Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2018

Генно-модифицираща терапия на муковисцидоза

виж като PDF
Текст A
Г. Петрова, Д. Митева, П. Переновска
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Катедра по педиатрия, МУ-София


Кистичната фиброза на панкреаса или муковисцидоза (МВ) е комплексно автозомно-рецесивно заболяване, при което са засегнати функциите на дихателната система, храносмилателния тракт и всички екзокринни жлези. Основната причина за изявата на заболяването е загуба на функцията на регулатора на транс­мембрания транспорт при муковисцидоза (CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)[24].

CFTR генът е картиран на дългото рамо на хромозома 7 (7q31.2). Той кодира протеин, който изпълнява ролята на йонен канал, селективен за Cl йони. Протеинът се разполага на апикалната мембрана на епителните клетки на жлъчните и панкреасни канали, в интестиналните крипти, в трахео-бронхиалното дърво, бъбречните канали, семепроводите и потните жлези. CFTR е един от нaй-големите гени в човешкия геном и понастоящем са описани над 2000 мутации[2,22]. Около 250, от които са определени като причиняващи заболяване (disease causing) и водят до: нарушен йонен транспорт и силно намаление на хлорната пропускливост на епителните абсорбиращи и секретиращи клетки; дехидратация; повишен риск за колонизиране с мултирезистентни микроорганизми. Част от описаните CFTR мутации не повлияват активността на получения белтък (йонен канал) и се приемат за нормални варианти – напр. I148T. Една малка част от мутациите все още попадат в групата на т.нар. мутации с неясно клинично значение, като например D1152H, които в зависимост от другата мутация се изявяват като „disease causing” или като нормални варианти. Допълнително, в зависимост колко е засегната функцията на CFTR-канала, са описани мутации с остатъчна или частична активност (напр. R347P, 3849+10k C->T) и такива с минимална до липсваща (напр. G542X, F508del, N1303K). Например установяване на генотип delF508/A455E е асоцииран с абнормален потен тест и по-късно начало на белодробното засягане. Наличието на P205S е описано също при пациенти с леко изразена симптоматика на заболяването[9].

В зависимост от типа нарушена функция на CFTR протеина, мутациите се разделят на 7 големи групи:

  • липса на синтеза на белтъка (клас I – липса на белтък);
  • дефектна матурация на протеина и преждевременна деградация (клас II – липса на транспорт);
  • нарушена регулация (клас III – нарушена функция на канала);
  • дефектно пропускане на хлора или блок на канала (клас IV – нарушена пропускливост);
  • намален брой CFTR транскрипции или сплайсинг аномалии (клас V – намален синтез);
  • повишено износване на канала на клетъчната повърхност (клас VI – по-малка стабилност на канала) и
  • липса на информационна РНК (клас VII), което обуславя голямата фенотипна вариабилност и различния подход за генно-модифициращата терапия (Фиг. 1)[11].

Фигура 1: Класове мутации при МВ, основен дефект, примерни мутации и тип генно-модифицираща терапия[11]


    

През последните десетилетия усилената работа на учени и лекари, подпомагани с мащабни социални прояви за набиране на средства и участие на фармацевтични фирми, доведе до разработване и въвеждане на специфични лекарства изключително за МВ, като напр. пулмозим, инхалаторен колистин, инхалаторен тобрамицин, инхалаторен азтреонам, панкреалипаза, аквадек, калидеко, оркамби и синдеко[5,29]. В процес на клинични изпитания са и други молекули и лекарствени форми на известни вече медикаменти, напр. инхалаторен ванкомицин, ципрофлоксацин, циклоспорин и др.[29].

След 2012 г. (когато на пазара е пуснат първият официално одобрен медикамент) фармацевтичната индустрия влага милиони долари, в резултат на което днес има много молекули в процес на разработване и три одобрени препарата в САЩ и Европа. След Kalydeco® (ivacaftor) през 2015 г. е пуснат и Orkambi® (ivacaftor/lumikaftor). Третият одобрен продукт е комбинация от ivacaftor/tezakaftor и е на пазара в САЩ от февруари 2018 г. под името Symdeco® (комбинация от таблетки ивакафтор и таблетки ивакафтор/тезакафтор), а от 27 юли 2018 г. е и в Европа като Symkevi® (ivacaftor/tezakaftor) и е препоръчано да се взима с Kalydeco®. Всичките четири изброени продукта са на фирмата Вертекс.

