване нивото на естрогените), хистеректомия. В тези случаи е нарушено поддържането на уретрата, а повишеното абдоминално налягане, действащо само върху пикочния мехур, не може да бъде компенсирано от сфинктера на пикочния канал. У мъжете стрес инконтиненцията възниква често след отстраняване на простатата.

Свръхактивен пикочен мехур

При свръхактивен пикочен мехур възниква внезапен и силен позив за уриниране, който в рамките на секунди води до изпускане преди стигането до тоалетната.

Синдромът на свръхактивен пикочен мехур е сбор от симптоми, които най-често включват неотложни позиви за уриниране и много често уриниране. Усещането за неотложност е основният симптом, който отключва всички други симптоми: никтурия, повишена честота и намален интервал между отделните уринирания, инконтиненция, намалено количество урина за микция.

Проучване сред 16 776 души от различни страни показва, че синдромът на свръхактивен пикочен мехур се среща сред 16.6% от жените и 16% от мъжете – следователно средно засяга около 22 млн. души от европейските страни.

Синдромът е малко по-често срещан сред жените, а и при двата пола се увеличава с възрастта и достига 31.3% сред жените и 41.9% сред мъжете на и над 75-годишна възраст.

Наличието на този синдром най-често се подценява от страдащите, защото става дума за неприятно състояние, за което трудно се признава публично. Пък и повечето от хората смятат, че инконтиненцията е неизбежно последствие от остаряването. Почти 40% от пациентите със свръхактивен пикочен мехур остават недиагностицирани – някои, защото не знаят, че съществува лечение. А други, защото проблемът е подценен от общопрактикуващия им лекар, който пръв среща болния с подобни симптоми.

Важно е да се знае, че за нормално състояние се приемат 8 уринирания на 24 часа – повече означава наличие на патологичен процес. ОПЛ трябва да насочи мъжете към уролог, жените към гинеколог, за да се определят причините за това състояние и да се оптимизира терапевтичният план.

Често уриниране

Друг тип нервно-мускулна дисфункция на пикочния мехур е честото уриниране, включително нощем, както и възникването на позиви при приема на малко течност, контакт с вода или чуването на течаща вода. Причината за подобни симптоми обикновено се свързва с разстройство на инервацията на детрузора, например при множествена склероза, болест на Паркинсон или Алцхаймер, инсулт, травми или засягането на нервите и самия мускул при операция, заболявания на сърдечно-съдовата система.

Преливна инконтиненция

За преливна инконтиненция (ишурия парадокса) говорим тогава, когато има непрекъснато капене на урина вследствие на препълнен пикочен мехур. Възниква при слабост на детрузора или блокирана уретра, поради което изпразването на мехура е затруднено. Подобна картина настъпва при диабетна невропатия, травми на гръбначния стълб и други, когато е отслабена нервната стимулация към детрузора, включително и терапия с антихолинергици. Камъни в пикочния мехур, у мъже простатна хипертрофия, у жени миомни възли или тумори от друг произход в малкия таз, както и генитален пролапс, могат да индуцират ishuria paradoxa или незадържане на урина при препълнен пикочен мехур.

Функционална инконтиненция

При функционалната инконтиненция отсъства патология на отделителната система. В този случай състояния, като деменция (старческо оглупяване), трудна подвижност, нарушено зрение или тежки форми на депресия, не позволяват на пациента да осъзнае позива или да стигне до тоалетната.

Смесена инконтиненция

Смесена инконтиненция настъпва тогава, когато е налице клиничната картина на няколко от споменатите типа. Най-често се комбинират първите два. Някои напитки, медикаменти или инфекция на уринарните пътища могат да предизвикат временни проблеми със задръжката на урина. Такива са например алкохолът, кофеин-съдържащите и газираните напитки, приемът на голямо количество вода. Дехидратацията също може да предизвика такива симптоми, понеже тя води до отделянето на концентрирана урина – дразнител за пикочния мехур. Седативи, антидепресанти, диуретици, миорелаксанти и други могат да бъдат причина за неволно изпускане. Циститът също дразни лигавицата и освен до често уриниране и парене, може да се стигне и до незадържане.


