Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2018

Артериална хипертония. Акцент върху новите европейски препоръки за лечение

виж като PDF
Текст A
Р. Илиева¹, Б. Славчев², А. Гудев¹
1УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ”, Клиника по кардиология; 2Университетска болница Лозенец, Клиника по кардиология


През последните десетилетия бе направен значителен прогрес в разгадаването на епидемиологията, патофизиологията и риска, свързан с хипертонията и се натрупаха множество доказателства, които демонстрират, че понижаването на артериалното налягане (АН) съществено редуцира преждевременната смъртност и заболеваемост. Въпреки това контролът на кръвното налягане остава незадоволителен със стойности много над таргетните в цяла Европа. Това провокира Европейското кардиологично дружество (ESC) и Европейското дружество по хипертония (ESH) да създадат нови препоръки за лечение, които бяха представени на ежегодния Европейски конгрес по кардиология в края на месец август.

Диагноза

Дефиниция и класификация

Артериалната хипертония (АХ) се дефинира като стойности на офисното (измерено в седнало положение в лекарския кабинет) систолно налягане ≥140 mmHg и/или диастолно налягане ≥90 mmHg[1]. Класификацията на хипертонията на степени въз основата на стойностите на АН остава непроменена (Табл. 1). В зависимост от липсата или наличието на хипертония-медиирани органни увреди (преди наричани увреди на таргетните органи), АХ се разделя на три стадия:

  • I стадий (неусложнен), който в зависимост от наличието на 1, 2 или повече рискови фактори и степента на АХ се дели на нисък, умерен и висок риск.
  • II стадий (асимптомен) – в зависимост от липсата или наличието на хипертония-медиирани органни уреди, бъбречна недостатъчност или захарен диабет без органни увреди и според степента на АХ се подразделя на умерено-висок, висок и много висок риск.
  • III стадий (налична болест) – установено кардио-васкуларно заболяване, напреднала бъбречна недостатъчност или захарен диабет с органни увреди – много висок риск.

За определяне на сърдечно-съдовия риск и терапевтичния избор се препоръчва използването на SCORE таблици и категории[2].

Таблица 1: Класификация на артериалното налягане и степени на хипертония (по 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension)

Категория

Систолно АН (mmHg)

 

Диастолно АН (mmHg)

Оптимално

<120

и

<80

Нормално

120-129

и/или

80-84

Високо нормално

130-139

и/или

85-89

I степен хипертония

140-159

и/или

90-99

II степен хипертония

160-179

и/или

100-109

III степен хипертония

≥180

и/или

≥110

Изолирана систолна хипертония

≥140

и

<90

    


Измерване на артериалното налягане

АН може да се измерва в лекарския кабинет (офисно АН), в дома или да се използва т.нар. амбулаторно мониториране на АН (Холтер АН), като за отделните категории АН съществуват различни оптимални стойности (Табл. 2). Важно е АН да се измерва внимателно с валидиран апарат.

Таблица 2: Дефиниция на хипертонията в зависимост от стойностите на офисно, амбулаторно или измерено в дома артериално налягане (по 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension)

Категория

Систолно АН (mmHg)

 

Диастолно АН (mmHg)

Офисно АН

≥140

и/или

≥90

Амбулаторно АН

през деня – средно

през нощта – средно      

24 ч. средно

 

≥135

≥120

≥130

 

и/или

и/или

и/или

 

≥85

≥70

≥80

АН в дома

≥135

и/или

≥85

   

При измерването на офисното АН се препоръчва пациентът да е в тиха обстановка, в седнало положение поне 5 мин. преди измерването.

