Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Новопоявил се оток по пръстите


Жена на 31 години с анамнеза за хронична бъбречна недостатъчност в резултат на двустранна обструктивна хидронефроза от 10 години, се явява на преглед по повод на болка в дясното бедро. Пациентката е претърпяла двустранни уретеростомии, но нивото на креатинин останало хронично повишено. Установена е бъбречна тубулна ацидоза тип I, която изисква прием на високи дневни дози калий.

При МРТ се показва фрактура на дясната бедрена шийка, която налага оперативна фиксация. Пациентката съобщава допълнително, че върховете на пръстите й са се увеличили по размер през последните шест месеца. Физикалният преглед установява подуване на пръстите, без кожни лезии или ставна болезненост. Няма анамнеза за белодробна болест, сърдечно заболяване, неоплазма или чернодробно заболяване. Нивото на креатинин при приемане е 390 mmol/L (4.4 mg/dL).
Проведена е рентгенография на дясна ръка
(Фиг. 1).


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата, клиничния преглед и находката от рентгенографията, кое от следните е най-вероятната диагноза?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
В: Хиперпаратиреоидизъм

  При тази пациентка хиперпаратиреоидизмът е вторичен по отношение на бъбречната остеодистрофия. Фрактурата на бедрената кост и отокът са в съответствие с хиперпаратиреоидизма. Рентгенографията демонстрира субпериостална резорбция, която причинява фина неравномерност, подобно на дантела по външните ръбове на кортикалната повърхност на дисталните фаланги.

Ревматоидният артрит е синовит на периферните стави, който най-често се среща при лица на възраст между 20 и 60 години. Класическите симптоми са сутрешна скованост, симетрично подуване на ставите и болка при движение. Радиографските находки включват оток на меките тъкани и ерозии (обикновено на проксималните интерфалангеални стави), улнарна девиация на фалангите и стесняване на ставното пространство.

Псевдохипопаратиреоидизмът е вродено състояние, при което нечувствителността на прицелните органи към паратиреоидния хормон (ПТХ) води до хипокалциемия. Повечето пациенти са с нисък ръст и затлъстяване, възможно е да имат умствена изостаналост. Рентгенографиите на ръцете могат да покажат характерен липса на четвърта и пета метакарпална кости.

Остеопетрозата (болест на мраморните кости) е генетично заболяване с дефект в костната резорбция. Реконструкцията на костта е нарушена поради дефект в функцията на остеокластите. Рентгенографията показва равномерно плътна склеротична кост, често без разлика между кортикалните и трабекуларни области. Има различни форми на остеопетроза, които се различават по отношение на клиничния им облик и тежестта. Разстройството може да бъде открито случайно при рентгенови изображения. Някои пациенти могат да имат фрактури, костна болка, краниални невропатии и остеомиелит.

Възлите на Хеберден са остеофити на дисталната интерфалангеална става, обикновено наблюдавани при остеоартрит. Най-дисталната част на фалангата е запазена.

Въпреки че субпериосталната резорбция често не се открива при леко или бавно прогресиращо заболяване, това е пато­гномонична рентгенова находка при хиперпаратиреоидизъм. Остеопенията се установява и при рентгеновото изследване. Тази остеопения вероятно е допринесла за фрактурата на бедрото на пациентката.

Първичният хиперпаратиреоидизъм се предизвиква от паратиреоиден тумор, обикновено единичен паратиреоиден аденом (80 до 90% от случаите). Други причини са множествени аденоми, карцином на жлезата или ектопично производство на ПТХ, свързано с злокачествено заболяване. Първичният хиперпаратиреоидизъм се установява по-често (до 0.1% от възрастните пациенти) до голяма степен поради рутинното измерване на нивата на серумния калций.

Вторичният хиперпаратиреоидизъм се среща най-често при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, но може да възникне във връзка с дефицит на витамин D, бъбречна тубулна ацидоза или чревна малабсорбция. Хиперфосфатемията и намаленото бъбречно производство на витамин D3 предизвикват намаляване на нивата на серумния калций. Хроничната хипокалциемия води до компенсаторна паратиреоидна хиперплазия. Увеличените паращитовидни жлези могат да станат автономни в някои случаи.

Повечето пациенти с хиперпаратиреоидизъм са асимптомни или имат неясни, неспецифични оплаквания. Хипокалциемия и повишени нива на паратиреоиден хормон се наблюдават в началото на бъбречната недостатъчност и обикновено са по-тежки при пациентите с по-тежка метаболитна ацидоза. Понякога хиперкалциемия може да се развие при пациенти с напреднала бъбречна недостатъчност, които дълго са били диализирани. Констелацията на промените в костите, наблюдавани при вторичния хиперпаратиреоидизъм, е известна като бъбречна остеодистрофия. Субпериосталната резорбция на кортикалната кост е отличителен белег. Други рентгенографски находки включват остеосклероза, която се проявява като широки ленти с повишено просветляване, наблюдавано най-често в телата на прешлените, и генерализирана остеопения.

Пациентът в представения случай е подложен на паратиреоидектомия, която се препоръчва при пациенти със симптоматичен хиперпаратиреоидизъм, бъбречни камъни или костни заболявания. След операцията се развива тетания и генерализирани парестезии, изискващи големи количества интравенозен калций и орален витамин D. Симптомите обикновено са преходни поради бързото намаляване на нивата на серумния калций.