Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2018

Етиологична структура на вирусните гастроентерити

виж като PDF
Текст A
А. Гоцева¹, В. Улевинов², Г. Падарева¹, В. Илчова²
¹Лаборатория по Вирусология, МБАЛ Уни Хоспитал, гр. Панагюрище; ²Отделение по Педиатрия, МБАЛ Уни Хоспитал, гр. Панагюрище


Вирусните гастроентерити (ВГЕ) са често срещани в клиничната практика и заемат значителен дял от инфекциозната патология. Протичането им може да бъде асимптомно (носителство) или с изявен в различна степен диариен синдром с лека до тежка дехидратация. Източник на инфекцията са болните или вирусоносителите. Регистрират се спорадични случаи и епидемични взривове в организирани колективи.

Вирусните чревни инфекции предизвикани от рота-, астро- и калицивирусите (сапо- и норо-) са по-често срещани през зимния сезон, докато обусловените от ентералните аденовируси са предимно през лятото и есента[3,6]. В около 60% от случаите като водещи етиологични агенти се доказват ротавируси и норовируси. Човешки астровируси, калицивируси и чревни аденовируси (тип 40 и 41) са също важни етиологични агенти на остър гастроентерит. Все повече като причинители на диария се идентифицират торовируси, коронавируси, Aichi вирус и човешки бокавирус[13]. Независимо от етиологията клиничните прояви са сходни. Вирусните диарии протичат предимно като остър гастроентерит[2,13].

Началото е остро, внезапно, с поява на токсинфекциозен и диариен синдром. Вирусите провокират водниста, профузна диария, обикновено в съчетание и с други прояви (гадене, повръщане, коремни болки, фебрилитет). Откриват се и някои особености в протичането им. При 30-40% от заболелите с ротавирусен гастроентерит (ГЕ) и при 20% от случаите на аденовирусни ГЕ се установява катар от страна на ГДП. Вирусните диарии водят много често до усложнения, като дехидратация и постентеритен синдром (резултат от въглехидратна малабсорбция). Критериите за тежест на заболяването се определят от продължителността и интензивността на диарийния синдром. Според степента на дехидратация се различават леки, средно-тежки и тежки форми[1,5]. Поставянето на точна диагноза изисква лабораторно потвърждение. Съвременната етиологична диагностика на вирусните ГЕ се основава на доказване на специфичен антиген във фекална проба[2]. С широко приложение във вирусологичната практика са експресните имунохроматографски тестове (ИХТ), които са достъпни, лесни за изпълнение и сравнително евтини. Основно предимство на тази методика е, че резултатът се отчита на 10-та мин., като при положителен резултат се визуализират две цветни линии (Фиг. 1).

Фигура 1: Имунохроматографски тест – принцип на детекция на вирусен антиген във фецес

   

Налични са и търговски китове, основани на ензимно-свързани имуносорбентни анализи (ELISA)[10]. Най-високо чувствителни и специфични са молекулярните методи (PCR – polymerase chain reaction в различни модификации)[2]. РНК се екстрахира директно от фекални проби[11].

Молекулярната диагностика позволява детекция на вирусния геном и генотипиране. Определянето на геногруповата и генотиповата принадлежност на вирусите позволява да се установи циркулацията и разпространението на вирусните щамове. Секвенционен и филогенетичен анализ се използват с научни цели, за проучване на генетичната вариабилност на вирусите.


Клинико-епидемиологична характеристика на вирусните ГЕ

Ротавирусите (RV) и норовирусите (Nov) са РНК-съдържащи вируси, които се отличават с изключителна антигенна и генетична хетерогенност и преимуществено засягане на детската възраст. Фекално-оралният механизъм на предаване на инфекцията, значителната им устойчивост във външна среда, както и ниската инфектираща доза (10-100 вириони) ги определят като висококонтагиозни и способстват за повсеместното им разпространение.

Ротавирусите са лидер в класацията на причинителите на инфекциозна диария при кърмачета и деца до 5-год. възраст в световен мащаб.

Ротавирусният гастроентерит (RVGE) е сериозен проблем за общественото здраве както в индустриално развитите, така и в развиващите се страни, и е водеща причина за дехидратация при деца под 5-годишна възраст[4]. Ротавирусната инфекция е свързана с висока заболеваемост в целия свят и високи нива на смъртност в развиващите се страни[8,11]. При деца <5 години RV са отговорни за повече от 2 млн. хоспитализации и до 600 000 смъртни случая годишно[5,6,9]. В Европейския съюз всяка година се регистрират над 3,6 млн. случая на RVGE. Ротавирусите обуславят развитието на тежък диариен синдром с преходен лактазен дефицит. Тежестта на заболяването варира значително[4]. При 1/3 от децата има висок фебрилитет[2]. Въпреки че реинфекциите са чести, всеки следващ диариен епизод протича по-леко от предходните[5,7,9,10].

