Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2018

Лаймска болест - обзор на научната литература

виж като PDF
Текст A
Магдалена Баймакова1, Илия Цачев2, Георги Попов1, Радина Андонова1
1Катедра по инфекциозни болести, ВМА, гр. София; 2Ветеринарномедицински факултет, ТрУ, гр. Стара Загора


Въведение

Лаймската болест (ЛБ) е кърлежово-предавана зооноза, която се проявява предимно в умерения климатичен пояс на северното полукълбо и е причинена най-вече от бактерията Borrelia burgdorferi в Северна Америка и Borrelia afzelii или Borrelia garinii в Европа и Азия[46,69]. В глобален аспект няколко учени се занимават детайлно с изучаването и описването на ЛБ – Willy Burgdorfer (USA), Allen Steere (USA), Gerold Stanek (Austria), Franc Strle (Slovenia), Gary Wormser (USA), Linden Hu (USA) и др.[45,68,91-99,106]. През годините в България по темата за ЛБ са работили задълбочено няколко различни изследователи – проф. д-р Ива Христова (НЦЗПБ–София), проф. д-р Илия Цачев (ТрУ–Стара Загора), проф. д-р Радка Комитова (МУ–Пловдив), доц. д-р Андрей Галев (ВМА–София), гл. ас. Теодора Гладнишка (НЦЗПБ–София) и гл. ас. Ива Трифонова (НЦЗПБ–София)[3-6,8-11,15-21,25-39,41,48-58,62,63,100-104]. Всички тези български учени са за­щитили дисертационни трудове, свързани с различни аспекти на ЛБ, а също така са и автори на редица реални научни публикации, разглеждащи инфекцията с B. burgdorferi sensu lato (s.l.). Целта на настоящата публикация е да се направи системен обзор на Лаймската болест.


Епидемиология

В САЩ разпределението на ЛБ по възраст е двупосочно – с пикове сред децата във възрастовия диапазон от 5 до 15 години и при възрастните лица в диапазона 45–55 години[77]. До 60-годишна възраст честотата на ЛБ е по-висока при мъжете, а над 60-годишна възраст съотношението по пол е почти равно или с лек превес на жените[77]. В някои европейски страни (Германия, Швеция) честотата на ЛБ е по-висока при възрастните жени (55%), отколкото сред мъжете (45%)[44,61]. В североизточните щати на САЩ и в по-голямата част от Европа пиковите месеци на заболяването са юни и юли, което до голяма степен се дължи на хранителните навици на кърлежите в стадий на нимфи. По данни на Centers for Disease Control and Prevention (CDC) приблизително 300 000 нови случая на болестта се появяват ежегодно в САЩ (преобладаващо в североизточните щати)[67].

ЛБ е докладвана в страни от цялото северно полукълбо. В Европа и Азия докладваната честота варира от нисък до незначителен брой на случаите във Великобритания, Турция и Япония, а на други места >80 случая на 100 000 души (Австрия, Белгия, Естония, Литва, Нидерландия и Словения)[61,69]. Данните за разпространението на ЛБ от Азия са оскъдни, въпреки че са докладвани случаи от Китай и Монголия[42]. В Северна Америка >90% от случаите се съобщават от два региона в САЩ: североизточния и средноатлантическия регион и северен централен регион[72]. През последните 20 години и двата региона са се разширили значително и са достигнали южните части на Канада[72,80]. В Табл. 1 е представена заболяемостта от ЛБ при човека в България. Места с интензивно предаване на B. burgdorferi s.l. могат да съществуват в по-малки, добре обособени области, както и при лица, които са изложени на висок риск от ухапвания от кърлежи (като напр. туристи или работници от лесовъдството)[44]. В проучване, изследващо ваксината срещу ЛБ, проведено в такива райони на североизточните щати на САЩ, е установена годишна честота на B. burgdorferi >1 на всеки 100 участници в плацебо групата[95].

Таблица 1: Регистрирана заболяемост от Лаймска болест при хора в България (2008–2017)

Година

Заболели (бр.)

Относителен дял (%)

Заболяемост

(на 100 хил. д.)

2008

831

1,43

10,88

2009

882

1,39

11,60

2010

595

0,86

7,87

2011

594

1,020

8,07

2012

412

0,675

5,62

2013

378

0,557

5,19

2014

404

0,80

5,58

2015

469

0,86

6,51

2016

290

0,47

4,05

2017

402

0,77

5,66

Източник: Национален център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ), Годишни анализи на острите заразни болести в България, https://www.ncipd.org/index.php?lang=bg
  

    
Етиология

През 1976 г. в Lyme (Connecticut, USA) поради географското групиране на деца с артрит е открит Лаймският артрит (Lyme arthritis)[92]. Оказва се, че Lyme arthritis е част от сложно мултисистемно заболяване, което включва Erythema migrans, синдром на Bannwarth и Acrodermatitis chronica atrophicans (описани в Европа). Тези синдроми се събират в една обща съвкупност след изолирането на B. burgdorferi от кърлежа Ixodes scapu­laris (известен също като Ixo­des dammini). По този начин изолирането на B. burgdorferi от пациенти с такива клинични прояви (засягащи кожата, ставите, сърцето или нервната система) се нарича от учените Лаймска болест.

Известни са над 20 разновидности на B. burgdorferi s.l.[1,2,59,60]. Основно три от тях са отговорни за ЛБ при човека: B. burgdorferi, B. afzelii и B. garinii. Тези три бактерии се предават от различни видове кърлежи и са отговорни за ЛБ в различни географски региони (B. burgdorferi – САЩ; B. afzelii и B. garinii – Европа). Изглежда хетерогенността между B. burgdorferi s.l. щамовете е основният фактор, предизвикващ регионалните различия в клиничната експресия на човешката ЛБ. Така например най-често B. burgdorferi е особено артритогенна (в североизточната част на САЩ), B. afzelii причинява предимно кожни инфекции, а B. garinii е особено невротропна.

