Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2018

Aктуално епидемиологично състояние на хроничната HCV вирусна инфекция. Поглед по света и у нас

виж като PDF
Текст A
д-р Йордан Попов
Клиника по Вътрешни болести, УБ „Лозенец“;  СУ „Св. Климент Охридски“, Медицински факултет


Факти:

  • В световен мащаб, приблизително 71 милиона души страдат от хронична инфекция с вируса на хепатит С (HCV)[1-4].
  • Значителен брой от тези, които са хронично инфектирани (>27.8%), ще развият чернодробна цироза (ЧЦ) или хепатоцелуларен карцином (НСС)[1-4].
  • Приблизително 399 000 души умират всяка година вследствие HCV хронична инфекция, предимно от ЧЦ и НСС[1,3-5].
  • Директно действащите антивирусни агенти (DAAs) могат да ерадикират HCV в над 95% от инфектираните, като по този начин намаляват смъртността от НСС и ЧЦ. Достъпът до диагностика и лечение с DAAs все още остава тревожно нисък[1-4,6].
  • Понастоящем няма ваксина за HCV. Проучванията в тази област продължават[1,2].
  • HCV причинява както остра, така и хронична инфекция. Острата HCV инфекция най-често е безсимптомна. Около 15-45% от пациентите, инфектирани с HCV, спонтанно изчистват вируса в рамките на 6 месеца от инфекцията без никакво лечение[1-4].
  • Останалите 60-80% от хората ще развият хронична HCV инфекция. От тези с хронична HCV инфекция рискът от развитие на ЧЦ е между 15-30% в рамките на 20 години. Рискът от развитие на НСС е между 12-26%[1-4].


Географско разпределение

Хепатит С се среща в цял свят (космополитна антропонозна инфекция). Най-засегнатите региони в света са Субсахарска и Централна Африка, Източното Средиземноморие, Европейските страни и Китай, като впечатление прави по-високото разпространение на болестта в Русия, Италия и Испания – разпро­странението е съответно от 2.3%, 1.5% и 1.2%[1,2,6,10]. В Испания и Италия, по-високата заболеваемост днес се свързва с внос отвън и то при специфична популация (мигрантите). Като първопричина се посочва мигрантският поток от Северна Африка, използването на нестерилни спринцовки, някои специфични хигиенни и културни навици сред мигрантите и не на последно място животът в лагерите за престой и временно настаняване, където сексуалното насилие е в пъти по-голямо сред затворените групи, отколкото при свободно живеещата мигрантска популация. В Русия, разпространението на инфекцията се отдава на широкото използване на нестерилни спринцовки сред популацията от наркозависими, разпространението сред затворничес­ката популация (водят затворите в Москва, Краснодар и Екатеринбург), а като тревожна причина се посочва и ниската хигиенна култура в студията за татуировки, които представляват проблем в някои части на страната и света[6,10]. Разпространението на HCV инфекцията в други региони на света варира от 0.5% до 1.0%. За Куба, Еквадор, Боливия, Панама, Ямайка, Северна Корея, Тайланд, Сингапур и региона на Океания няма адекватни епидемиологични данни. В Индия сред индусите инфекцията с HCV е с 27% по-голяма в сравнение с мюсюлманската популация[1-3,6]. В зависимост от страната инфекцията с HCV може да бъде съсредоточена в определени популации (напр. сред наркозависимите, затворниците, хората с множество татуировки и чест пиърсинг) и/или в общото население. Генотипът на HCV, както и географското им разпределение варира в различните региони[1,3-5] (Табл. 1).

Таблица 1:


 
Таксономия

Според Международния комитет по таксономия на вирусите, HCV се класифицира така:

Group: Group IV ((+)ssRNA)

Order: Unassigned

Family: Flaviviridae

Genus: Hepacivirus

Species: Hepacivirus C[11]


Трансмисия

Най-често HCV се предава чрез:

  • Инжектиране на наркотици чрез споделяне на инжекционно оборудване.
  • Повторна употреба или неадекватна стерилизация на медицинско оборудване, особено спринцовки и игли в здравните заведения.
  • Трансфузията на непроверена кръв и кръвни продукти.

HCV може да се предава по полов път и може да се предава от заразена майка на бебе. Този тип трансмисия са много по-рядко срещани.

HCV не се разпространява чрез кърмата, храната, водата или случайния контакт, като например прегръщане, целуване и споделяне на храна или напитки със заразен човек. HCV не се предава чрез насекоми и животни (вектор е само човекът)[9].

Оценките, получени чрез математическа модулация и анализ, показват, че през 2015 г. в световен мащаб са се осъществили над 1 750 000 нови заразявания с HCV (за целия свят – 23.7 нови случая с HCV инфекции на всеки 100 000 души)[1,2,7,8].

