Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2018

Гастроезофагеален рефлукс в детска възраст

виж като PDF
Текст A
Коларова-Янева Н., В. Недкова
МУ-Плевен, Детска клиника, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“, гр. Плевен


Гастроезофагеалният рефлукс (ГEР) се характеризира с неволево преминаване на стомашно съдържимо в хранопровода през непълно затварящ се долен езофагеален сфинктер.

Физиологичният гастроезофагеален рефлукс преминава в гастроезофагеална рефлуксна болест, когато регургитациите се повишат по честота, интензивност и се асоциират с други симптоми, като неспокойствие, отказ от храна, хематемеза.

Устойчивият рефлукс, поради различни патологични фактори, често води до явни клинични симптоми (рефлуксни епизоди, повръщане, рецидивираща коремна болка) и се асоциира с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)[4].

Честите регургитации след тримесечна възраст се идентифицират като рисков фактор за развитие на гастроезофагеална рефлуксна болест през детството[8].

Данни от епидемиологични проучвания установяват честота на гастроезофагеалната рефлуксна болест от 2-8% във възраст между 3-17 години[5,11]. След въвеждането на 24-часовата pH- метрия, честотата на рефлуксната болест достига от 30 до 52%[10].

Етиологията на гастроезофагеалния рефлукс е мултифакторна – повишена стомашна киселинност, промяна в мукозната бариера на хранопровода и променена реактивност на дихателните пътища[6,7].

Нормално, градиентът на налягането в долния хранопроводен сфинктер е по-висок от това на стомаха и на останалата част на хранопровода, което предпазва от регургитация. Най-често налягането намалява след приемане на храна и се увеличава по време на сън.

Причините за устойчив рефлукс се свързват с ниско налягане в долния езофагеален сфинктер, анатомични вариации в дължината на частта на хранопровода под диафрагмата, забавено изпразване на стомаха и повишена киселинност, хиатус херния, повишено интраабдоминално налягане[9].

Последните насоки, разработени от Северноамериканското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене, подчертават важността за разграничаване на ГЕР и ГЕРБ, с цел прилагане на подходящ подход на лечение при децата в различни възрастови групи, изискващи започване на консервативно лечение от педиатър и детски гастроентеролог[1].

Промените в начина на живот се подчертават като терапия от първа линия както в ГЕР, така и в ГЕРБ, докато медикаментозна терапия се препоръчва само при деца с ГЕРБ.

Хирургическите интервенция се препоръчва при деца, изложени на риск от животозастрашаващи усложнения от ГЕРБ[1].

Рискови фактори за ГЕРБ:

  • Генетична предиспозиция.
  • Наднормено тегло и затлъстяване.
  • Пасивно тютюнопушене – тютю­не­вият дим намаляват тонуса на дол­ния сфинктер, а отделяните свободни кислородни радикали и химични медиатори увреждат стомашната лигавица и нарушават бариерните  функции.
  • Алергия към протеините на кравето мляко – елиминирането на млякото от диетата и провокацията на симптомите след повторното му въвеждане потвърждава диагнозата.
  • Ерадикацията с Helicobacter pilory.

Клиничните признаци на ГЕР при кърмачетата са по-скоро неспецифични и включват незадоволително наддаване на тегло, персистиращ плач, неспокойствие, нарушен сън, коремна болка, хълцане, чести регургитации („симптом на мократа възглавница“), аспирации и симптом на Sandifer. Усложненията при преждевременно родените деца включват незадоволителна тег­ловна крива, белодробни усложнения – аспирационна пневмония, обструктивна апнея, ларингоспазъм и/или централна или обструктивна апнея, чрез стимулиране на ларингеалните хеморецептори[2].

Преждевременно родените деца често проявяват апнея, брадикардия, десатурация и епизоди на гастроезофагеален рефлукс, но 9% от епизодите на ГЕР се свързват с кардио-респираторни симптоми. Проучванията, които установяват връзка между ГЕР и апнея, описват апнея с кратка продължителност (5 s).

Въпреки че абсолютният брой апнея, епизоди на десатурация и брадикардия варират значително, изследване на J Di Fiore et al. показа 3% честота на неблагоприятните събития, предшест­вани от ГЕР[3].

