Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2018

Чужди тела в респираторния тракт в детската възраст

виж като PDF
Текст A
проф. д-р П. Переновска
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска”, гр. София


Под чужди тела трябва да се разбират всички тела с екзогенен или ендогенен произход, способни да обтурират частично или напълно просвета на някои от елементите на дихателната система. Аспирацията на чужди тела е една от най-честите причини за персистираща или рецидивираща респираторна симптоматика в детската възраст.

Внезапното дълбоко вдишване, вследствие на уплаха, почуда или друга емоционална реакция, загубата на равновесие и др., способстват за проникването на чуждото тяло в дихателните пътища. Чуждите тела в бронхите се срещат най-често при децата от второто полугодие до 4-5 години. През тази възраст:

  • Хващането с ръка става ефективно.
  • Незрял механизъм на преглъщане.
  • Наличие на малки обекти в обхвата на детето.
  • Неподходящо приготвена храна.
  • Бързо приемане на храна или течнос­ти.
  • Игра по време на хранене.
  • Говорене с храна в устната кухина.
  • Неподходящ надзор на малките деца покрай кърмачетата.

Най-често аспирираните чужди тела са растителните. Фъстъците са приблизително 50% от всички чужди тела. Чуждите тела са четвъртата водеща причина за смърт в дома.

Клиничната картина често наподобява инфекциите на дихателната система или проявите на бронхиална астма. В някои случаи това е причина за грешна или закъсняла диагноза. Основната причина за възпалителния процес е заложена в характера на чуждото тяло. Органичните чужди тела предизвикват по-изразен възпалителен процес. Понякога растителните чужди тела могат да се раздробят при опит за отстраняване и част от тях остават в респираторния тракт.

В дихателните пътища на децата остават главно три вида чужди тела. Масивните предмети с гладка повърхност (метални, пластмасови детайли от играчки, костилки, ядки и др.) по-трудно се „изхвърлят”от въздушната струя при кашлица. Черупките от орехи, лешници, бадеми, стръкчетата трева, малки пружинки се задържат в бронхите, като се „захващат” за бронхиалната лигавица. Лесно набъбващите, относително плътни растителни парчета (кори от цитрусови плодове, парчета зеленчуци и др.) сякаш се „вклиняват” в просвета на бронха.

В бронха чуждото тяло може да заеме три позиции. Компактното тяло обикновено напълно обтурира бронх от съответстващ калибър, което води до ателектаза. Макар и рядко, могат да се наблюдават балотиращи чужди тела, които се предвижват свободно по бронха, без да предизвикват клапанен ефект. При частично запушване на бронха, с развитие на вентилен механизъм, при вдишване въздухът прониква в нисколежащите отдели. При издишване отделянето му се затруднява, което води до раздуване на съответния белодробен лоб или на целия бял дроб.


Клинична картина

Попадането на чуждото тяло в дихателните пътища се съпровожда често от „респираторна драма” – МЪЧИТЕЛЕН КАШЛИЧЕН ПРИСТЪП С ДИСПНЕЯ, който продължава няколко минути. Проникването на чуждото тяло в бронх с по-малък калибър и ограничаването на подвижността му води до прекратяване на кашлицата. През нощта и в следващите дни, след светъл период, който може да заблуди лекаря, се наблюдават епизоди на пристъпна кашлица. При малките деца може да се наблюдават симптоми на генерализирана бронхиална обструкция. След откашляне или отстраняване на чуждото тяло обструктивните явления изчезват напълно в течение на минути.

В зависимост от локализацията на чуждото тяло са:

  • в ларинкса;
  • в трахеята;
  • в бронх;
  • в паренхима на белите дробове.

Чуждо тяло в ларинкса се характеризира със затруднен инспириум, дрезгав глас, ларингеална кашлица, в тежките случаи – афония, кръвохрак, задух и цианоза. Обструкцията на горните дихателни пътища и възпалителната реакция могат да станат причина за фатален изход. При локализация на големи чужди тела в трахеята е възможна смесена диспнея (Фиг. 1).

Фигура 1:


  

Повишена температура се отбелязва най-често при аспирация на тела от растителен произход, предизвикващи възпаление на бронхиалната лигавица.