Стратегии на Световната здравна организация (СЗО) за елиминиране на инфекцията с HCV:

  • 30% намаляване на новите случаи с HCV инфектиране до 2020 г.
  • 80% намаляване на новите случаи с HCV инфектиране до 2030 г.
  • 10% намаляване на смъртността, причинена от НСV инфекция до 2020 г.
  • 65% намаляване на смъртността, причинена от НСV инфекция до 2030 г.
  • 80% от инфектираните с НСV да получат лечение до 2030 г.[1,2,7,8]

За осъществяването на тези стратегии на СЗО, ангажираност в този глобален проблем на първо място трябва да имат обществените здравни системи и фондове, в съчетание с национални здравни политики. Същевременно, целите, поставени от СЗО, срещат трудности най-вече при следните ситуации:

  • Достъпност за всички хора до здравната система на всяка страна.
  • Финансово обезпечаване от здравната система/здравните фондове на всяка страна.
  • Качество на здравната услуга във всяка страна.
  • Непрестанно обучение на медицинските специалисти.
  • Медийна и социална подкрепа.
  • Превенция и безопасност за всички[1,2,7,8].

Като пряко следствие от тези причини, през април 2016 г. СЗО публикува „Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C“. През май 2016 г. СЗО публикува обобщена стратегия за справяне с инфекцията, причинена от вирусни хепатити – „WHO Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016-2021“, която си поставя за цел елиминацията на вирусните хепатити като световен здравен проблем до 2030 г. Тази амбициозна задача неминуемо ще срещне трудности при своето изпълнение, най-вече в развиващите се страни и пазари[1,2].

Като първи стъпки в елиминирането на НСV, СЗО препоръчва:

  
Скрининг и диагностика

Скринингът за антитела срещу HCV със серологичен тест идентифицира хората, заразени с НСV. СЗО препоръчва ранен и редовен скрининг на хора с повишен риск от предаване на НСV. Ако тестът е положителен за анти-HCV антитела, е необходим тест за HCV-RNA, за да се потвърди хроничната инфекция, тъй като около 30% от хората, инфектирани с HCV спонтанно изчистват инфекцията чрез силен имунен отговор, без да е необходимо лечение. Въпреки че вече не са заразени, те все още ще са положителни за анти-HCV антитела. След като човек е диагностициран с хронична НСV инфекция, следва да се уточни степента на увреждане на черния дроб (фиброза и цироза). Това може да се направи чрез чернодробна биопсия или чрез различни неинвазивни тестове.

 
Определяне на генотипа и субгенотипа на НСV

Има 6 генотипа на HCV и те реагират различно на лечението. Освен това е възможно човек да бъде заразен с повече от един генотип. Степента на увреждане на черния дроб и генотипът на НСV се използват за назначаване на лечение и проследяване на заболяването. Сред наркозависимите и затворниците често е налице коинфекция с НСV, HBV и HIV.

Особено внимание трябва да се обърне на популациите с висок риск от инфектиране с НСV, които са:

  • Наркозависими и хора, употребяващи назална дрога.
  • Реципиентите на кръв и пациентите след хирургично лечение в здравните заведения с недостатъчен контрол на качеството по дезинфекция и стерилизация.
  • Медицинските специалисти.
  • Децата на майки, инфектирани с НСV.
  • Двойките, при които единият партньор е анти-НСV положителен.
  • Пациентите с HIV.
  • Затворниците и бивши затворници.
  • Хората с татуировки и пиърсинг.

В света около 2 300 000 души от около 37 000 000 души с вируса на HIV имат анти-НСV положителна серология, доказваща минала или сегашна инфекция с НСV. От всички HIV-инфектирани пациенти, около 6.2% са и анти-НСV положителни[1,2,7,8].


Лечение

Стандартното лечение на хроничния вирусен хепатит С е с DDAs. Достига се до над 95% ерадикация на вируса при лекувани пациенти. В Европа се препоръчва използването на EASL Practical Guidelines for treatment of chronic HCV infection. Достъпни са и гайдлайните на СЗО, които малко се различават от тези на EASL. Както беше изтъкнато по-горе, въпреки ниската производствена цена, все още дори и в развитите и средно-развитите икономически страни и пазари цената на тези медикаменти остава учудващо висока. От друга страна, благодарение на появата на генеричните версии предимно в развиващите се страни, пациентите там получиха възможност за достъп до тези лекарства и ефикасно лечение на болестта. Достъпът до лечение на хроничната НСV инфекция се подобри пред последните 3 години, но все още остава ограничена. През 2015 г. от 71 000 000 души с хронична НСV инфекция 20% (14 000 000) знаят за заболяването си. От тези 14 000 000 души едва 1 100 000 (7.4%) са започнали лечение с DAAs. През 2016 г. 1 700 000 пациенти са допълнително включени в схемите за лечение с DAAs, което повиши процента на получилите лечение до 13%. От представените цифри е видно, че все още предстои много работа, за да се достигнат таргетите, поставени от СЗО – 80% лекувани за хронична НСV инфекция до 2030 г.[1,2,4].