В глобален аспект четири вида кърлежи, принадлежащи към комплекса Ixodes ricinus, са основните вектори за предаването на B. burgdorferi s.l. при хора – това са кърлежите Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus, Ixodes scapularis и Ixodes pacificus[90,98] (Фиг. 1). Естествените ензоотични цикли на B. burgdorferi s.l. са сложни и варират според географското местоположение[7,12-14]. В североизточната част на САЩ трансмисията на B. burgdorferi се осъществява между някои гризачи (особено белоноги мишки и бурундуци) и ларвите и нимфите на I. scapularis. Фактът, че ларвите и нимфите се хранят от едно и също животно е от съществено значение. Жизненият цикъл на спирохетата зависи от хоризонталната трансмисия от инфектираната нимфа на гризачите (в ранното лято) и от инфектираните гризачи на ларвите (в късното лято), които след това се трансформират в инфектирани нимфи и цикълът се повтаря[84,98] (Фиг. 2). Географското разпространение на кърлежите-вектори на ЛБ при човека е представено на Фиг. 3. Белоопашатият елен, който не е включен в жизнения цикъл на борелията, се явява важно звено за поддържане на кърлежовата популация, тъй като е основен гостоприемник на възрастните форми на I. scapularis и съответно е място за тяхното размножаване. В Европа I. ricinus се храни от над 300 вида животни, включително големи и малки бозайници, птици и влечуги[98,107]. Птиците са важен резервоар за B. garinii, докато гризачите са важен резервоар за B. afzelii. Мигриращите птици могат да имат съществена роля в разширяването на диапазона на кърлежите до нови области (както се наблюдава в Централна и Източна Канада).

Фигура 1: Основни вектори за предаване на B. burgdorferi s.l. при хора
А – Ixodes ricinus
Б – Ixodes persulcatus
В – Ixodes scapularis
Г – Ixodes pacificus

А      Б        В     Г

   
Фигура 2: Жизнен цикъл на кърлежи Ixodes spp.  

   

Фигура 3: Географско разпространение на кърлежи Ixodes spp., пренасящи Borrelia burgdorferi s.l. при хора

 

   

В рамките на една ендемична област рискът от инфектиране на човек с B. burgdorferi s.l. се определя от два фактора:

  • Локалното изобилие от кърлежи – вектори на инфекцията.
  • От човешкото поведение, което определя вероятността да бъде ухапан конкретният човек.

Професиите и хобитата, които увеличават експозицията на кърлежи, са свързани с повишен риск от ЛБ (напр. работници в горското стопанство, ловци и туристи). Не е доказано предаването на инфекцията с B. burgdorferi s.l. чрез алтернативни начини (вкл. кръвопреливане, сексуален контакт, сперма, урина или кърма).


Клинична картина

Erythema migrans. Във всички части на света, ендемични за ЛБ, инфекцията обикновено започва през лятото с Erythema migrans (стадий 1), която се наблюдава на мястото на ухапване от кърлежа. В САЩ, където инфекцията е причинена от B. burgdorferi, Erythema migrans често е съпътствана от неразположение, умора, главоболие, артралгия, миалгия, фебрилитет и локална лимфаденопатия. В допълнение, Erythema migrans е проява на ЛБ при приблизително 80% от пациентите в САЩ, приблизително при 18% от пациентите са налични неспецифични симптоми през лятото без наличие на Erythema migrans и останалите 2-3% са с проявление на ранна или късна дисеминирана инфекция, като парализа на лицето, тригеминална невропатия или Lyme arthritis[97]. Обикновено дори без антибиотична терапия Erythema migrans се подобрява или отшумява в рамките на няколко седмици.

В Европа Erythema migrans се разраства по-бавно от това, което се наблюдава в случаите от САЩ и обикновено не е придружена от други симптоми[88,89]. Интересното е, че клиничните прояви при инфекцията с B. burgdorferi в Европа много повече приличат на тази при инфекция с B. afzelii или B. garinii, отколкото на клиничните характеристики на инфекцията с B. burgdorferi в САЩ. Въпреки че инфекцията с B. garinii също започва в повечето случаи като самостоятелна кожна лезия, симптомите на сърбеж и усещане за изгаряне в лезията са по-чести и локалното разпространение е по-бързо, отколкото при инфекцията с B. afzelii или B. burgdorferi. Рядката кожна проява на ранната ЛБ в Европа е борелийният лимфоцитом, който най-често се причинява от инфекция с B. afzelii. Той се характеризира с типична локализация на меката част на ухото при децата и на зърното на гърдата при възрастните.

Ранна дисеминирана инфекция. В рамките от няколко дни до няколко седмици щамовете на B. burgdorferi (САЩ) се разпространяват от мястото на ухапване от кърлежа до други части на тялото. Borrelia burgdorferi може да се разпространи и на други места по кожата, причинявайки множество лезии на Erythema migrans или други органни увреждания (особено към периферната и/или централната нервна система, сърцето или ставите). Borrelia afzelii не се разпространява по кожата толкова често, колкото B. burgdorferi, но може да се наблюдава по кожата в продължение на месеци или дори години, както и на предходно място на ухапване от кърлеж. За B. garinii е характерно, че е особено невротропна и може да причини сериозни нарушения на периферната нервна система (радикулоневрит), както и засягане на ЦНС (менингит).

По време на ранната дисеминирана инфекция (стадий 2) пациентите може да развият остра Лаймска невроборелиоза (Lyme neuroborreliosis). В САЩ най-честите клинични приз­наци на Lyme neuroborreliosis са лимфоцитен менингит с епизодично главоболие и лека скованост на шията, краниална невропатия (по-специално засягане на n. facialis) или моторни и сензорни радикулоневрити. Електрофизиологичното изследване установява аксонална увреда на периферните нерви при развитието на невроборелиоза. Рядко пациентите могат да развият церебеларна атаксия или енцефаломиелит.

В Европа инфекцията с B. garinii причинява вид неврологично засягане, наречено синдром на Bannwarth или кърлежово-преносим менингополиневрит. Синдромът на Bannwarth започва с болезнен радикулоневрит и може да бъде последван от краниална невропатия или парези на крайниците. Borrelia afzelii също може да причини неврологични увреждания, но клиничните прояви не са толкова силно представени, колкото при B. garinii. Обикновено дори без антибиотична терапия острата Lyme neuroborreliosis се подобрява или отшумява в рамките на няколко месеца.