Извършват се три измервания през 1-2 мин. и допълнително измерване, ако първите две се различават с повече от 10 mmHg. Приема се средната стойност от последните две отчитания. Допълнителни измервания са необходими при пациентите с нестабилни стойности на АН и при предсърдно мъждене, при които се препоръчва АН да се измерва мануално, тъй като повечето автоматични апарати не са валидирани за тези случаи. Препоръчва се използването на стандартен маншет (с 12-13 см ширина и 35 см дължина) за повечето пациенти, но трябва да са налични и по-големи и по-малки маншети за по-пълни или по-слаби индивиди. Маншетът трябва да е разположен на нивото на сърцето, като ръката трябва да е подпряна, а гърбът облегнат, за да се избегнат контрактура на мускулите и увеличение на АН в резултат на изометрично натоварване. При аускултаторното измерване на АН се препоръчва използването на I и V фаза (внезапно отслабване/изчезване) на тоновете на Коротков, за да се идентифицират систолното, съответно диастолното АН. При първия преглед се препоръчва да се измери АН на двете ръце. За референция се използва ръката с по-високи стойности. При всички пациенти при първия преглед се препоръчва да се измери АН 1 и 3 мин. след изправяне от седнало положение, за да се изключи ортостатична хипотония. Измерване на АН в легнало и изправено положение се препоръчва и при последващите визити при възрастни индивиди и диабетици, при които често се наблюдава ортостатична хипотония.

При измерването на АН в дома се взема под внимание средната стойност на всички отчитания, извършени с полуавтоматичен валидиран апарат поне през 3 последователни дни, за предпочитане 6-7 последователни дни преди прегледа. Измерванията се извършват сутрин и вечер, в тиха стая, след 5 минутна почивка, като индивидът е седнал с подпряна ръка и гръб. Всеки път се правят две измервания през 1-2 мин. Измерване на АН в дома се препоръчва при съмнение за „хипертония на бялата престилка” и маскирана хипертония, за оценка контрола на антихипертензивната терапия особено при високорискови пациенти, както и за изключване на индуцирана от терапията хипотония, при значителни вариации на АН при отделните прегледи, при резистентна хипертония.

Амбулаторното мониториране на АН осигурява измервания на АН за определен период от време, обикновено 24 часа. Апаратът е програмиран да отчита кръвното налягане през 15-30 минутни интервали, и по този начин се предоставят средни стойности на АН през деня, през нощ­та и за 24 ч. За да е информативен един амбулаторен Холтер АН, трябва поне 70% от измерванията да са валидни. Амбулаторното мониториране на АН се препоръчва освен в случаите, изброени при измерването на АН в дома, и за оценка на нощните стойности на АН (при съмнение за нощна хипертония при сънна апнея, бъбречна недостатъчност, захарен диабет, ендокринна хипертония или автономна дисфункция).


Скрининг

Хипертонията е предимно асимптомно заболяване и най-често се установява при скринингов преглед или при преглед по друг повод. Всеки индивид трябва да знае кръвното си налягане, което да е означено в здравната му карта. По-нататъшен скрининг за АХ се прави на определени периоди в зависимост от стойностите на АН (Фиг. 1).

Фигура 1: Скрининг и диагноза на артериалната хипертония (по 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension)

ССЗ – сърдечно-съдови заболявания, КАБ – коронарна артериална болест, ХБН – хронична бъбречна недостатъчност, ХМОУ – хипертония-медиирани органни увреди  

    
Диагноза

Диагностицирането на артериалната хипертония не трябва да се базира на измерванията при един единствен лекарски преглед, освен ако АН не е значително увеличено (III степен хипертония) или съществуват ясни доказателства за хипертония-медиирани органни увреди (например хипертензивна ретинопатия с ексудати и хеморагии, левокамерна хипертрофия, съдови или бъбречни увреди). Във всички останали случаи (за повечето пациенти) диагнозата хипертония се базира на измервания на АН при повторни прегледи, в дома или при амбулаторно мониториране.

При диагностицирането на артериалната хипертония е важно да се установи степента на хипертония, да се скринира за евентуална вторична хипертония (особено при индивиди <40 години), да се идентифицират потенциални фактори, допринасящи за развитието на хипертонията (начин на живот, приемани медикаменти, фамилна анамнеза), да се установят придружаващи заболявания и дали има данни за хипертония-медиирани органни увреди или съществуващи кардио-васкуларни, церебро-васкуларни или бъбречни заболявания. За установяването на хипертония-медиирани органни увреди се препоръчва изследване на  съотношение албумин/креатинин в урината, креатинин в кръвта и изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация, електрокардиограма, фундоскопия. За по-прецизно скриниране за увреда на таргетните органи се препоръчват още ехокардиография, ултразвуково изследване на каротидните артерии, абдоминален ултразвук с Доплер, изследване на скорост на пулсовата вълна, тибио-брахиален индекс, тест за когнитивна дисфункция и образно изследване на мозъка.