Профилактика

Първична профилактика:

Няма ваксина срещу НСV. Проучванията и опитите в тази област продължават.

Препоръчва се следната профилактика:

  • Хигиена на ръцете и на медицинския инструментариум и акцент върху еднократно използваните консумативи и ръкавици на медицинските работници.
  • Внимателно боравене с остриета и игли при всяка манипулация.
  • Безопасно изхвърляне и унищожаване на биологични и отпадъци, консумативи, материали, режещи предмети и бельо.
  • Обезпечаване на наркозависимите с еднократни спринцовки и лечение на наркозависимостта.
  • Тестове за HIV, HBV, HCV и други полово-предавани болести.
  • Промоция на използването на кондоми и избягването на рисково сексуално поведение[1,2,7].

Вторична и третична профилактика:

За хората, инфектирани с НСV, СЗО препоръчва:

  • Обучение, информираност и достът до лечение.
  • Имунизация за НАV и НВV.
  • Спиране на приема на алкохол.
  • Прекратяване на приема на лекарства с хепатотоксичен ефект.
  • Скрининг на пациентите в риск с цел предотвратяване на ЧЦ и НСС при пациентите неполучили или неотговорили на лечение[1,2,7].

Тревожен е фактът, че в България няма адекватна статистика за броя на пациентите с хронична НСV инфекция. За целите на настоящата статия, след щателно търсене не успях да открия единен регистър за точния брой на болните с хроничен вирусен хепатит С в нито една държавна институция, където такава информация да е публикувана онлайн, и която в пълнота да даде реална представа за броя на тези пациенти. По-бегъл поглед за броя на пациентите с хроничен вирусен хепатит С в България би могъл да се добие от одобрените протоколи от НЗОК за отпускане на DAAs, с уговорката, че тази информация не претендира за изчерпателност и точност, тъй като одобрените протоколи за лечение на хроничен вирусен хепатит С с DAAs не отговарят на реалния брои пациенти с хронична HCV инфекция. Отговорност и задължение е на НЗОК и Министерството на здравеопазването да създаде, поддържа и контролира регистър на пациентите с хроничен вирусен хепатит С. Но това е в правомощията и ресора на структури, на които ние – редовите лекари, за съжаление, можем само да препоръчаме това да се случи.
И така, за 2017 г. в България одобрените за лечение протоколи от НЗОК за лечение на хроничен вирусен хепатит С с DAAs е 437.
 
  

  
 
 
    
книгопис:
1.    WHO, Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C, Genève, vol. 1, 3:6-36.
2.    WHO, Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis 2016-2021, Genève, vol.1, 1: 24-29.
3.    WHO, Annual Journal of Infectious Diseases, Genève, vol. 3, 8:120-131;
4.    EASL, Clinical Practice Guidelines, EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018, Article in Press, J Hepatol 2018.
5.    Bulteel N, Sarathy PP, Forrest E, Stanley AJ, Innes H, Mills PR, et al. Factors associated with spontaneous clearance of chronic hepatitis C virus infection. J Hepatol 2016;65:266–272.
6.    Chhatwal J, Wang X, Ayer T, Kabiri M, Chung RT, Hur C, et al. Hepatitis C disease burden in the United States in the era of oral direct-acting antivirals. Hepatology 2016;64:1442–1450.
7.    Pawlotsky JM. The end of the hepatitis C burden: really? Hepatology 2016;64:1404–1407.
8.    Chevaliez S, Poiteau L, Rosa I, Soulier A, Roudot-Thoraval F, Laperche S, et al. Prospective assessment of rapid diagnostic tests for the detection of antibodies to hepatitis C virus, a tool for improving access to care. J Hepatol 2015; 13: 207-209.
9.    Clin Microbiol & Infect Diseases, 2016;22:459, e451–e456.
10.    Гепатит С в России: Эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора/Hepatitis C in Russia: Current epidemiology and approaches to improving diagnosis and surveillance; Эпидемиология и инфекциозние болезни №3, 2012, 1:1-10.
11.    International Committee on Taxonomy of Viruses – ICTV, approved from WHO, Ann Jour of Infection Diseases, Genève, vol. V, 2003, 7: 265.