Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2018

Цитомегаловирус и бременност

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Радка Аргирова
Клинична Лаборатория, Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница, гр. София


Цитомегаловирусът (CMV) е член на семейството на херпесните вируси. В това семейство влизат около 200 вируса, но осем от тях причиняват заболявания у човека – херпес симплекс типове 1 и 2 (HSV-1, HSV-2), херпес зостер вирус (VZV), Епщайн-Бар вирус (EBV), както и неотдавна изолираните човешки херпесни вируси типове 6, 7 и 8 (HHV-6, HHV-7 и HHV-8). Инфекциите с тези вируси се характеризират със следните отличителни черти:

  • Масовост и най-често субклинично протичане, особено когато засягат детската възраст.
  • Инфекцията с тях остава доживотна, обикновено латентна при нормално функционираща имунна система, като отделните представители на семейството се различават по начина и мястото на установяване на латентност.
  • Показват постоянна тенденция за увеличаване честотата и тежестта на клиничната манифес­тация при реактивация.
  • Реактивират се при имуносупресивни състояния, като тези случаи се превръщат в сериозен и труден за лечение клиничен проблем.

С цитомегаловирус (CMV) са заразени около 85% от възрастните хора у нас. Те носят IgG антитела. Вирусът се предава особено добре чрез слюнката, поради което бременните жени и близките им трябва да бъдат съветвани да не целуват новородените по устата, както и да бъдат с повишено внимание към личната си хигиена. Прясното заразяване на бременната с вируса води до пренасянето му и заразяване на развиващото се бебе, а по време на раждане заразяването става чрез урина, цервикални и вагинални екскреции. Глобалните данни показват, че 0.2-2% от новородените в световен мащаб се раждат заразени със CMV. Инфекцията е по-честа в развиващите се страни и при лоши условия на живот. Вродената CMV инфекция е най-важната инфекциозна причина за вродена глухота, малформации, микроцефалия, забавено умствено развитие и способности за учене и запаметяване у децата. В по-късна възраст децата с вродена CMV инфекция имат проблеми с функционирането на имунната система, изразяващи се в повишена заболяемост.

Статистически, в глобален мащаб, 1 от 100 бебета (1%) се раждат с вродена CMV инфекция. Само едно от 10 бебета (10%) от тези с вродена инфекция показват различно изразена клинична симптоматика (най-често недоносеност), придружена с 1-2 от следните симптоми – хепатит или протрахиран иктер, сепсис, вродени аномалии, гастро­езофагеална рефлуксна болест, обрив, хидроцефалия, хемолитична анемия, тромбоцитопения, гърчове с неизвестна етиология, стомашно-чревно кървене, пневмония. Друго дете от тези 10 бебета (пак 10%) демонстрират тежко умствено изоставане, най-често придружено с глухота. Останалите 8 от 10 заразени със CMV бебета са безсимптомни.

Следователно, не всяко дете родено със CMV, показва умствено изоставане и/или глухота и други симптоми.


Може ли да се определи рискът от предаване на вируса от майката към плода?

По-долу ще разгледаме видовете инфекция със CMV и определянето на риска за трансмисия на вируса от майката към плода.

Различаваме първична (прясна, остра), латентна и реактивирана инфекция със CMV. Първичната (остра) инфекция се демонстрира с отделни симптоми (често определяни в литературата като CMV синдром) – треска с повишена температура, уморяемост, левкопения със или без тромбоцитопения, наличие на CMV вирусен товар, определен чрез верижна полимеразна реакция (PCR), наличие на CMV_IgM антитела при отсъствие на CMV_IgG антитела. Но CMV инфекцията може да се демонстрира и като инвазивно заболяване на фона на различно изразен имунен дефицит – пневмонит, хепатит (в този случай са налице и повишени чернодробни ензими), гастроинтестинални симптоми (колит, ентерит) и др. Когато протича като инвазивно заболяване, CMV инфекцията се демонстрира сравнително трудно чрез PCR в плазмата. В такива случаи (напр. при съмнение за пневмонит) е добре материалът за изследване да е белодробен лаваж, въобще да произхожда от органа, в който се съмняваме, че се развива инфекцията (колоноскопия, гастроскопия, чернодробна биопсия и др.). Съответно, след завършване на лечението с подобен подход е добре да се докаже и отсъствието на вируса чрез PCR.

