Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2018

Сърдечната недостатъчност глобалната пандемия. Симптоми и диагноза

виж като PDF
Текст A
Р. Илиева¹, Б. Славчев², А. Гудев¹
1УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, Клиника по кардиология, гр. София; 2Университетска болница Лозенец, Клиника по кардиология, гр. София


Въведение

Сърдечната недостатъчност (СН) е клиничен синдром, характеризиращ се с типични симптоми (задух, отоци по крайниците и умора), които могат да се придружават от признаци (шиен венозен застой, белодробен застой и периферни отоци), дължащи се на структурни или функционални сърдечни нарушения, водещи до намален сърдечен дебит и/или повишени налягания на камерно пълнене при покой или по време на физическо усилие[1]. Доказването на подлежащата сърдечна аномалия е изключително важно за поставянето на диагнозата СН.

Това обикновено е миокардно заболяване (кардиомио­патия, дължаща се на исхемична болест, генетична аномалия, вирусна инфекция в миналото или без установима причина), предизвикващо систолна и/или диастолна дисфункция. Освен това заболяванията на клапите, перикарда, ендокарда, ритъмните или проводни нарушения също могат да доведат до СН (като много често е налице повече от една причина).

Сърдечната недостатъчност се описва като „глобална пандемия”, обхващайки над 26 милиона човека по света[2]. Честотата ú варира в зависимост от използваната дефиниция, но е около 1-2% от възрастното население в развитите страни, увеличавайки се до над 10% при индивидите над 70 години. Разходите за лечението на СН са значителни и се очаква да нараснат драматично със застаряването на населението. Въпреки съществения напредък в лечението и превенцията на сърдечно-съдовите заболявания, болестността и смъртността от

СН са все още много високи със значително влошаване качеството на живот.

Основната класификация на СН е историческа и се базира на измерването на фракцията на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК). СН обхваща голям диапазон от пациенти – от тези с нормална ФИ (ФИ ≥50% – СН със запазена ФИ), до пациенти с понижена ФИ (ФИ <40% – СН с редуцирана ФИ). Пациентите с ФИ между 40-49% попадат в т.нар. „сива зона”, която днес дефинираме като СН с междинна ФИ.

Пациентите със СН със запазена и редуцирана ФИ имат различен епидемиологичен и етиологичен профил. Болните със запазена ФИ са по-често възрастни жени с артериална хипертония и предсърдно мъждене, докато тези с редуцирана ФИ са по-често мъже на средна възраст с история за преживян миокарден инфаркт. Характеристиките на пациентите със СН с междинна ФИ са между тези на СН със запазена и с редуцирана ФИ, но са необходими допълнителни изследвания, които да охарактеризират по-добре тази популация.


Симптоми и признаци

За класифициране тежестта на симптомите на СН се използва функционалната класификация по NYHA (Табл. 1). Важно е да се отбележи, че тежестта на симптомите слабо корелира с левокамерната дисфункция, въпреки че съществува ясна корелация между тежестта на симптомите и преживяемостта. Пациент, който никога не е имал симптоми или признаци на СН, а ехокардиографски е с редуцирана ФИ, се означава, че е с асимптомна ЛК дисфункция. Пациентите, които са с известна СН, образуват групата на хронична СН. Лекуван индивид, чиито симптоми и признаци на СН остават непроменени поне за 1 месец, се означава, че е стабилен. Ако хроничната стабилна СН се влоши, пациентът се означава, че е с декомпенсирана СН, като декомпенсацията може да настъпи внезапно или постепенно. Новопоявилата се (de novo) СН може да се презентира остро (напр. като последствие от остър миокарден инфаркт) или подостро (напр. при дилататична кардиомиопатия), при която болният често има симптоми седмици или месеци преди да се изясни диагнозата. Терминът „напреднала” СН се използва за характеризиране на пациентите с тежки симптоми, чести декомпенсации и тежка сърдечна дисфункция.

Таблица 1: New York Heart Association (NYHA) класификация на тежестта на симптомите на сърдечна недостатъчност

I функционален клас

Без ограничения при физическа активност. Обичайните физически усилия не водят до умора, сърцебиене или задух.

II функционален клас

Леки ограничения при физическа активност. Без симптоми в покой, но обичайните физически усилия водят до умора, сърцебиене или задух.

III функционален клас

Значителни ограничения при физическа активност. Без симптоми в покой, но по-леки от обичайните физически усилия водят до умора, сърцебиене или задух.

