Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2018

Чести грешки при диагнозата и лечението на карцинома на ендометриума

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Галина Чакалова
Клиника по гинекология, УСБАЛО, гр. София


Увод

Злокачествените тумори на тялото на матката са най-честите тумори на ЖПО. В България по последни данни на Националния раков регистър през 2015 г. новореги­стрираните случаи са 1 225 жени[1]. Хистологично преобладава аденокарциномът (70-80% от случаите), а по-рядко се срещат: аденоакантом, аденосквамозен рак, светлоклетъчен карцином, серозен карцином, секреторен аденокарцином и недиференциран карцином. Хистопатологичната класификация на FIGO[2] изисква определяне степента на диференциация (G) при всеки определен случай при всички стадии, както следва: G1 аденокарциноми с добре запазена жлезна структура със солидни участъци под 5%, G2 аденокарциноми със солидни участъци от 6% до 50%, G3 туморът е представен от солидни маси в повече от 50%. Задължително е предоперативното стадиране, като се определя инвазията в миометриума и локорегионалното разпространение, в това число на тазовите и парааорталните лимфни възли, базирано на MRI. В случаите, когато е контраиндицирано, то следва да се направи CT на абдомена и тазовата област в комбинация с ехография[3]. Въз основа на клиничната находка и направените изследвания се определя TNM и FIGO стадият, като се използва международната класификация TNM/FIGO за рак на ендометриума[4,5]. Ракът на ендометриума се разделя в зависимост от хистологичния вид, инвазията на тумора и степента на диференциация на рак с нисък, умерен и висок риск от развитието на рецидив и метастази. Тумор с нисък риск е ендометроиден карцином на ендометриума (G1 и G2) и с инвазия в миометриума до <50%, с умерен риск е ендометроиден карцином G1 и G2, с инвазия в миометриума >50% или ендометроиден карцином G3, с инвазия в миометриума <50%, а с висок риск е ендометроиден карцином G3, с инвазия в миометриума >50%, и всички видове на не-ендометроиден карцином, всички стадии, всички G[6]. Други злокачествените тумори на тялото на матката са саркомите. Най-често се срещат лейомиосаркомът, ендометриалният стромален сарком, карциносаркомът и смесеният мезодермален сарком, известен още като Мюлеров сарком. Лечението на злокачествените тумори на тялото на матката е комплексно. Хирургичният метод е основен. Извършва се абдоминална хистеректомия, двустранна салпингоофоректомия, тазова и парааортална лимфна дисекция. Терапевтичният подход се определя индивидуално за всяка болна от интердисциплинарен екип – онкогинеколог, радиолог, химиотерапевт, патолог, анестезиолог, в зависимост от стадия на заболяването, хистологичната характеристика на тумора, възрастта, общото състояние и придружаващите заболявания. Прилагат се хирургично лечение, лъчетерапия, или химиотерапия, като те могат да бъдат комбинирани. Лечебната стратегия се определя от риска за рецидив, определен от Европейската асоциация по медицинска онкология и Европейската асоциация по онкогинекология (ESMO и ESGO)[7,8] и са в пряка зависимост за прогнозата на болната и преживяемостта. Голяма част от патолозите не знаят, че хистологичният вид на рака на ендометриума и степента на диференциация определят обема на оперативното лечение и дават отговор „рак на ендометриума”, без да уточняват хистологичния вид на тумора и степента на диференциация, а много гинеколози смятат, че този рак е с добра прогноза и извършването на тотална хистеректомия с аднексите е достатъчен обем на оперативна интервенция, без да определят правилно стадия на заболяването и да се съобразяват с хистологичния вид на тумора и степента на диференциация. Този подход води до ниска преживяемост и по-висока смъртност.


Цел

Поставихме си за цел да анализираме случаите на грешки при диагнозата и лечението на болни с рак на ендометриума.


Материали и методи

Проведено е проспективно проучване за периода 01.01.2004-30.06.2018 г. на 1 511 болни със злокачествено новообразувание на тялото на матката, лекувани в Клиниката по гинекология на УСБАЛО. В І-ви стадий са 1 089 болни (72%), във ІІ-ри стадий са 170 болни (11%), в ІІІ-ти стадий са 238 болни (16%), а в ІV-ти стадий са 14 болни (1%). От тези болни 110 са оперирани първично в друго лечебно заведение, а втората операция е извършена в клиниката заради недостатъчен обем на оперативната интервенция при първата операция (само хистеректомия) или наличието на метастази. С решение на онкологичен комитет се определяше обемът на оперативното лечение в зависимост от риска на болните при първичните операции и в зависимост от наличието и мястото на метастазите при болните оперирани повторно. Обемът на операциите е представен на Табл. 1. Със * са отбелязани болните, оперирани в клиниката след хистеректомия в друго лечебно заведение.
След оперативното лечение всички болни бяха решени на онкологичен комитет в зависимост от определената степен на риск за необходимост и вид на следоперативната адювантна терапия.