Латентната инфекция е пожизнена инфекция, при която на фона на серопозитивност – реактивност за CMV_IgG антитела , липсва реактивност за CMV_IgM антитела, както и не се открива активна репликация на вируса – PCR отрицателен. Това обикновено е здрав имунокомпетентен човек с положителен тест за CMV-IgG антитела.

Реактивираната CMV инфекция се характеризира с активна репликация на вируса – PCR позитивен резултат на фона на CMV_IgM и CMV_IgG позитивни резултати, като CMV_IgM антителата обикновено се демонстрират по-късно от PCR резултата.

Поради изброените по-горе причини мониторирането на инфекцията със CMV е важно. Преди всичко важно е при бременните жени да се определи давността на тази инфекция, тъй като първичната (прясна), реактивираната и латентната инфекция са свързани с различен риск от трансмисия на вируса към плода.

Най-висок е рискът за трансмисия на CMV към плода при бременни, които са неимунни към момента на забременяване (т.е. до този момент не са се срещали с вируса) – това състояние се изразява като отрицателни резултати в тестовете за CMV_IgM и CMV_IgG.

Рискът от първична инфекция при тези жени е реален – те трябва да бъдат посъветвани да избягват контакти с деца, вкл. целуване на деца по устата, както и контакти с персонал от детски заведения, да спазват стриктно правилата на личната хигиена, да не използват общи прибори, особено за пиене с други хора и деца.

И най-малкото неразположение, възникнало по време на бременност у такива жени, би трябвало да е обект на тестиране за CMV_IgM антитела.

Добре е, дори да нямат оплаквания, на 36-37-та гестационна седмица да се направи още един тест за CMV_IgG антитела. Ако той е отново отрицателен, тогава практически няма риск за плода от заразяване с вируса. Ако обаче този резултат е положителен на фона на предишен отрицателен резултат в началото на бременността, трябва да се мисли за прекарана първична инфекция с вируса и всички описани последствия от нея.

Статистиката за България, макар и непълна, показва, че 13.2% от бременните у нас са неимунни към CMV. Тази цифра е по-висока от съответната в други страни на ЕС и не показва тенденция към снижение, поне през последните 8-10 години, откакто се проследява.

  
Диагностично поведение при бременност по отношение на цитомегаловирус

Още в началото на бременността се препоръчва изследване за антитела от типовете IgM и IgG срещу цитомегаловирус. Тестовете ни дават представа за минала среща с вируса (IgG антитела – израз на стара персистираща инфекция, която може да се активира), както и за нова или вторична активирана инфекция (IgM). В случай на активация (IgM – антитела), изследването трябва да се повтаря веднъж месечно до 20-21-ва гестационна седмица. Тогава се провежда задължително изследване за доказване дали инфекцията е прясна (авидност на IgG антителата до 40%) или активирана стара (авидност на IgG антителата над 60%) и при откриване на данни за прясна инфекция, последната се доказва чрез PCR (най-добре в амниотична течност). При ниска авидност на антителата (под 40%), положителен резултат в PCR и след ехографския преглед на 22-та гестационна седмица се обсъжда продължаване или прекратяване на бременността. За съжаление, относно предлаганото лечение (най-често хиперимунен гама-глобулин) все още не е постигнат консенсус по отношение на приложението му.

Материалът за изследване (плазма, серум или околоплодна течност след предприета амниоцентеза) се взима в добре затваряща се прозрачна пластмасова епруветка, на която ясно и четливо са написани имената на бременната. Материалът задължително се придружава и от документ, съдържащ трите имена на бременната, ЕГН, срок на бременността, дата на взимане на материала, изпращащ лекар или здравно заведение (име, телефон за връзка), данни за IgM и IgG антителата срещу CMV.

Познаването на CMV инфекцията при бременност, определянето на риска при различните видове инфекции биха имали сериозен принос за ранното диагностициране и избягване на раждането на деца с тежки вродени и трудно лечими аномалии.