Повечето молекули получават статут за клинично изпитване на лекарство „по бързата пътека“, което значително скъсява времето от предклиничната фаза до пазарния продукт[6,10,12,15,17,25,29] (Фиг. 2).

Фигура 2: Одобрени лекарства (в зелено) и молекули в клинични изпитвания (различен цвят според фазата). Тези с неуспех докладвани през 2017-2018 г. са зачеркнати.  ПСК – преждевременен сто кодон, иРНК – информационна РНК (модифицирано по Galietta LJ)[15]

   

Тези медикаменти се разделят на две основни групи – модулиращи CFTR-протеина и не-CFTR модулатори.

В първата група се включват:

  • Потенциатори, увеличаващи времето, през което CFTR-каналът е отворен, което води до по-голямо движение на йоните.
  • Коректори – облекчаващи узряването на CFTR-протеина, което води до подобрения му транспорт до клетъчната мембрана.
  • Амплификатори, селективно повишаващи количеството незрял CFTR-протеин, осигурявайки допълнителни субстрати за действие на коректорите, потенциаторите и другите модулатори.
  • Прочитащи през ПСК, които селективно се закрепят към рибозомите и „потискат“ преждевременния стоп кодон (ПТК), като го „прескачат“ и на негово място се вкарва друга неутрална аминокиселина, а остатъчното транслиране на белтъка продължава.
    Стабилизатори, подобряващи стабилността на CFTR-протеина (или на „спасения“ от коректори/амплификатори протеин) на клетъчната мембрана.
  • Молекули, които възстановяват иРНК-те свързват се с дефектната иРНК, като я коригират и по този начин се транслира „нормален протеин“.
  • Антисенс-олигонуклеотиди – малки ну­кле­отидни последователности, поправящи сплайсинг дефекта по все още неизяснен механизъм.

Не-CFTR модулаторите или т.нар. бай-пас (заобикалящи) терапии акцентират чрез активиране на други хлорни транспортери чрез P2Y2 или потискане на натриевия канал (ENaC инхибитори), като по този начин се постига баланс между йоните (Фиг. 3) [5].

Фигура 3: Модифицираща терапия, насочена към не-CFTR каналите[5]
(PKC – протеин киназа С, P2Y2 – пуринергични рецептори, ATP – АТФ, UTP – УТФ, DAG – диацилглицерол, DGK – диацилглицерол киназа, PIP2 – фосфатидилинозитол бифосфат, Ano1 – аноктамин 1, PLC – фосфолипаза С, IP3 – D-мио-инозитол-трифосфат , Ano6 – аноктамин 6, ORCC – насочващи навън хлорни канали, KvLQT1 – цАМФ регулирани К+ канали, PDE – фосфодиестераза)


   

Учените са стигнали до заключението, че различните класове мутации изискват различен подход и понякога е необходима комбинация от молекули за постигане на ефект. Разбира се изследователите достигат и до неуспехи, като например Translarna® (медикамент първоначално разработен за пациенти с първи клас мутации на МВ), който прескача ПСТ, но медикаментът успешно е реализиран и се продава за пациенти с болест на Дюшен и стоп мутация, но не успява да постигне заложените цели във фаза 3 на клинични проучвания с муковисцидоца (МВ) – вероятно поради компетитивното място на действие с аминогликозиди (една от основните антибиотични групи, използвана за тези пациенти) и по решение на фирмата производител е прекратено за изследване в областта на МВ[16,30].

Това лекарство бе много обещаващо за пациентите с мутации от клас 1 (12% от пациентите с МВ в България), за които след решението на фирмата остават надеждите в заобикалящите CFTR терапии и истинското генно лечение[1,28].

