Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2018

Как стресът индуцира Такоцубо кардиомиопатия?

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Сотир Марчев, д.м., проф. д-р Тони Веков, д.м.н.
СБАЛ по кардиология, гр. Плевен


Някои хора при голям стрес, обикновено негативен[1] (раздяла с любимия/любимата, изневяра на партньора, смърт на близък, особено неочаквана, домашни или служебни проблеми, скандали, тежки медицински диагнози, финансови загуби, природни бедствия и др.), рядко при силно положителни емоции[5,6] (печалба от лотария, честване годишнина, прибиране на внуците от чужбина и др.) получават гръдна болка и задух. Ако се обърнат към лекар, на електрокардиограмата (ЕКГ) им се регистрират промени, както при остър миокарден инфаркт (ST-елевация или депресия, обърнати T-вълни). Това налага хоспитализация, при която лабораторното изследване на кръвта обикновено установява леко повишение на маркерите за миокардна некроза (тропонин и креатининфосфокиназа – обща и MB фракция). Тази типична за острия миокарден инфаркт (триада от болка + ЕКГ промени + лабораторни отклонения) налага спешна коронарография[3]. Инвазивното изследване за изненада на всички обаче показва свободно проходими, необструктирани коронарни съдове. Ако учуденият инвазивен кардиолог направи вентрикулография, установява, че базата (основата) на лявата камера се съкращава мощно (т.е. е хиперконтрактилна), но върхът  не само че не съкращава, а дори се разширява по време на систола (т.е. е дискинетичен)[4]. Така лявата камера по време на систола със своята мощно свита основа и разширен връх заприличва на балон.

Ехокардиографията, която при съмнения за остър миокарден инфаркт с ST-елевация, по стандарт[3], се прави след инвазивното лечение (за да не го забавя) потвърждава тези нарушения в левокамерната кинетика, които водят до понижена фракция на изтласкване и остра сърдечна недостатъчност. В 18-34% освен лявата камера по аналогичен начин е засегната и дясната. В 14-25% от пациентите тази остра сърдечна недостатъчност е съчетана със значима релативна митрална регургитация, а 6-20% от заболелите навлизат в кардиогенен шок. В несъкращаващия се камерен връх в 2-8% се образува вътрекамерен тромб, който може да доведе до емболични усложнения, включително емболичен мозъчен инсулт. Предсърдно мъждене се регистрира при 5-15% от болните, камерни аритмии в 4-9%, брадикардия и асистолия в 2-5%. Малка част от пациентите (4-5%) умират по време на хоспитализацията, например от фатални аритмии или от камерна руптура[2]. Тази вътреболничната смъртност е аналогична на днешната смъртност при остър коронарен синдром, независимо от това, че коронарните им артерии са свободно проходими.

Останалата част от болните през следващите седмици и месеци оздравяват напълно. Когато установим това спонтанно подобрение на камерната функция, вече сме сигурни в диагнозата – касае се за Такоцубо синдром, наричан още стрес-индуцираната кардиомиопатия,

Синдром на апикално балониране, Синдром на разбитото сърце (на английски език Broken Heart Syndrome, на немски език Gebrochenes-Herz Syndrome). Жените боледуват много по-често от мъжете, възрастните по-често от младите, но има опи­сани дори болни деца.

За да поставим тази диагноза обаче, трябва да отхвърлим възможността да се касае за остър миокардит на базата на следните разлики[2] (Табл. 1).

Таблица 1:

Категория

Такоцубо синдром

Остър миокардит

Пол и възраст

90% жени. Мнозинство >50 години и след менопауза.

Няма превес на пола. По-често при младите.

Предишни

събития

Стресорът може да се идентифицира в 70% от случаите.

Симптоми и признаци на инфекция често са налице (треска, студени тръпки, главоболие, мускулни болки, общо неразположение, кашлица, гадене, повръщане, диария).

Сърдечни

симптоми

Болка в гърдите, диспнея, сърцебиене.

Болка в гърдите, диспнея, периферен оток, умора и сърцебиене.

Клинични

признаци

Много рядко перикардно триене.

Може да е налице перикардно триене.

ЕКГ по време

на приемането

ST-елевация или депресия, обърнати T-вълни. Удължаване на QT-интервала. Много рядко електрокардиограмата е нормална.

ST-елевация или депресия, обърнати T-вълни, фасцикуларен или атриовентрикуларен блок, нисък волтаж и/или камерни аритмии. Много рядко електрокардиограмата е нормална.

Сърдечни

ензими

Ниско/умерено повишаване на тропонина. Несъответствие между голямото количество нефункционален миокард и пиковото тропониново ниво.

Често значимо нарастване на тропонина, пропорционално на хипокинетичната област. Много рядко сърдечните ензими са нормални.