IV функционален клас

Невъзможност да направят каквото и да е физичес­ко усилие без дискомфорт. Симптоми в покой. При физическа активност дискомфортът се увеличава.

   

Симптомите на СН са най-често нетипични и не позволяват СН да се отграничи от други проблеми. Това  са задух, ортопнея, пристъпен нощен задух, умора, намален физически капацитет и отоци по крайниците (Табл. 2). Признаците на СН, като шиен венозен застой, трети сърдечен тон, апикално изместване на сърдечния връх, са по-специфични, но по-трудни за разпознаване и възпроизвеждане. Задухът, ортопнеята, пристъпният нощен задух и нощната кашлица са в резултат на белодробен застой и са симптоми на левостранна СН, докато наддаването на тегло, хепатомегалията, периферните отоци и бързото засищане при хранене се дължат на десностранна СН[3]. Симптомите и признаците на СН се идентифицират и интерпретират изключително трудно при индивиди със затлъстяване, при възрастни и при пациенти с хронично белодробно заболяване.

Таблица 2: Симптоми и признаци на сърдечна недостатъчност (преработено от European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016)

Симптоми

Признаци

Типични

Специфични

Задух

Ортопнея

Пристъпен нощен задух

Намален физически капацитет

Умора, увеличено време за възстановяване след физическо натоварване

Отоци по краката

Шиен венозен застой

Хетапоюгуларен рефлукс

Трети сърдечен тон (галопен ритъм)

Латерално изместен сърдечен връх

Нетипични

Неспецифични

Нощна кашлица

Хриптене

Чувство за подуване

Загуба на апетит

Объркване (специално при възрастни)

Депресия

Сърцебиене

Световъртеж

Синкоп

Бендопнея – задух при навеждане напред (напр. завързване връзките на обувките)

Наддаване на тегло (>2 kg/седмица)

Загуба на тегло (при напреднала СН)

Кахексия

Сърдечен шум

Периферни отоци (глезени, сакрум, скротум)

Хрипове в белия дроб

Притъпен тон при перкусия на бело­дробните основи (плеврален излив)

Тахикардия

Неправилен пулс

Тахипнея

Дишане на Cheyne Stokes

Хепатомегалия

Асцит

Студени крайници

Олигурия

Тясно пулсово налягане

    

При прегледа на пациент с подозирана СН е изключително важно да се снеме подробна анамнеза. СН е малко вероятна при индивид без съответна история за сърдечно заболяване, докато например наличието на преживян миокарден инфаркт съществено увеличава вероятността за СН при наличие на съответни симптоми и признаци.

При всеки контролен преглед симптомите и признаците на СН трябва да се оценяват, като се обръща особено внимание на белезите за застой.

Проследяването на симптомите и признаците на СН се препоръчва и при мониториране отговора на пациента към дадена терапия и стабилизирането на СН с времето. Наличието на симптоми въпреки лечението подсказва нуждата от допълнителна терапия, а влошаването на симптомите поставя пациента в риск от хоспитализация и смърт и изисква специално внимание.


Диагноза

При първоначалната диагноза на СН според най-новите препоръки на Европейското кардиологично дружество ключови са изследванията на натриуретичните пептиди, електро­кардиограмата и ехокардио­графията.

Натриуретичните пептиди са хормони, които се секретират основно от предсърдията и камерите на сърцето в резултат на преразтягането им и имат важни натриуретични и калиуретични свойства[4]. Плазмената концентрация на натриуретичните пептиди може да се използва като начален диагно­стичен тест, особено в амбулаторни условия, когато не е възможно да се направи непосредствено ехокардиография.

Повишените натриуретични пептиди позволяват да се постави първоначална работна диаг­ноза, разграничавайки тези пациенти, които се нуждаят от по-нататъшно кардиологично уточняване. Пациентите с нормални плазмени нива на натриуретичните пептиди е малко вероятно да имат СН и не им е необходима ехокардиография. При условие че не се касае за остра СН, за нормални се приемат стойности на B-тип натриуретичен пептид (B-type natriuretic peptide – BNP) до 35 pg/ml, а за N-терминален про-BNP (N-terminal pro-BNP – NT-pro-BNP) до 125 pg/ml.

При остра СН се използват по-високи стойности (BNP <100 pg/ml, NT-pro BNP <300 pg/ml). Диагностичните стойности на BNP са еднакви при СН със запазена и с редуцирана ФИ, въпреки че при СН със запазена ФИ обикновено плазмените нива на натриуретичните пептиди са по-ниски.