Ivacaftor (Kalydeco®) е молекула, разработена за пациенти с deltaF508 (като най-често срещана мутация), но се оказва изключително добър потенциатор с подобрение от 10-15% във форсирания експираторен обем (ФЕО1) и нормализиране на стойностите от потните тестове (под 60 mmol/l) още през първите 2 седмици на приложението при пациенти с мутации от клас 3 (0.4% от пациентите с МВ в България). Препаратът е одобрен (31.01.2012 г.) за лечение на пациенти над 2-годишна възраст с поне една мутация G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R или R117H, в дозировка 2х150 mg (2х1 таблетка на 12 часа) за пациенти над 6 години, 2х50 mg (2х1 саше) за пациенти под 6 години и под 14 kg и 2х75 mg (2х1 саше) за пациенти под 6 години и над 14 kg. От лятото на 2017 г. FDA в САЩ разширява показанията с нови мутации от 4 и 5 клас: 2789+5G->A, 3849+10kbC->T, 3272-26A->G, 711+3A->G, E56K, P67L, R74W, D110E, D110H, R117C, L206W, R347H, R352Q, A455E, D579G, E831X, S945L, S977F, F1052V, R1070W, F1074L, D1152H и D1270N. Като сериозен страничен ефект се определя потенциалната възможност за развитие на катаракта[10,23].

На комбинация от ivacaftor и коректор се базират и двата одобрени медикамента за пациенти хомозиготи за delF508 – мутация клас 2 (около 60% от пациентите с МВ са в този клас, а хомозиготите по delF508 са около 34%).

Комбинацията с коректора лумакафтор (Orkambi®) е изследвана в няколко големи проучвания и също е доказано, макар и в по-малка степен, подобрение и задържане в стойности по-големи от изходните на ФЕО1 и понижаване на стойностите от потните тестове. Макар и „по-лоши“ резултати в сравнение при получените при Kalydeko®, лекарството е получило разрешение за продажби поради доказаните намаления в еказцебрациите и подобряване в показателите за индекс на телесна маса. Препаратът се прилага в 2х1 таблетка, като са налични два вида таблетки – lumacaftor 100 mg/ivacaftor 125 mg за деца от 6 до 11 години и lumacaftor 200 mg/ivacaftor 125 mg за пациенти над 12-годишна възраст. При значима чернодробна увреда е нужна редукция на дозата. Към описаните странични ефекти се включват и „тежест на гърдите“ и продължителна метрорагия. Някои пациенти се повлияват отлично, но все още има и такива пациенти с хомозиготи по delF508, които не отговарят на това лечение. Поради тази причина компанията е разработила и друга комбинация с коректора тезакафтор (Symkevi®).

Първоначалните клинични резултати са по-добри от тези при Orkambi®, но и тук не се докладват толкова добри резултати, както при пациентите на Kalydeco®. За разлика от Orkambi®, който е само за хомзиготни по delF508 пациенти, Symkevi® е показан и за хетерозиготни пациенти с delF508 и друга мутация от следните: P67L, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711+3A→G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789+5G→A, 3272-26А→Gи 3849+10kbC→T. Пациентите приемат по 1 таблетка Symkevi® сутрин (tezacaftor 100 mg/ivacaftor 150 mg) и по 1 таблетка Kalydeko® вечер (ivacaftor 150 mg). Не се съобщават за момента сериозни странични ефекти, различни от плацебо (от проведените проучвания)[5,6,12].

Към днешна дата се провеждат редица комбинирани проучвания с други потенциатори или коректори, които имат за цел да повишат хлоридния транспорт и да подобрят цилиарното биене на ресничките в дихателните пътища. Обнадеждаващи крайни и първоначални резултати се докладват от проучванията Пеликан, Фламинго, Албатрос и Ястреб на компанията Галапагос за комбинирани двойни и тройни терапии, включващи молекули с инициали GLPG- в началото на името им. Друга фирма с множество потенциатори, коректори и амплификатори, които са в процес на клинично проучване – Протеосинтазис, също посочва първоначално обнадеждаващи резултати за продуктите си с инициали PTI[29].

Единственият до този момент стабилизатор в официално клинично Cavosonstat (N91115), който чрез инхибиране на S-нитрозоглутатион редук­таза би довел до стабилизиране на CFTR, не показва задоволителни резултати и фирмата се отказва от по-нататъшното му разработване[29].

От молекулите, които възстановяват иРНК, към момента в клинични проучвания са QR010 и MRT5005. Към края на 2018 г. се очаква публикуване на данните от проучванията от фаза 1 и да се премине към фаза 2[4].