Таблица 1: Оперативни интервенции при 1 511 болни със злокачествени тумори на матката

Оперативни интервенции

Брой болни

Разширена (тотална) хистеректомия с тазова +/- парааортална лимфна дисекция

1 245

Тазова +/- парааортална лимфна дисекция след предишна хистеректомия

71*

Тотална хистеректомия с аднексите

150

Eкзентерация, операции на съседни органи

11*

Лапаротомия, екстирпация на метастази в коремната кухина

7*

Екстирпация на метастаза във влагалището

23*

Други операции

4

   
  
Резултати

Въз основа на хистологичното изследване на оперативния материал, от всички 1 089 болни в І клиничен стадий, с нисък риск (ІА стадий, ендометроиден карцином G1 и G2) са определени само 375 болни (24.8%), преобладават умерено диференцираните форми (G1 в 30% и G2 в 70% от случаите). Останалите 714 бол­ни (47.3%) в І клиничен стадий са определени с умерен и висок риск (ІА стадий ендометроиден карцином G3, и ІА неендометроиден-муцинозен, светлоклетъчен, аденосквамозен карцином G1, G2 и G3, както и всички форми на ІВ стадий), както и болни с различни видове сарком на матката. Останалите 422 болни (27.9%) въз основа на хистологичното изследване на отстранените лимфни възли, параметриумите и аднексите са установени различни видове разпространение на процеса извън матката, т.е. са в напреднал стадий. Така при 320 болни са доказани 460 броя метастатични лимфни възли (от тях 41 болни са оперирани в други лечебни заведения, без лимфна дисекция – при нас 1 месец след операцията е направена лимфна дисекция), поради което при окончателното стадиране бяха определени като болни в III стадий. При 170 болни са установени метастази или туморни емболи в параметриумите и при 18 болни метастази в яйчниците и маточната тръба, а 30 болни, оперирани в други лечебни заведения, оперирахме от 6 до 12 месеца заради локален рецидив и/или метастази в абдомена или метастаза във влагалището. При направеното сравняване на хистологичния резултат от направеното преди това абразио в друго лечебно заведение (50% от болните) и ревизията на препаратите в УСБАЛО, както и на тези от абразиото и хистологичния резултат от направената хистеректомия се установи несъот­ветствие в близо 60% от случаите. При направеното сравняване на хистологичния резултат от направената преди това хистеректомия и екстирпираните при повторната операция метастази се установи, че във всички случай е била поставена или интерпретирана неправилно хистологичната диагноза, степента на диференциация на тумора и стадият на заболяването. Най-често злокачественият тумор не е бил ендометроиден карцином (21%), инфилтрацията в миометриума не е била до ½ (36%), и туморът е бил G3 (54%) (Табл. 2). При всички 110 болни, оперирани първоначално в друго лечебно заведение, неправилната диагноза е довела до неправилно лечение (обем на операцията и вид на адювантната терапия).

Делът на лекуваните болни в клиниката по гинекология на УСБАЛО е от 12% до 33% от общия брой болни за страната в зависимост от стадия на заболяването, а при сравняване на общата 5-годишна преживяемост на оперираните в клиниката по гинекология на УСБАЛО с тези, оперирани в други лечебни заведения установихме, че тя е по-добра с 35% (Фиг. 1), като в зависимост от стадия е по-добра от 10% до 50%.

Таблица 2: Несъответствие на хистологичната диагноза и степента на инфилтрация в миометриума при 1 511 болни със злокачествени тумори на матката

Критерии

Първоначална диагноза

(брой болни)

Окончателна диагноза

(брой болни)

Брой болни и % несъответствие

Ендометроиден карцином*

913

598

315 (21%)

Неендометроиден карцином, сарком

598

913

315 (21%)

G1

544

415

129 (8%)

G2

328

460

132 (9%)

G3

229

636

407 (27%)

Неизвестно G

410

0

410 (27%)

Инфилтрацицята в миометриума до ½

1026

485

541 (36%)

Неизвестна инфилтрацицята в миометриума

485

0

485 (32%)

 *Включва и болните определени като с карцином на ендометриума

  
Фигура 1: Общата 5-годишна преживяемост на болните с рак на ендометриума

 
 