Клиничните прояви могат най-общо да се разделят на три групи в зависимост от степента на запушване на бронха.

При пълно запушване на бронха се развива ателектаза (Фиг. 2) със скъсен перкуторен тон и отслабено везикуларно дишане, изместване на медиастинума към засегнатата страна. Възпалителните промени (пневмония, гранулации) могат да се развият бързо, за няколко дни.

Фигура 2:

Локализацията на тези изменения е най-често в 8-10-ти сегмент, в долния лоб или едновременно в средния и долния лоб вдясно. Персистиране на ателектазата повече от 2-3 седмици може да доведе до развитие на необратими промени с ограничена пневмосклероза и деформация на бронхите.

Значително по-често се наблюдава непълната обтурация на бронх от чуждо тяло с развитие на клапен механизъм (Фиг. 3). Чуждите тела могат да се локализират в интермедиерен или долнодялов бронх. Развитието на вентилен механизъм се съпровожда от раздуване на съответния бял дроб, което обуславя увеличение на обема му, и изместване на медиастинума към противоположната страна, с хиперсонарен перкуторен тон и отслабено везикуларно дишане, понякога със сухи свиркащи хрипове. Подобна клинична картина, дори без анамнестични данни за аспирация на чуждо тяло, е достатъчно указание детето да бъде насочено за бронхоскопия. След отстраняване на чуждото тяло вентилният емфизем преминава бързо, доказателство за което е обратимостта на рентгеновите промени. Персистирането на вентилния емфизем в продължение на няколко седмици в повечето случаи не води до хронифициране на процеса.

Фигура 3:

При персистиране на чуждото тяло в бронха, вентилният механизъм може да бъде сменен от ателектаза и развитие на усложнения. За различен период от време, неотстраненото чуждо тяло може да се премести в белодробната тъкан вследствие пробив на бронх или разпад в резултат на гноен възпалителен процес.

Незначителната обтурация най-често на интермедиерен или долнодялов бронх с предмет от инертен материал (метални или пластмасови тънки предмети, таплийки, парченца тел и т.н.) обикновено не може да предизвика значителни нарушения на вентилацията или възпалителни промени на бронхиалната лигавица. Единствена клинична проява в тези случаи може да бъде „едностранен бронхит” с обструктивен синдром – удължен експириум и сухи свиркащи хрипове, увеличаващи се при остри инфекции на горните дихателни пътища. При увеличаване на интервала от аспирацията типичните клинични симптоми са все по-слабо изразени – те са „маскирани” от допълнителните възпалителни промени. Колкото по-навременна е екстракцията, толкова по-малък е рискът от развитие на необратими морфологични изменения в бронхите.

При балотиращи чужди тела са описани мигриращи нарушения на вентилацията.

Рискови ситуации с възможен летален изход са:

  • Множествени чужди тела.
  • Голямо чуждо тяло във входа на ларинкса.
  • Чуждо тяло в областта на бифуркацията, което закрива устията на двата главни бронха.
  • Мигриращи и балотиращи чужди тела (слънчогледови семки, семки от диня, тиква, грах).

В случаите на диагностични затруднения се прибягва и до рентгеноскопия и търсене на симптома на Якобсон – тласъчно изместване на медиастиналната сянка в двете фази на дишането.

Най-честите усложнения са: трахео­бронхит, пневмония, абсцес, бронхи­ектазии, пневмомедиастинум, пнев­мо­торакс. Пневмонията може да възникне още на 2-3-ия ден, в 8-14% от случаите, особено след аспирация на предмети от органичен произход, и се характеризира с протрахиран ход. При възпаление отокът на бронхиалната лигавица възниква значително по-бързо при децата и при равни условия води до по-голямо стеснение на бронха. Бронхиектазиите са краен етап на възпалителния процес – развива се дифузен гноен ендобронхит, с фиброзни изменения и необратими структурни промени в стената на бронха.

РЕНТГЕНОГРАФСКА СТАТИСТИКА:

  • Нормална находка 14-43%.
  • Обструктивен емфизем 21-41% (Фиг. 3).
  • Ателектаза 18-29% (Фиг. 4).
  • Изместване на медиастинума 36.8%.
  • Рентгено-позитивно чуждо тяло 3-23% (Фиг. 2).


