Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2018

Остри вирусни гастроентерити в детската възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Елена Лазарова, детски гастроентеролог
Детска клиника, Аджибадем-Сити клиник Болница Токуда, гр. София




Острите гастроентерити са едно от най-честите заболявания в детска възраст и на второ място като причина за морталитет в световен мащаб.

По данни на СЗО диарията, като причина за смърт у децата, намалява от 1.2 млн. през 2000 г. до 526 000 деца през 2015 г. 20% от прегледите при педиатър до 2-годишна възраст и 10% при по-големите деца се дължат на остра диария.

За остра диария говорим при увеличаване броя на изхожданията (>3 за 24 ч.), със или без фебрилитет или повръщане, промяна в консистенцията на изпражненията (кашави или воднисти). Диарията обикновено продължава 7 дни, но не по-дълго от 14 дни.

Най-често острите диарии имат инфекциозен произход, по-рядко се дължат на диетични грешки, лечение с антибиотици или са израз на непоносимост или алергия към определени храни (АПКМ, соя, други хранителни алергени), малабсорбция (лактазен дефицит, дефицит на захароза, изомалтаза), отравяне с тежки метали.

Най-честите причинители на вирусните гастроентерити са Rotavirus, Adenovirus, Corona virus, Astrovirus, Cali­ci­virus, Echovirus, Norwalk-like.

Клиницистите разделят острите вирусни гастроентерити на две групи:

1. Спорадични гастроентерити в кърмаческа възраст

Най-често причинени от ротавирус. Група А ротавирус причинява 25-65% от тежките кърмачески ентерити по света. Остра ротавирусна инфекция с група С ротавирус е по-честа в САЩ. В резултат на ротавирусна инфекция годишно се хоспитализират 2 млн. души, с леталитет 600-875 000 души за година.


2. Епидемични гастроентерити

Възникват в затворени общества (семейство, институции, ваканционни селища), като резултат най-често на заразени вода, храна. Повечето от тези инфекции се причиняват от калицивируси. Епидемиологични проучвания показват, че антитела за Calicivirus се откриват в 50-90% у децата под 2-годишна възраст в Кувейт, Италия, Кения, Южна Африка и Китай. Използвайки PCR-техники за изследване на изпражнения, Calicivirus се доказва в 7-21% от случаите. Около 200 млн. деца годишно под 5-годишна възраст заболяват от вирусни гастроентерити, причинени от Norovirus. 10-15% от хоспитализираните за остри гастроентерити са причинени от норовирус. Той е и най-честият причинител на диария по време на пътуване. Astrovirus е причина в 2-9% за остри гастроентерити, но този процент е малко по-висок в развиващите се страни. В проучване на Olortegni и сътр., изследвайки фекални проби на 7 077 деца с диария от 8 страни, доказва наличие на астровирус в 5.6%.

Честотата на аденовирусите се изчислява на 2-6%.

Вирусните диарии съставляват 70-80% от острите диарии в детската възраст. Съществува възрастова зависимост на различните причинители (Табл. 1).

Таблица 1:

< 1 година

1-4 години

>5 години

Rotavirus

Rotavirus

Rotavirus

Norovirus

Adenovirus

Adenovirus

Adenovirus

Calicivirus

Astrovirus

  


Патофизиология

Предаването на вирусите е най-често по фекално-орален път или чрез заразени храна и вода. Някои от вирусите (като норовирус) могат да се предават по въздушно-капков път. Клинично се манифестират с диария, но точният механизъм не е все още напълно изяснен. Допуска се, че имат цитопатогенен ефект. Най-много проучвания има за патофизиологичния механизъм на ротавирус. Принадлежи към групата на Reoviridae.

Познати са 5 типа – А, В, С, D, E. Вирионът е изграден от 6 структурни белтъци (VP1-VP7) и 6 неструктурни (NSP1-NSP6), които се произвеждат само в клетки, инфектирани с вируса. Атакувайки ентероцитите ротавирус се адхезира към интестиналните вили. Това обуславя промени в лигавицата на тънкото черво – скъсяване на чревните вили, изобилна мононуклеарна инфилтрация на ламина проприа. Настъпилите промени довеждат до малдигестия на въглехидрати и натрупването им в чревния лумен, както и малабсорбция на останалите хранителни вещества с последваща инхибиция на вода, което води до диария. Неструктурният протеин NSP4 изпълнява ролята на ентеротоксин и води до Са2+ зависим механизъм. Мобилизирането на вътреклетъчния калций, свързано с експресията на NSP4 индуцира и преходна секреция на хлор. Проучванията показват, че морфологичните промени могат да бъдат минимални, но ротавирусът може да бъде освободен от заразените епителни клетки без да ги унищожава. Този механизъм е достатъчен, за да се предизвика диария.