Обсъждане

От така получените резултати установихме, че едва 25.9% от болните с рак на ендометриума са с нисък риск. От определените като болни с нисък риск (ІА стадий, ендометроиден карцином G1 и G2) в 10% от случаите има метастази в лимфните възли. От всички болни с рак на ендометриума са установени мета­стази в лимфните възли в 21% от случаите. При определяне на риска на болните с рак на ендометриума, от което зависи както обемът на оперативното лечение (хистеректомия с аднексите със или без лимфна дисекция), така и следоперативната адювантна лъчева терапия (без такава, само брахитерапия или брахитерапия и перкутанна лъчетерапия), трябва да се има впредвид, че едва 1/4 от болните с рак на ендометриума са с нисък риск и можем да си позволим неагресивно лечение при абсолютна убеденост за правилна хистологична диагноза. При рак на ендометриума общата 5-годишна преживяемост е 67%, като за I-ви стадий тя е 76.3%, за ІІ-ри – 59.2%, за ІІІ-ти – 29.4% и за IV-ти – 10.3%. Преживяемостта според различните фактори е както следва: В І-ви стадий преживяемостта е различна в зависимост от степента на инвазия, така при ІА стадий 5-годишната преживяемост е 93%, в ІВ стадий е 90%[9]. При ангажиране само на ендометриума преживяемостта е 96%, при инвазия на миометриума до 1/3 – преживяемостта е 92%, при инвазия на миометриума над 2/3 – преживяемостта спада до 50%. Така при І-ви стадий най-честият вид (ендометроидният аденокарцином) има 5-годишна преживяемост в 89%, светлоклетъчният карцином също има 89%, папиларният карцином – 81%, а аденосквамозният – 80%. Най-добра прогноза имат висо­кодиференцираните форми (95%), при умеренодиференцирания рак преживяемостта е 88%, а при нис­кодиференцирания – едва 73%[9]. Болните в ІА стадий имат нисък риск от метастази в ЛВ (<5%), болни с умерено- и нискодифепенциран карцином и инвазия над половината на миометриума имат в 9% метастази в ЛВ, докато болни с дълбока инвазия и ниска диференциация имат риск от метастази в тазовите ЛВ до 60%, а в парааорталните – до 30%[10]. Както е видно обемът на оперативното лечение (хистеректомия с аднексите със или без лимфна дисекция), така и следоперативната адювантна лъчева терапия (без такава, само брахитерапия или брахитерапия и перкутанна лъчетерапия), както и необходимостта от прилагане на химиотерапия зависят от определения риск на болните и са в пряка зависимост за прогнозата на болната и преживяемостта.


Изводи

Проучването установи, че в България в голям процент от случаите на болните с рак на ендометриума са били лекувани неправилно поради грешно определяне на стадия и хистологичния вид. В лечебните заведения, където лечението се определя в зависимост от степента на риска и при спазване на алгоритмите за лечение, крайните лечебни резултати са много добри.

 

 

 
 
 
kнигопис:
1.    Валерианова З., Атанасов Т., Вуков М. (редактори). Заболяемост от рак в България, 2014 и 2015. Български национален раков регистър. София, 2017.
2.    Creasman WT еt al., FIGO Annual Report on the results of treatment in gynaecological cancer. Vol. 24. Carcinoma of the corpus uteri. J Epidemiol Biostat 2001; 6:45-86.
3.    Querleu D et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with endometrial cancer in France. Int J Gynecol Cancer. 21, 2011, 5, 945-950.
4.    TNM classificasion. http://cancerstaging.blogspot.com/2005/02/corpus-uteri.html
5.    Creasman W. Revised FIGO staging for carcinoma of the endometrium. Int J Gynaecol and Obstet, 2009, 105, 109.
6.    Milam M R еt al. Nodal Metastasis Risk in Endometrioid Endometrial Cancer. Obstet Gynecol 119, 2012, 2 Pt 1, 286–292.
7.    Backelandt MM, M Castiglione. Endometrial carcinoma: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 20, 2009, 29-31.
8.    ESMO-ESGO-ESTRO Consensus conference on endometrial cancer. Endometrial cancer guidelines. 2017, ESGO и https://www.esgo.org/wp-content/uploads/2015/12/ESMO _ESGO_ESTRO_Consensus_Conference_on.2.pdf
9.    Grigsby, P.W., et all. Clinical stage I endometrial cancer: prognostic factors for local control and distant metastasis and implications of the new FIGO surgical staging system. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 22, 1992, 5, 905-911.
10.    National cancer institute, 2012. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment /endometrial/HealthProfessional