Острите сърдечно-съдови нарушения при ЛБ може да възникнат и по време на ранната дисеминирана инфекция, като най-често се проявяват в различна степен на атриовентрикуларен блок. Други по-рядко срещани прояви включват остър мио­перикардит или лека дисфункция на лявата камера, рядко кардиомегалия или панкардит. Най-често острият кардит, причинен от ЛБ, отшумява в рамките на няколко седмици (дори без антибиотична терапия). Въпреки това има съобщени летално завършили случаи[85].

Късна инфекция. Клиничните прояви през стадий 3 на ЛБ в САЩ се различават значително от тези в Европа (дори повече от проявите в първите два стадия на заболяването). В североизточната част на САЩ е установено, че преди да бъде диагностицирана ЛБ 60% от пациентите с Erythema migrans, които не са били лекувани с антибиотици развиват артрит средно за около 6 месеца (диапазон: от 4 дни до 2 години) след появата на кожната лезия[94]. Най-често Lyme arthritis се повлиява добре след подходяща перорална или интравенозна антибиотична терапия.

Въпреки това при някои пациенти се наблюдава персистиращ, пролиферативен синовит (от месеци до няколко години), който се нарича постинфекциозен, резистентен към антибиотици Lyme arthritis. В Европа ЛБ може също да причини артрит, обикновено в една или няколко големи стави, но това се случва по-рядко и по-рано в хода на заболяването, отколкото това е констатирано в САЩ. Така например в Германия е установено, че средният период от Erythema migrans до началото на артрита е 3 месеца (диапазон: от 10 дни до 16 месеца)[66]. В допълнение, хроничният артрит се среща сравнително рядко в Европа.

В Европа Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) – бавно прогресиращо увреждане, което засяга предимно екстензорните (акралните) повърхности на крайниците – е най-честата късна проява на ЛБ и е по-често срещана при по-възрастни жени (поради неизвестни причини) и много по-рядко при деца. Около 20% от пациентите с ACA имат анамнеза, която кореспондира с предишна спонтанно излекувана Erythema migrans, като на същото място за период от 6 месеца до 8 години по-късно се развива ACA[43]. Констатирано е, че ACA е резултат главно от инфекция с B. afzelii, въпреки че може да бъде причинена и от инфекции с B. garinii или от европейска разновидност на B. burgdorferi.

Съществуват няколко редки неврологични прояви на инфекцията с B. burgdorferi s.l.[23,24,40]. В Европа е описан тежък неврологичен синдром на хроничен енцефаломиелит, който се характеризира със спастична парапареза, краниална невропатия или когнитивни увреждания[81]. При пациенти с ЛБ от САЩ и Европа са доклад­вани признаци и симптоми, подобни на инсулт[86]. В САЩ се съобщава за лека, късна енцефалопатия, която се проявява предимно като незначителни когнитивни нарушения и/или лека сензорна полиневропатия[76]. Въпреки това наличието на тези неврологични синдроми е противоречиво и трудно би могло да се прецени колко от тях се дължат на активна ЛБ, на постинфекциозни имунни явления или други фактори, свързани с B. burgdorferi s.l.


Синдром на пост­лаймска болест и хронична ЛБ

В повечето случаи ЛБ се лекува успешно с перорални антибиотици. Понякога лекарите описват пациенти, които след терапия за ЛБ имат неспецифични симптоми (като умора, болки в ставите и мускулите и др.). Това състояние се нарича син­дром на посттерапевтична ЛБ (Post-Treatment Lyme Disease Syndrome – PTLDS) или Синдром на постлаймска болест (Post Lyme Disease Syndrome – PLDS)[73,98]. Конкретните причини за PLDS не са известни.

Терминът „хронична Лаймска болест” (Chronic Lyme Disease – CLD) е използван за описание на хора с различни заболявания. Въпреки че терминът понякога се използва за описване на пациенти с ЛБ, то в много случаи той се използва за описание на симптомите при хора, които нямат достоверни доказателства за текуща или минала инфекция с B. burgdorferi s.l. Поради объркващия начин, по който се използва понятието CLD, експертите не подкрепят използването му[98].

Научни проучвания, подкрепяни и финансирани от National Institute of Allergy and Infectious Diseases на САЩ, показват, че лицата, които провеждат продължителни антибио­тични курсове за ЛБ са с по-добра прогноза от пациентите, лекувани с плацебо[79]. Въпреки това трябва да се има предвид, че дългосрочните антибиотични курсове, както и различните алтернативни терапии на ЛБ, са свързани със сериозни усложнения. Ето защо, ако се обмисля дългосрочно антибиотично лечение за продължаващи симптоми, свързани с инфекцията с B. burgdorferi s.l., е препоръчително да се проведе консултация с лекуващия и наблюдаващ лекар.


Диагностика

За надеждна диагностика на ЛБ са необходими лабораторни изследвания, които да позитивират заболяването[75,98]. Култивирането на Borrelia spp. дава възможност за окончателна диагностика, но използването му като цяло се ограничава почти изключително до научни изследвания поради нуждата от специален опит и оборудване. Освен това, с изключение на пациентите с ACA, положителните култури са получени само през първите седмици на инфекцията, предимно от проби от кожна биопсия на лезии при Erythema migrans. При късната форма на ЛБ, PCR-базираният тест за B. burgdorferi DNA в синовиалната течност е често позитивен при пациенти с Lyme arthritis преди антибиотичната терапия, а също така е позитивен и в ликвора от малък брой пациенти с Lyme neuroborreliosis. Добре е да се знае, че PCR тестът не е достатъчно точен (надежден) за диагностика на активна инфекция, тъй като Borrelia DNA може да персис­тира и след проведена терапия.