С антисенс-олигонуклеотиди има единични данни и се очаква също да бъдат широко разработени в бъдеще, особено за пациенти със сплайсинг мутации[11].

Не-CFTR модулатори или т.нар. бай-пас (заобикалящи) терапии акцентират чрез активиране на други хлорни транспортери чрез пуринергичните рецептори (P2Y2) или потискане на натриевия канал (ENaC инхибитори), като по този начин се постига баланс между йоните (Фиг. 3).

  1. Потискане на ENaC, който при липсата на CFTR-медиирана Cl секреция води до повишена проводимост на Na+ в епителните клетки. За целта се изследват амилорид, бензамил и фенамил. Друга опция е чрез активиране на протеин киназа С. Активирането на P2Y2 чрез АТФ или УTФ инхибира и ENaC. Въпреки това прекомерното блокиране на ENaC може да причини тежка увреда чрез нежеланото натрупване на течност в белите дробове, т.е. белодробен оток. Поради последния напоследък се търси начин за допълване в терапията с вещества, които естествено нормализират хомеостазата на течния слой, покриващ дихателните пътища чрез инхибиране на диацилглицерол (ДАГ) киназата, която катализира превръщането на ДАГ във фосфатидилинозитол-активиращ ENaC, като по този начин се възстановява нормалната ENaC активност[14,18].
  2. Стимулиране на алтернативни хлорни канали, напр. Ca2+ aктивирани канали, чрез стимулиране на P2Y2 с АТФ или УTФ чрез каскада от събития, които включват активация на фосфолипаза С и разкъсване на фосфатидилинозитола до D-мио-инозитол-трифосфат[20,21].
  3. В случаите с остатъчна активност на CFTR-канала (класове 4, 5 и 6) секреция (клас IV-VI мутации) се опит­ва да се увеличи електричес­ката движеща сила за луминална секреция на хлор чрез стимулиране на базолатерален Са2+ активиран К+ канал от бензимидазоловото съединение 1-EBIO, активиране на цАМФ регулирани К+ канали от агонисти на цАМФ пътя, като бета-адреноцепторни съединения. В допълнение, блокерите на фосфодиестеразите (като амринон и милринон)предот­вратяват дефосфорилирането на CFTR и следователно неговото деактивиране и също могат да повишат остатъчните нива на активност на CFTR. Подобен механизъм на действие има и SLC26A9[19,27].

Потенциално един успешно генериран модел за генен трансфер при МВ би бил от полза за всички пациенти, независимо от типа мутация.

Първите проучвания в тази насока датират още с картирането на гена през 1989 г. До момента ефективността на аденовирусния трансфер в човешки клетки е доста ниска и е свързан с възпаление на белите дробове и развитие на неутрализиращ имунен отговор[3,7]. Преминаването към адено-асоцииран вирусен трансфер е доказало по-слабо предизвикване на белодробно възпаление, но повтарящите се приложения също водят до потискане на отговора, чрез имунологична реактивност на пациента. През последните години се работи усилено на липозомни и на бавни вирусни вектори (rAAV)[8]. През 2014 г. бяха представени резултатите от генна трансдукция чрез rAAV при хомозиготни по delF508 мишки, които двукратно са инжектирани (перинатално и след 3 месеца с rAAV2/5-gal и е установена дълготрайна експресия на гена – над 6 месеца.

Аерозолният pGM169 е кръгла ковалентно затворена двойно-верижна плазмидна ДНК от 6549 бази, в които е вкарана специфична за CFTR базична последователност, както и необходимите в случая човешки CMV-енхансер, удължаващ фактор 1 алфа енхансер/промотор и последователност за канамицин резистентност. Първоначалните данни, публикувани през 2013 г., насочват към подобряване на клиничните симптоми и ФЕО1, но основният проблем е доколко аерозолната форма е достатъчно ефективна при пациенти с МВ с оглед променената анатомия на дихателните пътища, както натрупаните секрети и биофилм от бактерии[9,11].