Лечение

Лечението на хипертонията включва промяна в начина на живот за всички пациенти (включително и тези с високо нормално АН) и медикаментозно лечение за повечето от тях. Стойностите на АН, над които се препоръчва лечение, са ≥140/90 mmHg с изключение на индивидите над 80 години, при които са ≥160/90 mmHg (Табл. 3).

Таблица 3: Стойности на офисното ан, над които се препоръчва лечение при отделни категории пациенти (по 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension)

Възрастова група

Офисно систолно АН (mmHg)

Офисно

диастолно АН (mmHg)

Хипертония

+ Диабет

+ ХБН

+ КАБ

+ Инсулт/ТИА

18-65 год.

≥140

≥140

≥140

≥140a

≥140a

≥90

65-79 год.

≥140

≥140

≥140

≥140a

≥140a

≥90

≥80 год.

≥160

≥160

≥160

≥160

≥160

≥90

Офисно

диастолно

АН (mmHg)

≥90

≥90

≥90

≥90

≥90

 

ХБН – Хронична бъбречна недостатъчност, КАБ – коронарна артериална болест, ТИА – транзиторна исхемична атака
aЛечение може да се започне при тези високо рискови пациенти при систолно АН 130-140 mmHg.
 

В настоящите препоръки, за разлика от предишните, медикаментозно лечение се препоръчва при високорис­кови пациенти (с кардиоваскуларни заболявания и особено с коронарна болест) с високо нормално АН (130-139/85-89 mmHg). Медикаментозно лечение трябва да се започне и при пациентите с I-ва степен хипертония (АН 140-159/90-99 mmHg), с нисък и умерен риск след 3-6 месеца промяна в начина на живот, ако все още АН остава неконтролирано (Фиг. 2).

Фигура 2: Започване на антихипертензивна терапия в зависимост от стойностите на офисното АН (по 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension)

 

Таргетни стойности на АН. Стойностите на АН, до които трябва да се достигне с медикаментозна терапия, зависят от възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и поносимостта на лекарствата. Препоръчва се при всички пациенти офисното АН да се понижи до <140/90 mmHg, и ако лечението се понася добре, може допълнително да се редуцира до <130/80 mmHg при повечето от тях.

При пациентите под 65 години на антихипертензивна терапия таргетното систолно АН е в рамките на 120-129 mmHg.

Препоръките за таргетно систолно АН 120 mmHg са базирани основно на резултатите от проучването SPRINT, което доказва ползите от допълнителното редуциране на АН по отношение на сърдечно-съдови събития и смъртност[3]. При по-възрастните пациенти (над 65 години) на антихипертензивна терапия таргетът за лечение е 130-139 mmHg.

Таргетните стойности на диастолното АН са <80 mmHg при всички пациенти, независимо от нивото на риска и съпътстващите заболявания.

Не се препоръчва АН да се редуцира под <120/70 mmHg поради риска от странични явления (Табл. 4).

Таблица 4: Таргетни стойности на офисното артериално налягане (по 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension)

Възрастова група

Таргетно систолно АН (mmHg)

Таргетно диастолно АН (mmHg)

Хипертония

+ Диабет

+ ХБН

+ КАБ

+ Инсулт/ТИА

18-65 год.

≤130, ако се толерира,

но не <120

≤130, ако се толерира,

но не <120

<140 до 130

≤130, ако се толерира,

но не <120

≤130, ако се толерира,

но не <120

70-79

65-79 год.b

130-139, ако се толерира

130-139, ако се толерира

130-139, ако се толерира

130-139, ако се толерира

130-139, ако се толерира

70-79

≥80 год.b

130-139, ако се толерира

130-139, ако се толерира

130-139, ако се толерира

130-139, ако се толерира

130-139, ако се толерира

70-79

Таргетно диастолно

АН (mmHg)

70-79

70-79

70-79

70-79

70-79

 

 ХБН – Хронична бъбречна недостатъчност, КАБ – коронарна артериална болест, ТИА – транзиторна исхемична атака
а Отнася се за пациенти с преживян инсулт, а не непосредствено след остър инсулт.
b Таргетните стойности на АН може да се модифицират при много възрастни пациенти.