Както в САЩ, така и в Европа серологичното изследване е единственият практичен и леснодостъпен метод за подпомагане на диагностикума при ЛБ[22,71,82]. В САЩ диагнозата обикновено се основава на разпознаване на характерни клинични признаци заедно с откриването на антитела срещу B. burgdorferi, опре­делени чрез ELISA-тест и Western blot. Интерпретацията на Western blot в САЩ се извършва съгласно критериите на CDC[47,105]. Целесъобразно е да се има предвид, че тези критерии не могат да се използват в Европа, тъй като нито един набор от тълкувателни критерии на CDC не дава резултати с висока чувствителност и специфичност в останалите страни от света, поради наличието на различни разновидности на B. burgdorferi s.l. в различните географски региони.

Препоръчително е да се знае, че серодиагностичните тестове са нечувствителни през първите няколко седмици на инфекцията, когато повечето пациенти с ЛБ имат Erythema migrans. Така например в САЩ 20-50% от пациентите имат положителни отговори, обикновено на IgM антитела (по време на острата ранна инфекция)[93]. През реконвалесцентния период (след 2-3 седмици антибиотично лечение) при 70-80% от пациентите се наблюдава серореактивност (все още обикновено за IgM антитела)[74,93]. Едва след 4-8 седмици при нелекувана инфекция при почти 100% от пациентите се установяват IgG антитялови отговори[74,93].

При пациенти с остра Lyme neuro­bo­r­re­liosis (особено тези с менингит) интратекалната антитялова продукция от IgG и IgM антитела срещу Borrelia spp. може да се наблюдава често, особено при европейски пациенти, инфектирани с B. garinii. За да се докаже интратекалната антитялова продукция, тестването трябва да бъде коригирано съобразно дифузията на борелийни антитела от кръвта.

Основното ограничение на серологичните тестове е, че IgG и дори IgM антителата срещу B. burgdorferi, могат да се позитивират в продължение на месеци или години след частично или пълно елиминиране на бактерията с антибиотици. След проведена терапия количеството на антителата спада бавно, но резултатите от Western blot не се променят значително в периода след антибиотичния прием. Поради тези причини серологичните изследвания не могат да се използват с достатъчна достоверност за определяне на активна инфекция или за адекватността на антибиотичната терапия. Установено е, че в САЩ B. burgdorferi може да причини асимптомна инфекция при приблизително 10% от пациентите[96], а в Кралство Швеция над 50% от серопозитивните лица за B. burgdorferi s.l., открита с ELISA-тест, декларират, че нямат спомен да са имали симптоми на ЛБ[65]. По този начин при пациенти с минала или асимптомна инфекция с B. burgdorferi s.l. и развито някакво друго заболяване с неврологична или ставна симптоматика е много вероятно тези техни симптоми неправилно да бъдат приписани на ЛБ[64,70,78].

Ето защо серологичното изследване е с по-висока полезност при диагностиката на настоящи симптоми при лица с минала история за борелийна инфекция.


Потенциални ко-инфекции на ЛБ

В САЩ Ixodes scapularis е замесен в предаването на най-малко четири други инфекциозни агенти (освен B. burgdorferi), а именно – Anaplasma phagocytophilum, Babesia microti, Bor­re­lia miyamotoi и Borrelia mayonii. Всеки от тези агенти причинява неспецифични симптоми (като главоболие, миалгия, артралгия и умора), като обикновено температурата е по-висока отколкото при пациентите с ЛБ. Въпреки това тези агенти не се асоциират с хронични заболявания, въпреки че инфекцията с B. miyamotoi причинява хроничен менингоенцефалит при един докладван имунокомпрометиран пациент, а инфекцията с B. mayonii очевидно причинява артрит в един от шест докладвани случая.

В Европа е установено, че Ixo­des rici­nus пренася освен A. phago­cy­to­philum и B. microti, също така и Babesia di­ver­gens и Babesia venatorum. В допълнение, в Европа I. ricinus може да предава вируса на кърлежовия енцефалит.


Лечение

Въпреки разликите в B. burgdorferi s.l., които се наблюдават при ЛБ в Европа и САЩ, и въпреки липсата на проучвания, които пряко да сравняват резултатите от лечението на двата континента, общите резултати от терапията с антибиотици изглеждат забележително сходни и от двете страни на Атлантика. Най-изчерпателни са препоръките за терапевтично поведение изготвени от Infectious Diseases Society of America (IDSA)[87,106]. В Табл. 2 са представени терапевтичните медикаменти, прилагани при ЛБ. Целесъобразно е да се знае, че посочените схеми са само препоръчителни и може да се нуждаят от адаптиране в зависимост от конкретната възраст на пациента, съпътстващите хронични заболявания, бременност или налична алергия. Добре е да се има предвид, че при лица с проявена непоносимост към Amoxicillin, Doxycycline и

Cefuroxime axetil е препоръчително да провеждат алтернативна терапия с Azithromycin, Clarithromycin или Erythromycin, въпреки че имат по-ниска ефикасност. Уместно е изборът и прилагането на конкретната терапевтична схема да става под наблюдението и контрола на лекуващия лекар.

Таблица 2: Терапевтични средства, прилагани при Лаймска болест

Категория

(възраст)

Медикамент

Дозировка

Максимум

Продължителност (дни)

Възрастни

(18+ год.)

Doxycycline

100 mg, 2 пъти на ден per os

NA

10–21

Cefuroxime axetil

500 mg, 2 пъти на ден per os

NA

14–21

Amoxicillin

500 mg, 3 пъти на ден per os

NA

14–21

Деца

(до 18 год.)

Amoxicillin

50 mg/kg/ден per os, на 3 дози

500 mg per dose

14–21

Doxycycline

4 mg/kg/ден per os, на 2 дози

100 mg per dose

10–21

Cefuroxime axetil

30 mg/kg/ден per os, на 2 дози

500 mg per dose

14–21

 Заб.: NA – not applicable

 
 
Превенция

Превенцията при ЛБ се фокусира основно върху личните предпазни мерки. Тези защитни мерки могат да включват:

  • Избягване на райони с повишено наличие на кърлежи.
  • Носене на защитно облекло.
  • Използване на репеленти и акарициди.
  • Проверка и оглед на тялото за кърлежи (след разходки).
  • Промяна на ландшафта в близост до жилищните райони, така че средата да стане по-трудно обитаема за кърлежите.