Поради високата им негативна предсказваща стойност и ниската им положителна предсказваща стойност, натриуретичните пептиди се препоръчва да се използват за отхвърляне на диагнозата СН, но не и за потвърждаването ú. Съществуват различни кардиални и некардиални причини за повишени нива на натриуретичните пептиди, които отслабват диагностичната им стойност при СН. Сред тях са предсърдно мъждене, напреднала възраст, бъбречна недостатъчност. От друга страна, нивата на натриуретичните пептиди могат да са диспропорционално ниски при индивиди със затлъстяване.

Абнормната електрокардиограма (ЕКГ) увеличава вероятността за поставяне на диагнозата СН, но има много ниска специфичност. Някои ЕКГ отклонения могат да насочат към етиологията на СН (напр. миокарден инфаркт), докато други ЕКГ находки може да подскажат необ­ходимата терапия (напр. антикоагулация при предсърдно мъждене, имплантиране на пейсмейкър при брадикардия или на устройство за ресинхронизираща терапия (CRT) при широк QRS комплекс). СН е малко вероятна при пациенти с напълно нормална ЕКГ (чувствителност 89%). Затова рутинната ЕКГ се препоръчва за изключване на диагнозата СН.

Ехокардиографията е най-лесно приложимото и достъпно изследване за установяване диагнозата СН. Тя осигурява информация за обема на сърдечните кухини, систолната и диастолна функция на камерите, дебелината на стените, функцията на клапите, наличието на пулмонална хипертония. Тези данни са ключови за поставянето на диагнозата СН, както и за определяне на подходящото лечение.

Информацията, получена при внимателното разпитване и физикалното изследване на болния, както и използването на натриуретичните пептиди, ЕКГ и ехокардиографията, позволява при повечето пациенти да се постави първоначална диагноза и да се състави терапевтичен план. Диагностичният алгоритъм при пациент с вероятна СН е представен на Фиг. 1. Други изследвания са необходими, само ако диагнозата остане несигурна (напр. неоптимални ехокардиографски образи или подозирана необичайна етиология на СН). В тези случаи идват на помощ коронарната ангиография, компютърната томография на сърце, ядре­но-магнитният резонанс, сцинтиграфията (SPECT) и позитронно емисионната томография, които се препоръчва да се провеждат в експертни центрове с голям обем пациенти.

Фигура 1: Алгоритъм за диагностициране на сърдечна недостатъчност в амбулаторни условия (преработено от European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016)

   

По отношение на рентгенографията на гръден кош, тя има ограничено приложение в диагностичния алгоритъм при пациентите с подозирана СН. Тя е по-полезна за идентифицирането на алтернативно обяснение на симптомите, например пневмония, интерстициално белодробно заболяване или белодробен карцином, въпреки че компютърната томография е златният им стандарт за диагноза понастоящем.

Рентгенографията може да демонстрира белодробен застой или оток при пациент със СН и по този начин е по-полезна при остра СН, отколкото за амбулаторното ú диагностициране. Важно е да се отбележи, че значителна ЛК дисфункция може да има при липса на кардиомегалия на рентгенографията.

Стрес-тестът се препоръчва за диагноза на СН при пациенти, които имат симптоми само при физически усилия и са със запазена ФИ и неинформативни диастолни параметри в покой. В такива случаи за прецизната диагноза на диастолна дисфункция при физическо усилие може да се използва стрес ехокардиография.


Заключение

Сърдечната недостатъчност е клиничен синдром, който представлява общ краен път на много разнородни заболявания. Идентифицирането на подлежащото структурно или функционално нарушение на сърцето е изключително важно от терапевтична гледна точка, тъй като прецизната етиология определя специфичното лечение, което ще се използва. Своевременното разпознаване на симптомите и признаците на сърдечна недостатъчност, както използването на изследвания за потвърждаването ú, са ключови за ранното започване на лечение и предотвратяване на високата смъртност, честите хоспитализации и влошаване качеството на живот, които са неизменни последици на сърдечната недостатъчност.

 

 
  
книгопис:
1.    2016 European Society of Cardiology Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure, European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200.
2.    Savarese G. и Lund L.: Global Public Health Burden of Heart Failure, Cardiac Failure Review, 2017 Apr; 3(1): 7–11.
3.    Braunwald’s Heart Disease, Clinical Assessment of Heart Failure, 10, Edition, 2015, 473-474.
4.    Potter L. et al.: Natriuretic Peptides: Their Structures, Receptors, Physiologic Functions and Therapeutic Applications, Handb Exp Pharmacol. 2009 (191): 341-366.