Клинична картина

Клиничната картина на вирусните гастроентерити варира от леко протичаща инфекция до тежка дехидратация и летален изход. Вирусна етиология трябва да се допуска при наличие на къс продромален период, фебрилитет, повръщане, последвани след 1-4 дни от водниста диария. Много често има коремни болки по типа на спазми, отпадналост. При наличие на алармиращи симптоми (висок фебрилитет, кърваво-слузна диария, силни коремни болки, повече от 6 дефекации за 24 ч.) трябва да се мисли за диария с бактериален произход. Фактори, определящи по-продължителното протичане на вирусните гастроентерити, са наличие на имуносупресивна терапия, трансплантирани пациенти.

Повишен риск от дехидратация (Табл. 2) има при:

  • Възраст под 2 месеца.
  • Диария >8 дни.
  • Повръщане >2 дни.
  • Изкуствено хранене в кърмаческа възраст.
  • Предхождаща малнутриция.

Таблица 2: Оценка на дехидратацията по СЗО

1. Оглед

Лека

Умерена

Тежка

Общо състояние

Запазено

Неспокойствие Възбуда

Унесеност до кома

Апатия

Очи

Нормални

Хлътнали

Много хлътнали

Сълзи

+

Устна лигавица и език

Влажни

Сухи

Много сухи

Жажда

Пие нормално

Пие жадно

Пие трудно или не може да пие

2. Палпация

Кожна гънка

Бързо изглаждане

Бавно изглаждане

Много бавно изглаждане

t°C, циркулация

СЧ >10-15% нормата

Тахикардия Хипотония акроцианоза

Слаб периферен пулс

Хипотония цианоза

3. Тегло

Загуба на тегло под 5%

Загуба на тегло 6-9%

Загуба на тегло над 10%

   

Индикации за прием в лечебно заведение:

  • Деца <6 месеца.
  • Неясна диагноза, усложнения.
  • Неуспех от амбулаторно лечение/невъзможност за толериране на орална рехидратация, поради постоянно повръщане.
  • Други съпътстващи заболявания – захарен диабет, имунен дефицит, ВСМ с Д-Л шънт и повишен риск от тромбоза в хода на дехидратацията, бъбречна недостатъчност, малнутриция.
  • Лош социален статус.
  • Трудности при оценка на състоянието.

Лабораторни изследвания:

  • Серумни електролити – не допринасят за определяне степента на дехидратация, но задължително се изследват преди и по време на венозна рехидратация. Задължително е изследването им при подозрения за хипернатриемична дехидратация.
  • Изследване на изпражнения не се препоръчва рутинно. Днес разполагаме с бързи тестове за диагностика на ротавирусни и аденовирусни ентерити. Наличните PCR техники за изследване на изпражнения са доста скъпи и не се използват в ежедневната клинична практика.    

Диференциалната диагноза на острите вирусни гастроентерити включва бактериални чревни инфекции (Shigella, Salmonella, E. coli, Campylobacter, Clos­tridium diff. амебиаза, чревна ламблиоза), сепсис, перитонит, илеус, остър апендисит, НЕК, хронични заболявания на червата (ХУХК, Болест на Крон), целиакия, приложение на АБ и антинео­пластични медикаменти.


Лечение

Лечението е симптоматично, патогенетично и диетично хранене.

Патогенетичното лечение цели: профилактика на дехидратацията (ако тя липсва) или нейното лечение чрез орален прием или венозно вливане на рехидратиращи глюкозо-солеви разтвори. ESPGHAN препоръчва използване на ORS (орален рехидратиращ разтвор) с намалено съдържание на Na (60 mmol), което скъсява времето за рехидратация и води до по-бързо овладяване на симптомите в сравнение с разтвора на СЗО. Новите модифицирани формули за орална рехидратация с добавени цинк и пребиотични смеси не показват предимства по отношение продължителността на диарията. Необходими са допълнителни проучвания (Табл. 3).