Добра превантивна мярка може да бъде приложението на синтетични акарициди, с което значително да се намали кърлежовата популация.

При полеви опити е установено, че ентомопатогенни гъбички и няколко съединения, извлечени от билки или иглолистни дървета, могат да унищожават или отблъскват представителите на Ixodes spp.

От превантивна гледна точка е съществено важно колко време е пре­стоял кърлежът впит в човешкото тяло. Така например за I. scapularis е известно, че в повечето случаи са му необходими над 36 часа, за да предаде инфекцията. За разлика от I. scapularis на неговия събрат I. ricinus са му необходими по-малко от 36 часа, за да предаде инфекцията, която носи. Ето защо отлична превантивна мярка е своевременното отстраняване на кърлежа.

Тъй като честотата на инфектираните кърлежи в Европа е по-малка, отколкото тази в САЩ, първоначално се препоръчва единствено поведение на наблюдение на лицата, ухапани от кърлеж. При поява на симптоматика, характерна за ЛБ, се предприемат съответните мерки.

Понастоящем не съществува ваксинопрофилактика за ЛБ при хора нито в САЩ, нито в Европа[83,99].


ЛБ при кучето

При животните ЛБ засяга най-често кучетата и по-рядко конете и котките. В България са проведени няколко серологични проучвания върху разпространението при кучета и получените данни от последното показват ниско ниво на превалентност (2.4%)[82]. Причинител на ЛБ при кучетата е B. burgdorferi s.l. (0.2х30 μm) – спирохета от групата Borrelia species. В Европа и Азия при кучето се срещат видовете B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii и B. japonica. В САЩ засега е доказан само един вид – B. burgdorferi sensu stricto.

При голяма част от кучетата (90-95%) борелийната инфекция протича латентно. Когато е налице клинична симптоматика, тя не е характерна (наблюдава се анорексия и обща отпадналост). Най-лесно установимият клиничен симптом на болестта е интермитиращата куцота – резултат на развил се артрит, при което са въвлечени една или няколко стави (отекли, топли и болезнени). Артритът обаче често не е доловим рентгенологично. Има и няколко научни съобщения за развитие на:

  • Сърдечни увреждания (ритъмни смущения, екстрасистоли, сърдечна слабост, колапс, сърдечен блок).
  • Неврологични разстройства (припадане, несиметрични парализи на спиналните и черепно-мозъчните нерви, менингит, атаксия, манежни движения).
  • Бъбречна недостатъчност. В България са констатирани клинични случаи на ЛБ при кучета в София, Пловдив, Търговище и Ст. Загора.

Най-често използваните методи за лабораторна диагностика са серологичните тестове, имуноблотинга и PCR. Особено популярен е C6 ELISA (IDEXX Snap® 4DXTM, USA). Той е базиран на C6 пептида от имунодоминантния регион IR6. Специфичността за ЛБ е 100%, а чувствителността е 92%. Тестът не допуска кръстосани серологични реакции с ваксинални щамове и други бактериални причинители.

В основата на терапията на ЛБ при кучето са антибиотиците. Te­трациклините (Doxycycline), пеници­лините (Amoxicillin и Ceftriaxone) и макролидите (Azithromycin) са най-ефективните противомикробни средства. Антибиотичният терапевтичен протокол е за 3-4 седмици. Дълго време след терапията положителен серологичен титър може да бъде открит.

Основна мярка в превенцията на ЛБ при животните е борбата с кърлежите. След всяка разходка кучето следва да се провери внимателно за забити кърлежи, които своeвременно да се премахнат. За специфична профилактика срещу ЛБ ежегодно напролет се препоръчва ваксинация.

Съществуват няколко типа ваксини: моновалентни бактерини, бивалентни бактерини, неадювантни rOspA ваксини, адювантни rOspA ваксини и рекомбинантни. Ваксиналната схема включва апликация на 9-12-та седмица след раждането, с реваксинация след 2-4 седмици. Годишните бустер ваксинации са необходими.


Заключение

ЛБ е сред най-интригуващите и изследвани векторно-предавани заболявания. Въпреки че през последните 50 години медицинската техника и технологии в областта на микробиологията напреднаха в значителна степен и с бързи темпове, все още към днешна дата продължават интензивните научни дирения в това направление на медицинската наука. Предизвикателствата, поставяни от ЛБ, изискват мултидисциплинарен подход, включващ тясна колаборация между различни специалисти – инфекционисти, микробиолози, ве­теринарни лекари. Съвместните усилия между различните експерти от науката са мощният двигател, който може да спомогне за преодоляване на трудностите, съпътстващи ЛБ и нейните усложнения.

 

 

 