Други

биомаркери

С-реактивният протеин (CRP) е само леко повишен, освен ако няма съпътстваща инфекция. BNP умерено или значително повишен.

Скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и CRP са повишени. BNP основно е повишен. Серологията може да даде данни за остра вирусна инфекция.

Ехокардиография

Апикално балониране с възможни анатомични варианти, циркумферентно засягане, обструкция на изходния канал на лявата камера (LVOTO), ангажиране на дясната камера (RV), преходна митрална регургитация.

Локализирани или дифузни аномалии на движение на стената при възможна дилатация на лявата и/или дясната камери, увеличена дебелина на стената, перикарден излив.

Сърдечно магнитно резонансно изображение

Висок интензитет на T2 сигнала (оток), усилване в края на гадолиниума (LGE) обикновено отсъства в острия стадий. Ако LGE все пак е налице, то е петнисто и изчезва при проследяването. Липса на типичен модел на LGE при миокарден инфаркт.

Висок интензитет на T2 сигнала (оток), LGE с неисхемично разпределение (често епикардиално). Липса на типичен модел на LGE при миокарден инфаркт.

Хистологични находки

Некрози на контракционната ивица.

Инфилтрация на много възпалителни клетки. Интерстициален оток.

Вирусен геном, отделяне на вирус или идентификация на вируса с титър на антителата

Редки и обикновено отсъстващи, когато се измерват.

Често положителни.

Прогноза

50% от случаите имат остри усложнения, 4-5% смъртност.

Променливо, но пълноценно пълно възстановяване. Най-висока смъртност при фулминантен миокардит.

Терапия

Симптоматична[7,8].

Симптоматична. Имуносупресия в тежки случаи, ако има съмнение за гигантско клетъчен миокардит.

  

Ако левокамерната функция не се възстанови, не можем да поставим диагнозата Такоцубо синдром. Преходността на пораженията е задължителна за диагнозата. Ако камерите не се подобрят през следващите 3-6 месеца, приемаме че се касае за друга новооткрита кардиомиопатия, напр. дилатативна. Затова при починалите, поради липсата на подобрение, не можем да сме сигурни в окончателната диагноза. При тях предполагаме диагнозата Такоцубо синдром, само ако е имало типична клинична картина с характерното балониране.

В 5-22% от пациентите болестта рецидивира. В 5% от болните в острия стадий левокамерните нарушения са обрат­ни – върхът е хиперконтрактилен, а базата – дискинетична (т.нар. обратно или инвертирано Такоцубо). В 10-15% от пациентите дискинетична е средната част от лявата камера, а върхът и базата са хиперконтрактилни (среднокамерна форма на Такоцубо синдром)[2]. В част от пациентите Такоцубо синдромът е провокиран от друго заболяване (вторичен Такоцубо синдром), а в част от пациентите не се установява никакъв провокиращ фактор.

При пациентите с Такоцубо синдром се установява симпатикусово активиране с повишени нива на циркулиращите катехоламини, които увреждат сърцето. Отделянето на тези катехоламини е провокирано от силните емоции, отключили заболяването, или са внесени отвън с терапевтична цел (инжектирани от хирурга за намаляване на интраоперативното кървене, за лечение на бронхоспазъм и др.).

В част от хората, спасени от удавяне, се наблюдават ЕКГ промени след инцидента, за които в няколко случая е убедително доказано, че се дължат на Такоцубо синдром.

Тъй като тиреоидните хормони стимулират появата на адренорецептори върху мембраната на клетките, често се описват случаи на Такоцубо синдром при болни с патология на щитовидната жлеза и при тиреоидна хирургия.

Още доказателства за катехоламиновата хипотеза представлява наблюдаването на аналогична обратима кардиомиопатия с глобална или локална дисфункция при пациенти с феохромоцитом, и в условията на остра миокардна увреда, която също се смята, че може да е свързана с катехоламинов излишък.

В миши модел е демонстрирано, че високите нива на адреналин са негативно инотропни поради превключване на сигнализирането от β2-адренорецептора чрез Gs-протеина, който е позитивно инотропен към Gi-протеина, който е негативно инотропен. Предполага се, че по-големият ефект на циркулиращите катехоламини върху апикалния миокард се дължи на по-високата плътност на β2-адренорецепторите в тази зона.

С възрастта активността на симпатикусовата нервна система нараства. Този феномен е наличен и в мъжете, но е още по-изразен в жените (Esler, Murray. 2016 и 2017). Както е известно, основният симпатикусов не­вротрансмитер в сърцето, както и навсякъде другаде, е норадреналинът. С възрастта симпатикусовите неврони в сърцето започват да отделят освен него и адреналин. Приблизително 10% от катехоламините, отделени от симпатикусовите нерви в остаряло сърце, е адреналин. Това не е така в сърцата на хората в млада или средна възраст. А афинитетът на адреналина към сърдечните β2-адренорецептори превишава този на норадреналина.