Рискови фактори за по-тежко протичане са недоносеност, малнутриция и имунен дефицит[1]. RV също така са важна причина за нозокомиална диария (ВБИ)[8,10]. В неонатална възраст е налице носителство[1]. Така наречената "диария на пътуващите" в 25% от случаите се дължи на RV.

Ротавирусите принадлежат към сем. Reoviridae. Спо­ред приетата бинарна класификация RV щамовете се подразделят на Р и G типове[3]. За епидемиологията на ротавирусната инфекция е характерно едновременно циркулиране в определен географски район на няколко ротавирусни щама с различна Р/G специфичност, като един от тях е доминиращ. Човешките ротавируси са класифицирани в 7 големи групи (А-G)[1,3].

Серогрупа А са разпространени в целия свят и са водеща причина за тежка диария при малки деца, като са отговорни и за половината от случаите изискващи хоспитализация[7,11].

Серогрупа В са наричани RV причиняващи диария при възрастни (ADRV – adult diarrhea rotavirus). Те са свързани с епидемии от тежки диарии в Китай, Индия и Бангладеш[7].

Серогрупа С дават спорадични случаи на диария при деца в много страни.

В България, по данни на различни проучвания, за периода 2005-2009 г. делът на ротавирусните ГЕ сред хоспитализирани деца на възраст от 0-5 год. е 26-44%. Съгласно Наредба 21 на МЗ, всички етиологично верифицирани случаи на ротавирусен ГЕ (код А08.0 по МКБ 10) се съобщават и всяко дете до 5-год. възраст с остра инфекциозна диария следва да бъде изследвано за ротавирусна инфекция. През 2010 г. НЗОК въведе задължителна вирусологична диагностика за ротавируси с бързи ИХТ на всички хоспитализирани деца до 5-годишна възраст с остър ГЕ.

Прекараният RVGE осигурява краткосрочна протекция спрямо последващи инфекции, но не осигурява доживотен имунитет. Възможностите за контрол на ротавирусната инфекция включват надзор и профилактика чрез приложение на ваксина[5]. Най-ефективният начин за превенция е ваксинацията[1,4].

  • Норовирусите (предишно наименование Norwalk-like вируси) принадлежат към сем. Caliciviridae и на основата на секвенционен анализ са разделени в пет геногрупи (G1-G5), като геногрупи GI, GII и GIV инфектират човека[3]. Епидемиологичните данни сочат, че норовирусите (Nov) са най-честите причинители в света на взривове от остри небактериални ГЕ във всички възрастови групи и втори по честота вирусни агенти, отговорни за 5-20% от спорадичните случаи на остра диария в детска възраст[6]. Най-често дават хранителни и водни епидемии. Те са и чести причинители на нозокомиално придобити диарии. Характерна за тях е вторичната вълна на заразяване, в резултат на което се развива "експлозивна" епидемия с голям брой заболели за кратък период от време. Много и различни хранителни продукти са свързани с разпро­странението на Nov, но като добре документиран източник се съобщават двучерупчестите мекотели (миди, стриди), както и пресни или замразени плодове (малини, ягоди) и зеленчуци. Инкубационният период на норовирусните ГЕ най-често е от 12-48 ч.[6] Като основна клинична проява при малки деца се отбелязва повръщането (winter-vomiting disease или stomach-flu), докато при възрастните доминира диарията.[2] За характеризиране на епидемичен взрив като вероятно причинен от Nov се използват някои клинични и епидемиологични критерии (Kaplan's criteria).
  • Астровирусите предизвикват ограничени взривове сред хоспитализирани деца и деца в детски градини и училища. Човешкият астровирус (HAstV) е значима причина за остра диария сред децата, като проучванията за серопозитивност сочат, че голяма част от децата са заразени с HAstV до 6-годишна възраст[12].
  • Чревните аденовируси (тип 40 и 41) засягат основно деца до 3 години, разпространяват се спорадично и се доказват в 2-20% от фекалните проби на деца с диариен синдром.


Цел

Проучване на случаите на диариен синдром с предполагаема вирусна генеза при хоспитализирани пациенти, етиологична диагностика и възрастово разпределение на заболелите. Целта на настоящето изследване е да се представи етиологичната структура на вирусните гастроентерити при хоспитализирани пациенти в МБАЛ „Уни Хоспитал“ – Панагюрище за двегодишен период (юли 2016 – юли 2018).