 
книгопис:
1.    Ангелов Л, Алагьозян Д, Ракаджиева Т, др. Инфекциозни и постинфекциозни симптоми и синдроми при Лаймската борелиоза. Инфектология, 1997, № 3, 16–19.
2.    Блажев А, Карчева М, Йорданова Н, др. Предавани с кърлежи инфекции в област Плевен – екологични и епидемиологични аспекти. Обща медицина, 2018, № 1, 30–35.
3.    Галев А, Войнов Л, Генов К, др. Клинична характеристика на четири случая с очни прояви при Лаймска борелиоза. Български офталмологичен преглед, 2004, № 2, 31–34.
4.    Галев А, Свиленов С. Лаймската борелиоза – причина за транзиторния сърдечен блок. Клинична характеристика на седем случая. Съвременна медицина, 2002, № 2, 14–21.
5.    Галев А. Върху някои от клиничните, терапевтични и профилактични аспекти на лаймската борелиоза в България. Дисертация за ОНС „Доктор”, София, 2003.
6.    Галев А. Клинични проучвания върху лечението на Erythema migrans с Azithromycin. Инфектология, 2004, № 2, 16–17.
7.    Георгиева Г, Костова А, Христова И, др. Иксодови кърлежи (Acarina, Ixodidae), носители на борелии и епидемиологични проучвания върху Лаймската борелиоза във Варненски район. Инфектология, 1995, № 4, 36–37.
8.    Гладнишка Т, Тасева Е, Христова И. PCR диагностика на Borrelia burgdorferi sensu lato при пациенти с ранна Лаймска борелиоза. Инфектология, 2007, № 2, 32–34.
9.    Гладнишка Т, Христова И, Кантарджиев Т. Borrelia burgdorferi, Anaplasma phagocytophila и Francisella tularensis в диви гризачи. Инфектология, 2004, № 4, 29–31.
10.    Гладнишка Т, Христова И, Тасева Е, др. Серологични и молекулярно-генетични данни за инфекция с Borrelia burgdorferi sensu lato, Anaplasma phagocytophilum и Francisella tularensis в диви гризачи. Инфектология, 2007, № 4, 18–21.
11.    Гладнишка Т. Микробиологични проучвания върху вектори и резервоари на някои предавани с кърлежи бактериални инфекции при хората. Дисертация за ОНС „Доктор”, София, 2008.
12.    Диков И. Лаймска борелиоза: практически аспекти за доболничната помощ. Лекарска практика, 2005, № 4, 25–28.
13.    Димитрова К. Лаймска болест. MD, 2011, № 4, 29–32.
14.    Дойчева В, Димитрова Т, Одисеев Х. Лаймската болест – важен здравен проблем. Обща медицина, 2009, № 2, 28–30.
15.    Комитова Р, Александров Е, Христова И. Инфекции предавани от кърлежи – предизвикателства и проблеми. Медицински преглед, 2004, № 4, 5–12.
16.    Комитова Р, Ангелов Л, Христова И, др. Еритема мигранс в България – основни характеристики. Инфектология, 2003, № 1, 25–29.
17.    Комитова Р, Ангелов Л, Христова И, др. Случай на Лайм кардит. Инфектология, 2001, № 2, 32–35.
18.    Комитова Р, Христова И, Ракаджиева Т. Случай на грипоподобна (flu-like) борелиоза. Инфектология, 1999, № 1, 36–37.
19.    Комитова Р, Христова И. Erythema migrans – минало и настояще. Медицински преглед, 2003, № 3, 12–16.
20.    Комитова Р, Христова И. Случай на Еритема мигранс с генерализирани кожни прояви. Инфектология, 1996, № 2, 38–39.
21.    Комитова Р. Клинично протичане и лечение на ранните стадии на Лаймската борелиоза. Дисертация за ОНС „Доктор”, София, 2000.
22.    Кунчев А. Проучвания върху епидемиологията на най-разпространените, предавани с кърлежи инфекции в България. Дисертация за ОНС „Доктор”, НЦЗПБ-София, 2018.
23.    Петрова И, Желязкова С. Лаймска болест – неврологични усложнения. Българска неврологична и психиатрична практика, 2004, № 4, 18–19.
24.    Стоилов Р, Стаменов В, Зарчева В, др. Клинични прояви на лаймската борелиоза в българската популация. Ревматология, 1995, № 2, 26–31.
25.    Трифонова И, Христова И, Гладнишка Т, др. Сравнение възможностите на ELISA метод с цялоклетъчен и рекомбинантни OspC и FlaB антигени за диагностика на ранна лаймска борелиоза. Инфектология, 2010, № 2, 24–27.
26.    Трифонова И, Христова И. Рекомбинантните протеини на Borrelia burgdorferi в серологичната диагностика на Лаймската борелиоза. Инфектология, 2009, № 2, 3–10.
27.    Трифонова И. Оптимизиране на серологичната диагностика и проучвания върху патогенезата на Лаймската борелиоза с рекомбинантни антигени от Borrelia burgdorferi. Дисертация за ОНС „Доктор”, НЦЗПБ-София, 2011.
28.    Христова И, Wilske B, Hauser U. Серологична диагностика на Еритема мигранс с ELISA, ИФТ и рекомбинантен Уестърн блот. Инфектология, 1996, № 4, 23–26.
29.    Христова И, Гладнишка Т, Тасева Е, др. Лаймската борелиоза: най-често предаваната с кърлежи инфекция. Лекарска практика, 2013, № 6, 20–27.
30.    Христова И, Лесева М, Милошев Г, др. Рекомбинантна експресия в Escherichia coli на Borrelia burgdorferi протеините VlsE и DbpA. Инфектология, 2008, № 3, 33–36.
31.    Христова И, Лесева М, Милошев Г. Клониране, експресия и доказване на рекомбинантни Borrelia burgdorferi протеини – OspA и OspC. Инфектология, 2008, № 3, 16–19.
32.    Христова И, Михова А, Тасева Е, др. Отключва ли се синтез на автоантитела при хроничната лаймска борелиоза? Инфектология, 2008, № 3, 27–29.
33.    Христова И, Николова М, Манев Х. IgM и IgG имунен отговор в началната фаза на лаймската борелиоза. Инфектология, 1995, № 1, 22–23.
34.    Христова И, Тасева Е, van de Pol I, др. Борлелии, ерлихии и рикетсии в български кърлежи от вида Ixodes ricinus. Инфектология, 2003, № 1, 19–22.
35.    Христова И, Тасева Е. Случай на борелиен лимфоцитом. Инфектология, 2002, № 2, 44–45.
36.    Христова И. Имуноензимен метод за откриване на антитела към антигените на Borrelia burgdorferi sensu lato. Информационен журнал на НЦЗПБ, 1997, № 2, 13–16.
37.    Христова И. Лаймска борелиоза – клинични прояви, диагностични и терапевтични възможности. Медицински преглед, 1994, № 5, 3–8.