Таблица 3:

Перорален разтвор

СЗО

ESPGHAN

Na mmol/l

90

60

K mmol/l

20

20

Cl mmol/l

80

60

Bicarbonate

30

10 (citrate)

Glucose

111

75-111

Osmolalitet mOsm/l

331

225-260

  

Начинът на въвеждане и количеството на рехидратиращия разтвор зависи от степента на дехидратация. При средно тежка дехидратация се прилага ентерална рехидратация с назогастрална сонда. Дефицитът трябва да бъде изчислен и заместен за 4-6 часа. Децата с тежка дехидратация се нуждаят от венозна рехидратация. Бързата венозна рехидратация крие риск от настъпване на тежки електролитни нарушения и по-бавно възстановяване. СЗО препоръчва венозната рехидратация да продължи 3-6 часа в зависимост от възрастта. Децата в шок трябва да получат 20 ml/kg болус изотичен разтвор на натриев хлорид или лактат рингер. При липса на подобрение втори и трети болус в същата доза се прилага бавно за 15-20 минути (Табл. 4, Фиг. 1).

Таблица 4: Лечение според дехидратацията

 

Рехидратация

Заместване на текущи загуби

Лека

50 ml/kg на всеки 4 часа

 

пер ос

10 ml/kg за всяко диарийно изхождане пер ос

 

Средно тежка

100 ml/kg на всеки 4 часа

10 ml/kg за всяко диарийно изхождане пер ос

Тежка

20 ml/kg/h до нормализиране на пулс и други витални показатели, след което орална рехидратация

 

  

Фигура 1: Алгоритъм за поведение при остри гастроентерити, Elliot, 2007

    
Хранене

Кърмачетата на майчино мляко трябва да продължат да се кърмят. Ранното въвеждане на храна след рехидратацията подобрява клиничния отговор. Препоръчват се безлактозни кърмачески формули при деца, които не се кърмят. Поради настъпилата хиполактазия храненето с тези специализирани кърмачески формули може да продължи 4-6 седмици. У по-големите деца без особен ефект е т.нар. диета с ориз, ябълка, хляб, тост (BRAT), трябва да се избягват сладките и баластни храни.


Пробиотици

Резултатите от публикуваните рандомизирани проучвания и отразени в обобщени метаанализи показват намаляване продължителността на диарията при прилагане на пробиотици (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii), но не особено повлияване на консистенцията на изпражненията. Единствено този ефект се отчита при използване на Lactobacillus GG.


Превенция

На първо място добра хигиена, контрол върху питейната вода и храните. От 2006 г. се въвежда имунизацията с ротавирусна ваксина. СЗО, Европейската асоциация по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN), както Американската асоциация по педиатрия (AAP) препоръчват имунизирането на здрави кърмачета с ротавирусна ваксина (моновалентна или петвалентна). Ваксината се отличава с добра поносимост и добър профил на ефикасност. Имунизацията с ротавирусна ваксина е световен приоритет с цел над 80% от децата да бъдат обхванати, което ще намали значително честотата на ротавирусните гастроентерити.
 
  
 

  
книгопис:
1.    Alfredo Guarino (Coordinator), yShai Ashkenazi, zDominique Gendrel, Andrea Lo Vecchio, yRaanan Shamir, and Hania Szajewska, European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric, Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for theManagement of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014, JPGN _ Volume 59, Number 1, July 2014.
2.    Alfredo Guarino et al, Acute Gastroenteritis Disease: Report of the FISPGHAN Working Group, JPGN _ Volume 55, Number 5, November 2012.
3.    B. K. Sandhu, for the *European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology andNutrition Working Group on Acute Diarrhoea, Practical Guidelines for the Management of Gastroenteritis in Children, J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 33, Suppl. 2, 2001.
4.    Elizabeth Jane Elliott , Acute gastroenteritis in children, BMJ 2007;334:35-40.
5.    Michael de Vrese, Probiotics and Prebiotics: Effects on Diarrhea; J Nutrition, 2007; 137: 803.
6.    Тихолова М, М. Ненова, М. Стойчева-Въртигова. Лечение на острите чревни инфекциозни заболявания при и възрастни деца. Консенсус на Българското дружество по инфекциозни болести. Медицински преглед. 2007, 1; 105-110.
7.    Тихолова М., Н. Корсун, А. Мангъров, Н. Найденова, С. Алексиева, З. Младенова. Ротавирусни гастроентерити – клинично и вирусологично изследване. Медицински преглед. 2007; 43, 2; 57-61.

Алгоритъм за поведение при остри гастроентерити, Elliot, 2007