Материали и методи

За периода юли 2016 – юли 2018 г. във Вирусологичната лаборатория на МБАЛ „Уни Хоспитал“ са изследвани общо 73 фекални проби на хоспитализирани пациенти с диариен синдром, като при 27 (37%) от тях е установен етиологичният агент. Вирусологичната диагностика е осъществена с експресни имунохроматографски тестове (ИХТ) за детекция на специфични вирусни антигени във фецес (CerTest, Spain; Laboquick test, Turkey).


Резултати

Изследвани са фекални проби на 73 пациенти с диариен синдром на възраст от 3 мес. – 75 год., хоспитализирани в МБАЛ „Уни Хоспитал“.

Етиологичната диагноза е поставена въз основа на клинико-епидемиологичните данни и вирусологичното изследване. Доказаните чрез качествен ИХТ случаи на вирусен гастроентерит са 27 (37%), като разпределението по пол е следното: мъже (n=17) и жени (n=10). Извършеното проучване показва, че вирусните диарии се срещат целогодишно. Засегнати са всички възрастови групи, но преимуществено децата. Сред етиологично разшифрованите случаи най-висок относителен дял имат ротавирусите n=16 (59%), следвани от норовирусите n=7 (26%), ентеровирусите n=3 (11%) и аденовирусите n=1 (4%) (Фиг. 2).

Фигура 2: Имунохроматографски тест – принцип на детекция на вирусен антиген във фецес

   
Изводи

Настоящото изследване обхваща 73 хоспитализирани пациенти с диариен синдром с предполагаема вирусна генеза. Характеристиката на диарията (консистенция, честота, обем на изхожданията, наличие на патологични примеси) насочва към вероятната етиология. Използвани са чувствителни ИХТ за определяне на вирусен антиген във фекална проба и е потвърдено значението им за своевременната етиологична диагностика. Регистрирана е най-висока честота на вирусните ГЕ във възрастовия диапазон от 1 до 3 години. Терапевтичното поведение при инфекциозна диария включва рехидратация – с ключова роля, симптоматични средства и ХДР.


Заключение

Вирусните гастроентерити продължават да бъдат сериозен здравен проблем в глобален мащаб, като важ­на причина за детска смъртност.

Медико-социалното им значение се определя от широкото им разпространение, високата заболеваемост, тежките форми на протичане, предимно засягането на детската възраст и възможността за възникване на епидемични и нозокомиални взривове. Обикновено са самоограничаващи се заболявания с водещ клиничен синдром – водниста диария с различен интензитет. Основен терапевтичен проблем е дехидратацията с диселектролитемията. Ранната етиологична диагностика е от съществено значение за терапевтичното поведение, епидемиологичния контрол и превенцията на вирусните гастроентерити.

 

 

  
книгопис:
1.    Гоцева А. Ротавирусни инфекции. Мeдинфо, 6/2014, 52-54.
2.    Корсун Н., А. Мангъров, З. Младенова. Вирусни гастроентерити. Мединфо. 11/2007.
3.    Корсун Н. З. Младенова. Ротавируси. Клинична вирусология. Изд. Медицина и физкултура. София, 2009, 128-131.
4.    Bernstein, D.Rotavirus overview. The Pediatric Infectious Disease Journal: March 2009 – Volume 28 – Issue 3 – p S50-S53
5.    Centers of Disease Control and Prevantion. Prevantion of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants Children. Recommendation of the Advisory Committee on Immunisation practices (ACIP) – MMWR,55,2006 (PR-12).
6.    Clark B., M. McKendrick. A review of viral gastroenteritis. Curr. Opin.Infect.Dis., 2004, 17.
7.    Fischer TK., Viboud C., Parashar U. et al. Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirusamong children. J Infect Dis. 2007 Apr 15.195 (8):1117-25.
8.    Gleizes O. et al. Pediatr Infect Dis J.2006;25:S12-S21.
9.    Plotkin, S. et W.Orenstein. Vaccines, fourth ed.,2004,chap.51, 1327-1347.
10.    Umesh D Parashar et al. Diagnosis, management, and prevention of rotavirus gastroenteritis in children. BMJ. 2013 Dec 30; 347: f7204.
11.    Wafa I Elhag et al. Prevalence of rotavirus and adenovirus associated with diarrhea among displaced communities in Khartoum, Sudan. BMC Infect Dis. 2013; 13: 209.
12.    Walter JE, Mitchell DK. Role of astroviruses in childhood diarrhea. Curr Opin Pediatr. 2000 Jun;12(3):275-9.Wilhelmi de Cal I Mohedano del Pozo RB, Sánchez-Fauquier A.Rotavirus and other viruses causing acute childhood gastroenteritis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008 Nov;26 Suppl 13:61-5.