38.    Христова И. Проучвания върху етиологичната диагностика и разпространението на предаваните с кърлежи и сродни инфекции в България. Дисертация за НС „Доктор на науките”, НЦЗПБ-София, 2012.
39.    Христова И. Проучвания върху микробиологичната диагностика, хуморалния имунен отговор и антигенните особености на причинителите на Лаймската борелиоза у нас. Дисертация за ОНС „Доктор”, София, 1999.
40.    Цанков В, Нейков Л, Новачкова С, др. Лаймска борелиоза: диагностични и терапевтични проблеми при случай със синдром на латерална амиотрофична склероза. Съвременна медицина, 1997, № 6, 28–29.
41.    Цачев И. Лаймска болест. Ветеринарна сбирка, 2015, № 3-4, 22–25.
42.    Ai CX, Zhang WF, Zhao JH. Sero-epidemiology of Lyme disease in an endemic area in China. Microbiol Immunol, 1994; 38(7): 505–509.
43.    Asbrink E, Hovmark A, Olsson I. Clinical manifestations of acrodermatitis chronica atrophicans in 50 Swedish patients. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg A, 1986; 263(1-2): 253–261.
44.    Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med, 1995; 333(20): 1319–1327.
45.    Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, et al. Lyme disease – a tick-borne spirochetosis? Science, 1982; 216(4552): 1317–1319.
46.    Bush LM, Vazquez-Pertejo MT. Tick borne illness – Lyme disease. Dis Mon, 2018; 64(5): 195–212.
47.    Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1995; 44(31): 590–591.
48.    Christova I, Gladnishka T, Tasseva E. A case of Lyme carditis with atrioventricular block and review of the literature. Probl Infect Parasit Dis, 2007; 35(1): 21–22.
49.    Christova I, Gladnishka T. Prevalence of infection with Francisella tularensis, Borrelia burgdorferi sensu lato and Anaplasma phagocytophilum in rodents from an endemic focus of tularemia in Bulgaria. Ann Agric Environ Med, 2005; 12(1): 149–152.
50.    Christova I, Hohenberger S, Zehetmeier C, et al. First characterization of Borrelia burgdorferi sensu lato from ticks and skin biopsy in Bulgaria. Med Microbiol Immunol, 1998; 186(4): 171–175.
51.    Christova I, Komitova R. Clinical and epidemiological features of Lyme borreliosis in Bulgaria. Wien Klin Wochenschr, 2004; 116(1-2): 42–46.
52.    Christova I, Polianova M, Durmishev L, et al. Characterization of Bulgarian Borrelia burgdorferi stains. Probl Infect Parasit Dis, 1997; 24(1): 16–18.
53.    Christova I, Schouls L, van De Pol I, et al. High prevalence of granulocytic Ehrlichiae and Borrelia burgdorferi sensu lato in Ixodes ricinus ticks from Bulgaria. J Clin Microbiol, 2001; 39(11): 4172–4174.
54.    Christova I, Tasseva E, Russimova D. Serodiagnosis of Lyme borreliosis in Bulgaria: Comparison of the two most commonly used commercial ELISA kits and the in house ELISA. Probl Infect Parasit Dis, 2002; 30(1): 16–19.
55.    Christova I, Tasseva E, Stamenov B, et al. Neuroborreliosis in Bulgaria: detection of Borrelia burgdorferi – specific intrathecal antibody production. Int J Immunopathol Pharmacol, 2000; 13(2): 99–106.
56.    Christova I, Tzvetanov J. Isolation and electron microscopy examination of Borrelia burgdorferi, the Lyme disease agent. Probl Infect Parasit Dis, 1997; 24(2): 30–31.
57.    Christova I, Van De Pol J, Yazar S, et al. Identification of Borrelia burgdorferi sensu lato, Anaplasma and Ehrlichia species, and spotted fever group Rickettsiae in ticks from Southeastern Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2003; 22(9): 535–542.
58.    Christova I. Enzyme-linked immunosorbent assay, immunofluorescent assay, and recombinant immunoblotting in the serodiagnosis of early Lyme borreliosis. Int J Immunopathol Pharmacol, 2003; 16(3): 261–268.
59.    Cutler SJ, Rudenko N, Golovchenko M, et al. Diagnosing Borreliosis. Vector Borne Zoonotic Dis, 2017; 17(1): 2–11.
60.    Feder HM Jr, Johnson BJ, O'Connell S, et al. A critical appraisal of “chronic Lyme disease”. N Engl J Med, 2007; 357(14): 1422–1430.
61.    Fulop B, Poggensee G. Epidemiological situation of Lyme borreliosis in Germany: surveillance data from six Eastern German States, 2002 to 2006. Parasitol Res, 2008; 103(Suppl 1): S117–S120.
62.    Galev A, Genov K, Zvetkov V. Evaluation of liquor findings in nine adult patients with Lyme neuroborreliosis. Probl Infect Parasit Dis, 2005; 33(1): 20.
63.    Galev A, Zvetkov V, Genov K. Pulse therapy with Ceftriaxone on Lyme neuroborreliosis. Probl Infect Parasit Dis, 2005; 33(1): 15–17.
64.    Golkocheva-Markova E, Christova I, Stoilov R, et al. Cross-reaction between Yersinia outer membrane proteins and anti-Borrelia antibodies in sera of patients with Lyme disease. Clin Microbiol Infect, 2008; 14(9): 873–875.
65.    Gustafson R, Svenungsson B, Forsgren M, et al. Two-year survey of the incidence of Lyme borreliosis and tick-borne encephalitis in a high-risk population in Sweden. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1992; 11(10): 894–900.
66.    Herzer P. Joint manifestations of Lyme borreliosis in Europe. Scand J Infect Dis Suppl, 1991; 77: 55–63.
67.    Hinckley AF, Connally NP, Meek JI, et al. Lyme disease testing by large commercial laboratories in the United States. Clin Infect Dis, 2014; 59(5): 676–681.
68.    Hu LT. Lyme disease. Ann Intern Med, 2016; 164(9): ITC65–ITC80.
69.    Hubalek Z. Epidemiology of Lyme borreliosis. Curr Probl Dermatol, 2009; 37: 31–50.
70.    Ivanova L, Christova I, Neves V, et al. Comprehensive seroprofiling of sixteen B. burgdorferi OspC: implications for Lyme disease diagnostics design. Clin Immunol, 2009; 132(3): 393–400.
71.    Ivanova N, Makaveeva P, Akisheva A, et al. Sero-epidemiological study of Lyme disease susceptible persons in the Pleven region. Scripta Scientifica Vox Studentium, 2018; 2(Suppl 1): 35.