Насочените нуклеази се използват широко за редактиране на генома. През 2014 г. за пръв път е използвана клъстерна с регулярни промеждутъци, с кратко палиндромно повтаряне (clustered regularly interspaced short palindromic repeat CRISPR) – асоциирана CasR нуклеаза, което до голяма степен революционизира областта. Огромният успех на инструмента за редактиране на генома CRISPR/Cas9 се дължи на принципа за лек дизайн на насочващата РНК, която се насочва Cas9 към желания ДНК локус, и от високата специфичност и ефективност на CRISPR/Cas9 генерираните ДНК разкъсвания. Няколко проучвания са използвали CRISPR/Cas9, за да модулират успешно алели, причиняващи заболявания (включително муковисцидоза)  – in vivo при животински модели и ех vivo, в соматични и индуцирани плурипотентни стволови клетки (ИПСК), което повишава надеждата за терапевтично редактиране на генома в клиниките[26]. Година по-късно е описан in vitro човешки клетъчен модел на МВ с голям терапевтичен потенциал. Комбинацията от технологията CRISPR и pBac транспозаза позволява ефективна генна в муковисцидозни ИПСК. Белодробните епителни клетки, получени впоследствие от коригираните ИПСК, демонстрират възстановена функция и експресия на CFTR[13].

Предимството на този подход е, че подобна терапия би била ефективна при всички пациенти, независимо от вида на мутацията и на него се възлагат надеждите за излекуване на МВ[26].

Персонализацията e вълнуващата следваща стъпка в лечението на МВ. Лечението, насочено към коригиране на определен генотип, е напълно нова посока на терапия. Съответствието с индивидуален подход към терапията е от решаващо значение за по-добри резултати. Терапията със CFTR модификатори значително подобрява прогнозата и качеството на живот на пациентите с МВ, дължащи се на специфични мутации в гена CFTR. Нашата цел сега е подкрепа на здравето на всички други пациенти с МВ на най-високо ниво, така че те също да могат да се възползват от по-ефективна прицелна терапия, която ще бъде на разположение за тях в бъдеще.
 
   
 

  