Други екстраезофагеални симптоми включват дентални ерозии, фарингити, синузити, чести възпаления на средното ухо.

Пациентите могат да бъдат описани клинично в резултат на симптомите или ендоскопска характеристика на езофагеалната мукоза. ГЕРБ се асоциира с езофагеални нарушения и усложнения, намерени при ендоскопия, включващи рефлукс езофагит, пептична стриктура и рядко Баретов езофаг и аденокарцином.

Устойчивият рефлукс, поради различни патологични фактори, често води до явни клинични симптоми и се свързва с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) при по-големи деца – отказ от храна, лош тегловен прираст, дисфагия, хематемеза и развитие на хеморагичен езофагит.

Децата, с неврологични и генетични заболявания и езофагеална атрезия са изложени на висок риск от ГЕРБ, като диагнозата се потвърждава при 70% от случаите, изискващи провеждане на медикаментозно и хирургично лечение.

Тъй като ГЕРБ има сериозно отрицателно въздействие върху развитието, растежа и физическото и психическото здраве на децата, ранната диагностика и ефективното лечение може значително да намали заболеваемостта и смъртността.

ГЕРБ се свързва и с рецидивиращи инфекции на дихателните пътища, бронхиална астма и синдрома на внезапна сърдечна смърт в кърмаческа възраст[4] (Табл. 1).

Таблица 1: Често срещани симптоми на ГЕРБ при различни възрастови групи

До 1 година

След 1-годишна възраст/юноши

Ненаддаване на тегло

Коремна болка, чувство на „киселини“

Отказ от храна

Горен диспептичен синдром

Чести регургитации

Дисфагия

Неспокойствие

Бронхиална астма

Нарушения в съня

Рецидивиращи пневмонии

Респираторни симптоми

Симптоми от горните дихателни пътища (афония)

      

Диагностициране на ГЕРБ:

Анамнеза и физикален преглед

  • Контрастното рентгеново изследване с бариева каша установява анатомичните аномалии, но не дава информация за тежестта на ГЕРБ или степента на възпаление на езофагеалната мукоза при пациенти с рефлукс езофагит.
  • Езофагеалният рН-мониторинг определя честотата и продължителността на излагане на хранопровода със солна киселина. Методът е особено ценен за атипичните прояви на рефлукс, като хронична кашлица, затруднено дишане. 24-часовата pH-метрия анализира броя на епизодите с рефлукс с продължителност над 5 минути, продължителност на най-дългия рефлукс (фракция с време с рН <4 се счита за абнормна при стойности >5%), както и рефлуксен индекс – броя на регургитациите за 1 час[10].
  • Тест с инхибитори на протонната помпа – прилага се между 4-6 седмици при големи деца. Наблюдава се подобряване на клинична симптоматика.
  • Ендоскопия – подходяща за диагностициране на рефлукс-езофагита, Helicobacter pylori инфекция. Езофагеалната биопсия позволява диференциация на диагнозата ГЕРБ с еозинофилен езофагит, инфекциозен езофагит, заболяване на Крон или Баретов езофаг[11,12].


Лечение

Промените в начина на живот се подчертават като терапия от първа линия както в ГЕР, така и в ГЕРБ, докато медикаментозна терапия се препоръчва само при деца с ГЕРБ.

Хирургическите интервенции се препоръчват при деца, изложени на риск от животозастрашаващи усложнения от ГЕРБ[1].


Промяна в начина на живот

Прилагат се промени в хранителния режим, антирефлуксно положение, ограничено излагане на децата на тютюнев дим, редукция на теглото при деца с затлъстяване. Храненето включва по-малки по обем храни с по-плътна консистенция, съдържащи повече средноверижни мастни киселини за сметка на дълговерижни мастни киселини, хипоалергенни храни. Добавянето на сгъстяващи храни, като оризова каша или антирефлуксно мляко, намаляват обема и честотата на регургитациите.

Хранителният режим при големите деца изключва приема на кофеин, шоколад, пикантни храни и газирани напитки.