Лечение

От края на 50-те години на миналия век в педиатричните клиники е въведена успешно бронхоскопията с дихателния бронхоскоп на Fridel (под обща анестезия и с използване на миорелаксанти). Необходим е висококвалифициран медицински персонал със специална подготовка – оториноларинголози ен­до­скописти с голям опит, опитни пе­диатри и детски хирурзи, анестези­о­­лози с опит с работа с малки деца, добро реанимационно звено.

При показания трахеобронхоскопията може да бъде извършена няколкократно. При бронхоскопия се установява оток на лигавицата с хиперемия, често и гноен ендобронхит. За децата е характерно разрастването на гранулационна тъкан – тези промени могат да бъдат толкова изразени, че отстраняването на чуждото тяло да не е възможно без отстраняване на гранулациите и без бронхоалвеоларен лаваж. Кървенето от гранулационната тъкан често затруднява бронхоскопията и налага повторно бронхологично изследване след комплексно консервативно лечение. След бронхоскопията е задължително осъществяването на контролна рентгенография на белите дробове.

Бронхоалвеоларен лаваж

При много малки множествени чужди тела, които не биха могли да се екстрахират при ригидната бронхоскопия е необходимо извършване на фибробронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж.
Комплексното лечение включва бронходилататори, муколитици, кортико­стероиди, кинезитерапия, както и хирургично лечение при попадане на чуждото тяло в белодробния паренхим и при някои усложнения.

Профилактиката е в правилното отглеждане и хранене на детето. Малките деца трябва да нямат достъп до дребни предмети, мозайки, играчки с нестабилни малки детайли, мъниста и др. Потенциално опасни са и всички видове ядки, грах, боб, твърди парчета храна и бонбони с ядки, компоти от костилкови плодове. Децата трябва да се хранят в спокойна обстановка. Необходимо е да се спазва хранителен режим, съответстващ на възрастовия период. Учители, родители и по-големите ученици трябва да бъдат обучени за оказване на първа помощ при "респираторна драма”.
  
  
       
   
   
книгопис:
1.    Георгиев Г., Ц. Цолов, М. Мелничаров: Оториноларингология, ХХIV, 1987, 2, 43-45.
2.    Д. Бобев, Е. Генев, Педиатрия, 2000.
3.    Кабакчиев Г. и кол.: В уч.: „Детска оториноларингология”, С, МФ, 1980, 270-273.
4.    Костадинов Д.: Мединфо, 12, 2012, 1-4.
5.    Павлов Вл. и кол.: В „Учебник по УНГ болести”, С, МФ, 1988,207-210.
6.    Переновска П., Ц. Цолов, М. Томова, Р. Кабакчиева: Оториноларингология, София, IX, 2005, 1, 51-54.
7.    Цолов Ц., М. Мелничаров: Сборник резюмета На V Национален конгрес по оториноларинглогия, 30-31. Х. 1992, стр. 87.
8.    Цолов Ц.: В уч. „Ушно-носно-гърлени болести”, С, Знание ЕООД, 1998, стр. 295-301.
9.    Ю. Ф. Исаков, С.П. Орловский – Инородные тела дыхательных путей и легких у детей – Москва, Медицина, 1979.
10.    A. Ovassapian, Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway, 1990.
11.    Gandhi R. et al.: J.Anesth. Clin. Pharmacology, 2007, 23, 1, 69-74.
12.    Dabus J.C.,Bodion A.C.,La crise d’asthma aigu grave de l’enfant.-Arch. Pediatr., 2000,7,Suppl.1,27-32
13.    Even, L., Heno, N., Talmon, Y., Samet, E., Zonis Z., Kugelman, A. 2005. Diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children: a prospective study, J. Ped. Surg. 40, pp. 1122–1127, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.
14.     L. D. Holinger, R. P. Lusk, C. G. Green, Pediatric Laryngology and Bronchoesophagology, 1997
15.    Lando T., A. Cahill, L. Elden: Intern.J. Pediatr.Otol., 2011, 75, 7, 968-972.