Разпределението на симпатикусовите нерви върху лявата камера има подчертан градиент, като базата е близо 10 пъти по-гъсто инервирана спрямо върха (Esler, Murray. 2016). При неврогенно зашеметения миокард, при аневризмален субарахноидален кръвоизлив патологичното балониране е именно в базалната, най-инервирана част от лявата камера, докато при пациентите с типичен Такоцубо синдром балонирането е апикално, където е най-високата плътност на β2-адренорецепторите, реагиращи на циркулиращите катехоламини. 93% от пациентите с миокардна увреда при аневризмален субарахноидален кръвоизлив имат базално или среднокамерно засягане, докато 77% от пациентите с Такоцубо синдром имат апикална дисфункция.

Типичната кинетика на лявата камера с базален хиперконтрактилитет и апикална дискинезия се дължи на комбинираното въздействие на норадреналина и адреналина. Норадреналинът стимулира предимно базалните β1-адренорецептори, които чрез стимулиращия Gs-протеин водят до базален хиперконтрактилитет. Циркулиращият адреналин стимулира предимно апикалните β2-адренорецептори, които чрез инхибиращия Gi-протеин водят до апикалното балониране.

Според едни схващания катехоламините директно увреждат миокардните клетки, т.е. Такоцубо синдромът е остър катехоламинергичен миокардит. Други автори смятат, че катехоламините водят до микросъдов спазъм, които увреждат камерната дейност, и смятат Такоцубо синдрома за микросъдова форма на ИБС.

Такоцубо синдромът често се провокира от остър стрес, като не е ясно дали хроничният стрес има роля в патогенезата му.

Има висока честота на психични заболявания, неврози, депресии и безпокойство в пациентите със стрес-индуцирана кардиомиопатия. Тези находки показват връзка между невропсихиатричните заболявания и Такоцубо синдрома и значението на нервно-сърдечната ос, където централната нервна система е „спусъкът“, а сърцето е „мишената“ в генезата на Такоцубо синдрома.

    

  

 
 
книгопис:
1.    Марчев С. Стрес индуцирана (Такоцубо) кардиомиопатия. Кардио D. 2014 г. бр. 4 (26), стр. 11-16.
2.    Lyon, Alexander R, Eduardo Bossone, Birke Schneider, Udo Sechtem, Rodolfo Citro, S Richard Underwood, Mary N Sheppard, et al. 2016. Current State of Knowledge on Takotsubo Syndrome: A Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure 18 (1). England: 8–27. doi:10.1002/ejhf.424.
3.    Ibanez Borja, Stefan James, Stefan Agewall, Manuel J. Antunes, Chiara Bucciarelli-Ducci, Héctor Bueno, Alida L. P. Caforio, Filippo Crea, John A. Goudevenos, Sigrun Halvorsen, Gerhard Hindricks, Adnan Kastrati, Mattie J. Lenzen, Eva Prescott, Marco Roffi, Marco Valgimigli, Christoph Varenhorst, Pascal Vranckx, Petr Widimský, Document Reviewers: ; 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, , ehx393, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393.
4.    Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, Niessner A, Rosano G, Caforio AL, De Caterina R, Zimarino M, Roffi M, Kjeldsen K, Atar D, Kaski JC, Sechtem U, Tornvall P, on behalf of the WG on Cardiovascular Pharmacotherapy. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J 2017;38(3):143–153.
5.    Ghadri, Jelena R, Annahita Sarcon, Johanna Diekmann, Dana Roxana Bataiosu, Victoria L Cammann, Stjepan Jurisic, Lars Christian Napp, et al. 2016. Happy Heart Syndrome: Role of Positive Emotional Stress in Takotsubo Syndrome. European Heart Journal 37 (37). England: 2823–29. doi:10.1093/eurheartj/ehv757.
6.    Katsanos Spyridon; Angeliki Filippatou; Frank Ruschitzka; Gerasimos Filippatos Positive emotions and Takotsubo syndrome: ‘happy heart’ or ‘Diagoras’ syndrome? European Heart Journal, Volume 37, Issue 37, 1 October 2016, Pages 2821–2822, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw197.
7.    Марчев С. Да овладеем стреса. Кой бета-блокер кога? Списание MD 2015 г. бр. 6 стр. 102-105.
8.    С. Марчев, Т. Веков. Рациональная фармакотерапия при кардиомиопатии Такоцубо. РФК 2012;8(6): 777-780