72.    Kugeler KJ, Farley GM, Forrester JD, et al. Geographic distribution and expansion of human Lyme disease, United States. Emerg Infect Dis, 2015; 21(8): 1455–1457.
73.    Lantos PM, Charini WA, Medoff G, et al. Final report of the Lyme disease review panel of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2010; 51(1): 1–5.
74.    Leeflang MM, Ang CW, Berkhout J, et al. The diagnostic accuracy of serological tests for Lyme borreliosis in Europe: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis, 2016; 16: 140.
75.    Lesseva M, Christova I, Miloshev G. Cloning and expression of recombinant flagellar protein flaB from Borrelia burgdorferi. Folia Med (Plovdiv), 2007; 49(3-4): 58–62.
76.    Logigian EL. Peripheral nervous system Lyme borreliosis. Semin Neurol, 1997; 17(1): 25–30.
77.    Mead PS. Epidemiology of Lyme disease. Infect Dis Clin North Am, 2015; 29(2): 187–210.
78.    Nadelman RB, Hanincova K, Mukherjee P, et al. Differentiation of reinfection from relapse in recurrent Lyme disease. N Engl J Med, 2012; 367(20): 1883–1890.
79.    National Institute of Allergy and Infectious Diseases (USA). Lyme disease antibiotic treatment research. Content last reviewed on 11 December 2014.
80.    Ogden NH, Koffi JK, Pelcat Y, et al. Environmental risk from Lyme disease in central and eastern Canada: a summary of recent surveillance information. Can Commun Dis Rep, 2014; 40(5): 74–82.
81.    Oschmann P, Dorndorf W, Hornig C, et al. Stages and syndromes of neuroborreliosis. J Neurol, 1998; 245(5): 262–272.
82.    Pantchev N, Schnyder M, Vrhovec MG, et al. Current surveys of the seroprevalence of Borrelia burgdorferi, Ehrlichia canis, Anaplasma phagocytophilum, Leishmania infantum, Babesia canis, Angiostrongylus vasorum and Dirofilaria immitis in dogs in Bulgaria. Parasitol Res, 2015; 114(Suppl 1): S117–S130.
83.    Plotkin SA. Need for a new Lyme disease vaccine. N Engl J Med, 2016; 375(10): 911–913.
84.    Pritt BS, Mead PS, Johnson DKH, et al. Identification of a novel pathogenic Borrelia species causing Lyme borreliosis with unusually high spirochaetaemia: a descriptive study. Lancet Infect Dis, 2016; 16(5): 556–564.
85.    Ray G, Schulz T, Daniels W, et al. Three sudden cardiac deaths associated with Lyme carditis – United States, November 2012-July 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2013; 62(49): 993–996.
86.    Reik L Jr. Stroke due to Lyme disease. Neurology, 1993; 43(12): 2705–2707.
87.    Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al. Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: a review. JAMA, 2016; 315(16): 1767–1777.
88.    Sanchez JL. Clinical manifestations and treatment of Lyme disease. Clin Lab Med, 2015; 35(4): 765–778.
89.    Shapiro ED. Clinical practice: Lyme disease. N Engl J Med, 2014; 370(18): 1724–1731.
90.    Sprong H, Azagi T, Hoornstra D, et al. Control of Lyme borreliosis and other Ixodes ricinus-borne diseases. Parasit Vectors, 2018; 11(1): 145.
91.    Stanek G, Wormser GP, Gray J, et al. Lyme borreliosis. Lancet, 2012; 379(9814): 461–473.
92.    Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthritis Rheum, 1977; 20(1): 7–17.
93.    Steere AC, McHugh G, Damle N, et al. Prospective study of serologic tests for Lyme disease. Clin Infect Dis, 2008; 47(2): 188–195.
94.    Steere AC, Schoen RT, Taylor E. The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann Intern Med, 1987; 107(5): 725–731.
95.    Steere AC, Sikand VK, Meurice F, et al. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. N Engl J Med, 1998; 339(4): 209–215.
96.    Steere AC, Sikand VK, Schoen RT, et al. Asymptomatic infection with Borrelia burgdorferi. Clin Infect Dis, 2003; 37(4): 528–532.
97.    Steere AC, Sikand VK. The presenting manifestations of Lyme disease and the outcomes of treatment. N Engl J Med, 2003; 348(24): 2472–2474.
98.    Steere AC, Strle F, Wormser GP, et al. Lyme borreliosis. Nat Rev Dis Primers, 2016; 2: 16090.
99.    Steere AC. Lyme disease (Lyme borreliosis) due to Borrelia burgdorferi. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed, Philadelphia (USA), Elsevier Saunders, 2015, 2725–2735.
100.    Trifonova I, Christova I, Gladnishka T, et al. Cloning and expression of OspC (Outer surface protein) from Borrelia burgdorferi sensu stricto. Probl Infect Parasit Dis, 2010; 38(1): 9–10.
101.    Trifonova I, Christova I, Gladnishka T, et al. Human serum reactivity against Borrelia OspC, OspA, FlaB and VlsE protein antigens in early and disseminated Lyme borreliosis. Probl Infect Parasit Dis, 2010; 38(1): 11–14.
102.    Tsachev I, Marutsov P, Petrov V, et al. Infection Borrelia burgdorferi in horses (Lyme disease). VetPharma, 2014; 5: 2–8.
103.    Tsachev I, Simeonov R, Petrov V. Infections with Ehrlichia canis and Borrelia burgdorferi in a dog. Vet Glasnik, 2007; 61(3-4): 201–210.
104.    Tsachev I, Zarkov I, Kairakova B, et al. Lyme borreliosis in dogs: distribution and epidemiology. Trakia J Sci, 2008; 6(Suppl 1): 116–122.
105.    Wharton M, Chorba TL, Vogt RL, et al. Case definitions for public health surveillance. MMWR Recomm Rep, 1990; 39(RR-13): 1–43.
106.    Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human Granulocytic anaplasmosis, and Babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2006; 43(9): 1089–1134.
107.    Zarkov IS, Marinov MM. The Lyme disease: results of a serological study in sheep, cows and dogs in Bulgaria. Rev Med Vet (Toulouse), 2003; 154(5): 363–366.

Заб.: NA – not applicable