Медикаментозно лечение на АХ. Въпреки наличието на доказани и ефективни антихипертензивни лекарства, контролът на АН остава незадоволителен в глобален мащаб. Сред факторите, допринасящи за това, са инертността на лекарите за увеличаване дозата на антихипертензивното средство или замяната му и лошия комплайънс на пациентите към множеството лекарства. Пет основни лекарствени класа се препоръчват за рутинното лечение на хипертония: Ангиотензин-конвертиращ ензим (АCE) инхибитори, Ангиотензин рецепторни блокери (ARB), бета-блокери, блокери на калциевите канали (CCB) и диуретици (тиазидни или тиазидоподобни, като Хлорталидон или Индапамид) на базата на доказателства от голям брой проучвания, че редуцират кардио-васкуларните събития и смъртност. Настоящите препоръки предлагат нов алгоритъм за лечение на хипертонията, чиито основни принципи са следните:

1. Началното лечение при повечето пациенти трябва да включва една таблетка фиксирана комбинация от две лекарства.

2. Предпочитана фиксирана комбинация от две лекарства е блокер на ренин-ангиотензиновата система (RAS) (ACE инхибитор или ARB) с CCB или диуретик. Бета-блокер в комбинация с диуретик или някой друг клас антихипертензивни средства е алтернатива, при наличието на специфична индикация за бета-блокер, например ангина пекторис, след миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност или контрол на честотата при пресърдно мъждене.

3. Монотерапия като начално лечение се препоръчва само при:

  • нискорискови пациенти с I степен хипертония, чието систолно АН <150 mmHg
  • пациенти с много висок риск и високо нормално АН
  • много възрастни индивиди

4. Една таблетка фиксирана комбинация от три лекарства (RAS блокер + CCB + диуретик) може да се използва, ако не се постигне контрол на АН с една таблетка фиксирана комбинация.

5. Спиронолактон е предпочитаното начално лечение при резистентна хипертония. При контраиндикация за приложението му може да се добави друг диуретик – амилорид или диуретик от другите групи във висока доза, или алфа-блокер.

6. Комбинация от два RAS блокера не се препоръчва.

Интервенционално лечение (например ренална денервация) не се препоръчва за рутинна терапия на артериалната хипертония на този етап, като са необходими още проучвания в тази насока.  


Заключение

Въпреки значителния напредък в епидемиологията, патофизиологията и лечението на артериалната хипертония, контролът на артериалното налягане остава незадоволителен при значителен брой пациенти. Според новите европейски препоръки хипертонията може да се диагностицира освен въз основа на стойностите на артериалното налягане, измерени в лекарския кабинет, така и на базата на стойностите, измерени в дома и от амбулаторното мониториране. Таргетните стойности при лечение при всички пациенти остават <140/90 mmHg, като за голяма част от индивидите в зависимост от възрастта и риска, се препоръчва редуциране на артериалното налягане до <130/80 mmHg, но в никакъв случай не под <120/70 mmHg. При повечето пациенти се препоръчва да се започне лечение с една таблетка с фиксирана комбинация от две лекарства. Интервенционално лечение на хипертонията на този етап не се препоръчва. 
 
    
 
  
  
  
книгопис:
1.    2018 European Society of Cardiology/ European Society of Hypertension Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1 Sep 2018, Pages 3021–3104.
2.    2016 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice, European Heart Journal, Volume 37, Issue 29, 1 Aug 2016, Pages 2315-2381.
3.    The SPRINT Research Group: A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control, N Engl J Med, 26 Nov 2015; 373:2103-2116.

ХБН – Хронична бъбречна недостатъчност, КАБ – коронарна артериална болест, ТИА – транзиторна исхемична атака
аОтнася се за пациенти с преживян инсулт, а не непосредствено след остър инсулт.
bТаргетните стойности на АН може да се модифицират при много възрастни пациенти.