Често на децата до 1-годишна възраст с ГЕРБ се препоръчва прилагането на хипоалергенни формули и хидролизати, които намаляват клиничните прояви[1].


Медикаментозно лечение

Препоръчват се медикаменти, подтискащи стомашната секреция и протектиращи лигавицата на хранопровода от стомашна киселинност – Н2 рецепторни антагонисти, инхибитори на протонната помпа и антиацидни средства. Използват се и лекарства, които повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, езофагеалния клиранс и стомашната моторика.

Първо средство на избор са хистамин-2 рецепторните антагонисти (Н2 RAs) и при липса на терапевтичен ефект – инхибиторите на протонната помпа (PPІs). Алтернативното лечение включва стартиране с високи дози инхибитори на протонната помпа, с постепенно намаляване на дозовия режим и приложение с Н2 рецепторни антагонисти.

Н2 рецепторните антагонисти и инхибиторите на протонната помпа подтискат секрецията на солната киселина, а антиацидните средства само неутрализират нейното действие.

Антиацидните средства се прилагат по-рядко при децата поради риск от алуминиева токсичност, макар че водят до по-бързо облекчение на симптомите.

Счита се, че Н2 рецепторните антагонисти са по-ефикасни при леки и умерени форми на ГЕРБ при деца, но бързо се развива тахифилаксия и рецидив на проявите. Инхибиторите на протонната помпа по-бързо подтискат секрецията на солна киселина в стомаха и спомагат за по-бързото и по-пълното възстановяване на езофагеалната лигавица при ерозивен езофагит. Инхибиторите на протонната помпа се прилагат при деца над едногодишна възраст в доза 1 mg/kg/дн.[13].

Използването на прокинетичните медикаменти ускоряват мотилитета на гастроинтестиналния тракт, увеличават тонуса на долния сфинктер и на езофагеалния клиранс. Хирургично лечение се прилага при неуспех от медикаментозната терапия.    

 

 

   
книгопис:
1.    American academy of pediatrics.Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Gastroesophageal reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics, 131, 5, 2013.
2.    Ch. F. Poets, P. E. Brockmann. Myth: Gastroesophageal reflux is a pathological entity in the preterm infant. Elsevier. Seminar in fetal and neonatal medicine 16, 2011, 259-263.
3.    J Di Fiore, M Arko et al. Characterization of cardiorespiratory events following gastroesophageal reflux in preterm infants. Journal of Perinatology volume 30, pages 683–687 (2010).
4.    Xl Liu, K. Wong. Gastroesophageal reflux disease in children. Hong Kong Med J 2012, 18:421-428.
5.    Nelson S.,Chen E., Syniar G. et al. Prevalence of symptoms of gastroeophageal reflux during childhood: a pediatric pracice – based survey. Pediatric Practice Reearch Group. Archives of Pediatric Adolescent Medicine 2000; 154:150-154.
6.    Edmunds A. Gastroesophageal reflux disease in the pediatric patient. US Pharmacist. 2005.
7.    Sandritter T. Gastroesophageal reflux disease in infants and children. J Pediatr Health Care 2003;17 (4)198-205.
8.    Yvan Vandenplas. Gastroesophageal reflux in Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease 2006, Saunders, 305-325.
9.    Davwid A. Grremse. GERD in the Pediatric Patient. Management Considerations. MedGenMed, 2004, 6(2), 13.
10.    Pilic D., Frohlich T., Noh F. et al. Detection of gastroesophageal reflux in children using combined multichannel intraluminal impedance and pH measurement: Data from the German Pediatric Impedance Group. J. Pediatr 2011;158:650-654.
11.    Colletti RD, Christie DL, Orenstein SR. Statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGN). Indications for pediatric esopaqgeal pH monitoring. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1995; 21: 253-262. (PubMed).
12.    Harris P. Munoz C. et al. Relevance of the ph probe in sleep study analysis in infants. Child Care Health Dev 2004;30:337-44.
13.    Chong E., Ensom M. Pharmacogenetics of the proton pump inhibitors: A systematic review. Pharmacotherapy 2003, 23 (4); 460-471.