 
книгопис:
1.    Петрова Г, Янева Н, Калчева М и съавт. Пилотни данни от българския регистър на пациентите с муковисцидоза. Редки болести и лекарства сираци 2016;7(3):11-16.
2.    Alton EW, Boyd AC, Davies JC, Gill DR, Griesenbach U et al Genetic medicines for CF: Hype versus reality. Pediatr Pulmonol. 2016 Oct;51(S44):S5-S17. doi: 10.1002/ppul.23543.
3.    Alton EWFW, Beekman JM, Boyd AC, et al. Preparation for a first-in-man lentivirus trial in patients with cystic fibrosis Thorax 2016;0:1–11. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208406.
4.    Almaca J, Faria D, Sousa M, Uliyakina I, Conrad C, Sirianant L, et al. High-content siRNA screen reveals global ENaC regulators and potential cystic fibrosis therapy targets. Cell 2013;154:1390–400.
5.    Bell SC, De Boeck K, Amaral MD New pharmacological approaches for cystic fibrosis: Promises, progress, pitfalls Pharmacology & Therapeutics 145 (2015) 19–34.
6.    Boyle MP, Bell SC, Konstan MW, McColley SA, Rowe SM, Rietschel E, et al. A CFTR corrector (lumacaftor) and a CFTR potentiator (ivacaftor) for treatment of patients with cystic fibrosis who have a phe508del CFTR mutation: a phase 2 randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2:527–38.
7.    Carlon MS, Vidović D, Birket S Roadmap for an early gene therapy for cystic fibrosis airway disease. Prenat Diagn; 2017; Vol. 37; iss. 12; pp. 1181 – 1190.
8.    Carlon MS et al. Immunological Ignorance Allows Long-Term Gene Expression After Perinatal Recombinant Adeno-Associated Virus-Mediated Gene Transfer to Murine Airways. Hum. Gene Ther. 12, 1–12 (2014).
9.    Clancy JP, Jain M. Personalized medicine in cystic fibrosis: dawning of a new era. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:593–7.
10.    De Boeck K, Munck A, Walker S, Faro A, Hiatt P, Gilmartin G, et al. Efficacy and safety of ivacaftor in patients with cystic fibrosis and a nonG551D gating mutation. J Cyst Fibros 2014;13:674–80.
11.    De Boeck K, Amaral MD. Progress in therapies for cystic fibrosis. Lancet Respir Med. 2016 Aug;4(8):662-674. doi: 10.1016/S2213-2600(16)00023-0.
12.    Elborn JS, Ramsey BW, Boyle MP, Konstan MW, Huang X, Marigowda G, Waltz D, Wainwright CE; VX-809 TRAFFIC and TRANSPORT study groups. Efficacy and safety of lumacaftor/ivacaftor combination therapy in patients with cystic fibrosis homozygous for Phe508del CFTR by pulmonary function subgroup: a pooled analysis. Lancet Respir Med. 2016 Aug;4(8):617-626. doi: 10.1016/S2213-2600(16)3012.
13.    Firth AL, Menon T, Parker GS, et al., Functional Gene Correction for Cystic Fibrosis in Lung Epithelial Cells Generated from Patient iPSCs.2015, Cell Reports 12, 1385–1390.
14.    Gaillard EA, Kota P, Gentzsch M, Dokholyan NV, Stutts MJ, Tarran R. Regulation of the epithelial Na + channel and airway surface liquid volume by serine proteases. Pflugers Arch 2010;460:1–17.
15.    Galietta LJ. Managing the underlying cause of cystic fibrosis: a future role for potentiators and correctors. Pediatr Drugs 2013;15:393–402.
16.    Kerem E, Konstan MW, De Boeck K, Accurso FJ, Sermet-Gaudelus I, Wilschanski M, et al. Ataluren for the treatment of nonsense-mutation cystic fibrosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Respir Med 2014;2:539–47.
17.    Mall MA, Hartl D. CFTR: cystic fibrosis and beyond. Eur Respir J 2014; 44:1042–54.
18.    Mall MA. Role of the amiloride-sensitive epithelial Na + channel in the pathogenesis and as a therapeutic target for cystic fibrosis lung disease. Exp Physiol 2009;94:171–4.
19.    Miller MR, Soave D, Li W, Gong J, Pace RG, Boelle PY, et al. Variants in solute carrier SLC26A9 modify prenatal exocrine pancreatic damage in cystic fibrosis. J Pediatr 2015;166:1152–7.
20.    Moss RB. Pitfalls of drug development: lessons learned from trials of denufosol in cystic fibrosis. J Pediatr 2013;162:676–80.
21.    Ousingsawat J, Martins JR, Schreiber R, Rock JR, Harfe BD, Kunzelmann K. Loss of TMEM16A causes a defect in epithelial Ca2 + -dependent chloride transport. J Biol Chem 2009;284:28698–703.
22.    Quon BS, Rowe SM New and emerging targeted therapies for cystic fibrosis. BMJ. 2016 Mar 30;352:i859. doi: 10.1136/bmj.i859.
23.    Ramsey, B. W., Davies, J., McElvaney, N. G., Tullis, E., Bell, S. C., Drevinek, P., ... Elborn, J. S. (2011). A CFTR Potentiator in Patients with Cystic Fibrosis and the G551D Mutation. New England Journal of Medicine, 365(18), 1663-1672.
24.    Ratjen F, Bell SC, Rowe SM et al. Cystic fibrosis Nature Reviews Disease Primers 2015 May 14;1:15010. doi: 10.1038/nrdp.2015.10.
25.    Rowe SM, Verkman AS. Cystic fibrosis transmembrane regulator correctors and potentiators. Cold Spring Harb Perspect Med 2013;3.
26.    Savic N, Schwank G Advances in therapeutic CRISPR/Cas9 genome editing, Translational Research 2016; 168: 15-21.
27.    Sondo E, Caci E, Galietta LJ. The TMEM16A chloride channel as an alternative therapeutic target in cystic fibrosis. Int J Biochem Cell Biol 2014;52:73–6.
28.    Yaneva N, Libik M, Petrova G, Macek M, Savov A Mutations in the CFTR gene in Bulgarian patients with cystic fibrosis Presented at EHG Conference, 2018 Milano, Session E-P03 – Internal organs & endocrinology (lung, kidney, liver, gastrointestinal).
29.    https://www.cff.org/Trials/Pipeline
30.    https://cysticfibrosisnewstoday.com/2017/03/06/ataluren-fizzles-in-clinical-trial-against-severe-form-of-cystic-fibrosis/