Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2018

Скрининг за депресия при възрастни

виж като PDF
Текст A




Личните лекари са първото звено, което може да установи депресията рано сред пациенти си

Въпреки че скринингът за депресията е известен на много лични лекари, през януари Американската група за профилактични услуги (USPSTF) препоръча да се разшири използването му за повечето възрастни пациенти, като се обърне особено внимание на жените в началния постпартален период. Предишните препоръки предполагат само прилагане на скрининг, когато лекарят има възможност за продължително осигуряване на подкрепа и лечение. Въпреки това USPSTF заключава, че подкрепата за психичното здраве е по-широко достъпна, отколкото през 2009 г.

USPSTF е независим, доброволен панел от национални експерти, който прави основани на доказателства препоръки за клинични превантивни програми, като скрининги, консултантски услуги и превантивни медикаменти. След преглед на наличните доказателства USPSTF дава един от петте класа (A, B, C, D или I) като препоръка. Препоръките от степен A и B са с високи или умерени доказателства, които подкрепят използването им. Скринингът за депресия при възрастни и юноши е с препоръка от степен B, което означава, че има голяма увереност, че ползата от този скрининг има умерена сигурност.

В САЩ скринингите, на основание на медицината на доказателствата, от класове USPSTF A или B, са обхванати от услугите по Закона за защита и достъпна грижа за пациентите. Това включване допълнително заплащане за тази медицинска грижа.

Какви са причините да се пропагандира употребата на тази скрининг програма?

Депресията е състояние, което се среща често в САЩ. Между 2009 г. и 2012 г. 8% от хората на 12 и повече години съобщават за депресивен епизод за период от две седмици. Тежко депресивно разстройство е посочено като основна диагноза от 8 милиона амбулаторни посещения при лични лекари, амбулаторни клиники и спешни отделения. А също и от 395 000 посещения в болнични заведения. И въпреки това знаем, че ефектът на депресията върху успешната терапия на хронични заболявания е силно подценен. Сред пациентите с депресия има по-висока честота на преждевременна смърт, свързана със сърдечно-съдови заболявания. Те са 4.5 пъти по-склонни да получат миокарден инфаркт, отколкото тези без депресия.

През 2000 г. разходите за лечение на депресията са били оценени на 83 млрд. долара в САЩ. По-голямата част от тази стойност е свързана с временна нетрудоспособност. Освен разходите, които работодателите имат за превеждане на болнични обезщетения, загубите от отсъствието на техните служители са много по-големи от тези в случаите на сърдечни заболявания, диабет или болки в кръста.

Диагностицирането на депресията може да бъде трудно, тъй като неспецифичните симптоми на полиморбидни пациенти могат да се припокриват с широк спектър от други психиатрични и медицински заболявания. Правилното диагностициране на тежката депресия е особено важно, тъй като терапиите за по-леките форми на заболяването са неефективни. Въпреки всичко казано дотук има други проучвания, които са показали, че депресията може да бъде всъщност свръхдиагностицирана. Не е времево ефективно обаче да се снема обширна анамнеза при всеки пациент с цел скрининг, изхождайки от това, са били създадени помощни материали, които да спестят време и същевременно да бъдат ефективни.

Насоките USPSTF не посочват предпочитан метод за скрининг в препоръката си, но отбелязват, че Въпросникът за здравето на пациентите (PHQ) е най-често използваният за скрининг на депресията в САЩ.

Много практики избират да направят двуетапен процес на скрининг, използвайки PHQ-2 и PHQ-9 въпросниците. Както PHQ-2, така и PHQ-9 са подгрупи на по-обхватния метод за скрининг на PHQ. Той комбинира критерии за депресия в кратък инструмент за самостоятелно отчитане, който може да се използва за скрининг, диагноза и лечение. Резултат на PHQ-9 от 10 точки или повече имат чувствителност от 88% и специфичност от 88% за диагностициране на тежко депресивно разстройство. PHQ-2 са първите два въпроса на PHQ-9:

  • През изминалия месец чувствали ли сте се депресиран или обезнадежден?
  • През изминалия месец чувствате ли се по-малко заинтересован или удовлетворен да вършите ежедневните си дейности?

Ако пациентът има положителен резултат след провеждане на PHQ-2 теста, това е сигнал за изследващия да продължи пълното попълване на PHQ-9. В кабинетите за първична медицинска помощ PHQ-2 има чувствителност от 97% и специфичност от 67%.

Важно е да се отбележи, че въпросниците на PHQ са разработени, за да бъдат попълвани самостоятелно от пациентите. Тестът никога не е бил валидиран, за да могат медицински лица или други членове на екипа да задават въпросите.


Откриване и диагностициране на пациентите

Много по-лесно е да се определи кой трябва да бъде подложен на скрининг, когато има възрастови препоръки, за които не се налага да се търсят други рискови фактори. Има няколко метода, които могат да се използват от персонала на кабинетите за първична медицинска помощ.


Използване на информационните технологии

Съществуват многобройни начини да се използват информационни технологии, за да се провежда скрининг на депресията. След като вашата практика идентифицира предпочитания метод за скрининг може да ги интегрирате в работния си процес. Някои практики печатат въпросниците и ги раздават на пациентите в приемната. Отговорите и точкуването могат да бъдат въведени в секцията за витални показатели на пациентите.

Възможно е и да се създадат автоматични напомняния, които да уведомяват персонала, ако пациентът е просрочил датата си за скрининг.

Практиките могат дори да помолят пациентите да отговорят на въпросите през електронен портал преди посещението. Прилагането на този вид скрининг е пример за индивидуализиран подход към пациента. Това е много полезно и за успешното лечение и на придружаващите заболявания на тези хора, особено когато екипът на практиката има времеви и финансов ресурс.

Упълномощавайте служителите си

В някои практики за първична амбулаторна помощ в САЩ са въвели длъжността поведенчески здравни консултанти. Те могат да окажат медицинска помощ и да отделят допълнително време на поверените им пациенти. В случай че на скрининга има положителен резултат, осигуреното лице се насочва от доктора към тези консултанти. За улесняване на комуникацията се дава достъп и до медицинската документация на пациента. Участието на такъв служител в екипа увеличава комплайънса и също така хората са по-склонни да се връщат редовно в кабинета за контрол на състоянието. С времето се изработва вътрешен ред, по който се преценява кога да се препрати пациентът към психиатър.

Преглед при планирано посещение

Някои практики може да улеснят провеждането на скрининга с работните потоци от стандартните посещения. Този метод гарантира, че лекарите повдигат темата с пациентите си най-малко веднъж годишно. Например подходящо би било комбинирането на посещенията във връзка с годишните здравно-профилактични прегледи и провеждането на срининг за депресия.