Какви допълнителни усложнения могат да се появят?

Много жени използват превръзки или други способи за поддържане бельото сухо. За възрастни пациенти съществуват специални пелени.

Усложненията от инконтиненцията на урината се свеждат до възпаление на кожата в слабинната област, с повишаване риска от инфекции, включително и на уринарния тракт. Оплакванията могат да доведат до промяна в начина на живот, ограничаване на социалните контакти, избягване на сексуални отношения, смущаване на работния процес.


Диагностични методи, чрез които се установява, типа на инконтиненцията

Диагнозата „инконтиненция урината” се базира на обстойно събраната анамнеза, данни за някои придружаващи заболявания, за терапия с някои медикаменти и други, както и обстоен преглед на абдоминалните и урогениталните органи, при необходимост и неврологичен статус.

Допълнителна информация дава още лабораторният анализ на кръвта и урината. Специални изследвания са стрес-тест – пациентът кашля по време на преглед за оценка изтичането на урина, измерването на остатъчна урина чрез ултразвук, уродинамични изследвания (урофлоуметрия и цистотонометрия) – оценяват промяната в налягането в пикочния мехур. Цистография – оценяване на състоянието на уринарния тракт чрез изпълването му с рентген-контрастна материя. Уретроцистоскопия – ендоскопски оглед на пикочния канал и пикочния мехур.

  
Методи на лечение на уринната инконтиненция?

Лечението на уринната инконтиненция зависи от типа , от сериозност­та на проблема и причината за възникването му. Основните типове на лечение са: физикални, медикаментозни и хирургични.

Някои физикални методи са:

  • Метод за преодоляване на симптоматиката са упражненията за мускулите на тазовото дъно, т.нар. Кегелови упражнения – комплекс от волево съкращаване на мускулите, което води до укрепване на тазовото дъно. Контрахиране на тазовите диафрагми се прилага и при позив за уриниране или при кашляне, кихане и др. След няколко месеца оплакванията намаляват.
  • Друг метод е тренирането на мехура чрез отлагане уринирането при възникнал позив. На пациентите се обяснява да се опитват да отлагат микция с 10-15 и така постепенно до 20 минути. Целта е удължаване времето между отделните микции. Препоръчва се също така няколко минути след такава, отново да се направи опит за уриниране, което помага за изпразването на мехура при затруднено оттичане.

В зависимост от типа на инконтиненцията лекарят може да предпише различни медикаменти. Така естрогеновите препарати стимулират алфа-рецепторите в детрузора и сфинктера на уретрата, подобряват кръвонапълването в подлигавичното венозно сплетение, както и поддържат тонуса на мускулите на тазовото дъно, което е от помощ при стрес-инконтиненцията.

При преливната инконтиненция – обратно, необходимо е стимулиране на детрузора и разхлабване на сфинктера на уретрата чрез алфа блокери и холиномиметици.

Друг метод на избор е електричната стимулация чрез въвеждането на електроди в ректума или вагината с цел повишаване тонуса на мускулите на тазовото дъно. Ако причината за незадържането на урина е вагинален пролапс, може да се мисли и за поставянето на песар във влагалището, който да го поддържа.

Като последен метод на избор идва оперативната намеса. Такава е поставянето на изкуствен уринарен сфинктер около уретрата – пръстеновидно устройство, изпълнено с течност, което притиска пикочния канал. При нужда от уриниране се натиска имплантирана подкожно клапа, водеща до изпразването на течността. Друг метод е инжектирането на „възглавнички” от синтетични материали около уретрата. Ефектът намалява след няколко месеца. Друг вид намеси са т.нар. уретровезикопексии – фик­сиране на пикочния мехур в случай на пролабирането му.

През разрез на коремната стена мехурът се фиксира с няколко шева за лигамента на лонната кост или за хрущял. Това повдига както него, така и уретрата.

Уринната инконтиненция е симптом, на който трябва да се обърне внимание, като симптом на основното заболяване. Освен нея трябва на първо място да лекуваме основното заболяване. Самата тя обуславя спазването на строга хигиена, а в някои случаи промяна на хранителните навици и двигателната дейност.