Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2018

Гастроезофагеална рефлуксна болест

виж като PDF
Текст A
д-р Красен Иванов
Аджибадем Сити клиник Токуда болница, гр. София


Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е най-честото заболяване на хранопровода, като засяга всички възрасти и двата пола – между 8–33% от цялото население. Болестта може да бъде съчетана с видими лигавични увреждания в хранопровода, но често лигавицата е интактна. При наличие на нарушения в целостта на лигавицата приемаме страданието за рефлукс езофагит, а при липса на видими лезии – за неерозивна рефлуксна болест. Баретовият хранопровод е усложнение на рефлуксната болест, което се изразява в развитие на стомашна лигавица (стомашна метаплазия) в долната част на хранопровода и може да бъде преканцероза при наличие на метаплазия.

Болестта се развива, когато стомашното кисело съдържимо се връща от стомаха към хранопровода. Основна роля имат долният езофагеален сфинктер и дясното краче на диафрагмата. Дол­ният езофагеален сфинктер (ДЕС) представлява пръстен от гладка мускулатура в дисталната част на хранопровода и служи като механична бариера между хранопровода и стомаха, той е отговорен за пропускането на храната от хранопровода в стомаха. При неправилно функциониране на този сфинктер се получава състояние на рефлукс или „връщане“ на киселина по обратния път. Дясното краче на диафрагмата обгръща циркулярно ДЕС и осигурява допълнителна механична подкрепа срещу рефлукса на стомашното съдържимо към хранопровода. Основен механизъм на гастроезофагеален рефлукс е транзитната релаксация на ДЕС. Друг важен патогенетичен механизъм за ГЕРБ е езофагеалният дисмотилитет, при който има по-продължителен контакт на стомашния сок с езофагеалната лигавица и по-късното и неефективно „очистване” на дисталната част на хранопровода от навлязлото стомашно съдържимо.

Съществуват различни ендоскопски класификации на лигавичните промени. Най-известните са на Savary-Miller и тази от Los Angeles, при която са налични 4 степени на тежест:

  • A (едно или повече лигавични нарушения <5 mm върху една лонгитудинална лигавична гънка на хранопровода).
  • B (едно или повече лигавични нарушения над 5 mm върху една лигавична гънка, без да се разпростират върху две лигавични гънки).
  • C (едно или повече лигавични нарушения, разпростиращи се между две или повече лонгитудинални лигавични гънки, но заемащи по-малко от 75% от циркумференцията на хранопровода).
  • D (лигавични увреди, включващи повече от 75% от циркумференцията на хранопровода).

Симптомите на ГЕРБ имат множество потенциални детерминанти, включително броя на епизодите с рефлукс, проксималната степен на мигрирация на рефлукса, времетраенето на киселинната експозиция, киселинността на рефлукса и езофагеалната свръхчувствителност.

Най-честият симптом е парене зад гръдната кост (heartburn), който обичайно се появява след хранене и при легнало положение на тялото. Тя се локализира в долната част на стернума и може да се разпространи към шията.

Други симптоми са регургитация, гадене, трудно преглъщане (дисфагия), болка при преглъщане (одинфагия), чувство за засядане на храната в хранопровода, засилена саливация, нарушения в съня.

Може да се проявят и нетипични (eкстраезофагеални) симптоми, като например кашлица, болки в гърдите, фарингити, пневмония, промени по езика и затруднено дишане и лош дъх.

Сред предразполагащите фактори са: затлъстяване, тютюнопушене, преяждане (особено вечер), обилен прием на алкохол или кафе и прекомерна употреба на пикантни и мазни храни. В някои случаи рефлуксът се дължи на определени състояния – бременност (повишеното интра­абдоминално налягане и релаксиращия ефект на прогестерона върху долния езофагеален сфинктер), проведени хирургични интервенции в областта на хранопровода при някои системни заболявания.

Известни са много изследвания, допринасящи в различна степен за поставяне на диагнозата ГЕРБ: клинична оценка, горна ендоскопия, амбулаторна 24-часова рН-метрия, бариева езофагография, езофагеална манометрия, многоканален интралуменен импеданс и емпиричен тест с инхибитори на протонната помпа.

Емпиричният тест с ИПП е достъпен неинвазивен диагностичен и терапевтичен метод, който е широко използван. Тестът се извършва с висока доза ИПП с двукратен прием сутрин и вечер (omeprazole pantoprazol, lansoprazol, esomeprazole и други). Отшумяването на симптомите предполага диагнозата ГЕРБ.

Тестът има чувствителност 71% и специфичност 44%, сравнен с комбинацията от ендоскопия и PH-метрия.

Средно 69% от пациентите с езофагит, 49% от пациентите с неерозивна рефлуксна болест (НЕРБ) и 35% от пациентите с нормална ендоскопия и рН-метрия имат облекчаване на симптомите от ИПП.

Ендоскопското изследване с биопсия е много информативно – допринася за диагнозата на рефлукса чрез демонстриране на споменатите по-горе усложнения и може да помогне при оценка на анатомията (напр. хиатална херния, стриктури и др.). Трябва да се има предвид и това, че при голям процент от болните с типични симптоми на рефлукс липсват ендоскопски лигавични нарушения (ерозии или язви). В тези случаи се касае за ендоскопски негативна ГЕРБ. Баретов хранопровод се наблюдава при 5-15% от пациентите с хроничен ГЕРБ, но само 50% от тях са хистологично потвърдени. Ерозивен езофагит се открива при 30% от пациентите, които не са на лечение с ИПП и при <10%, когато вече приемат ИПП.

24-часовото стомашно рН мониториране се провежда при изразени клинични симптоми на рефлукс без ендоскопски изменения и находки, при атипични симптоми на рефлукс и при неповлияващи се на лечение симптоми на рефлукс. Основният отчитан показател е киселинната експозиция (АЕТ). Последните години се развиха безжични (wireless) системи за отчитане, спомагащи за удължаване на времето за запис до 48 или 96 часа, повишаващи възпроизводителността на теста. Те са особено полезни в сравнение с трансназалните катетри, които в повечето случаи не се толерират от пациентите. Безжичното pH-мониториране обаче е скъпо и използването му е ограничено.

Измерване на интралуминалния електричен импеданс на хранопровода

Изследването е полезно за откриване както на киселинния, така и на некиселинния рефлукс.

Осъществява се чрез измерване на ретроградния поток в хранопровода.

рН импендасът регистрира рефлуксните прояви чрез рН електрод и няколко импедансни електроди. рН импедансът има голяма диагностична стойност, защото установява всички видове рефлукс (течност, газ или смесени) независимо от киселинността и определя посоката на потока. Тестът не е широко разпро­странен и тълкуването е трудно.

Известни са нови параметри при измерването на импеданса. Индекс на пост-рефлукс, предизвикан от преглъщане перисталтична вълна (PSPW) и основният импеданс на хранопровода (Baseline Impedance). Те се използват за оценка на химичния клиърънс на езофага и целостта на лигавицата.

Тези показатели могат да увеличат диагностичната стойност на тестването на рН-импеданса, особено за отграничаване на пациенти с ГЕРБ от тези с функционален тип. При здравите хора рефлуксните епизоди предизвикват първична перисталтика и неутрализират киселинността в хранопроводната лигавица със слюнка. Индексът PSPW отразява първичната перисталтика, стимулирана от рефлуксните епизоди, корелира с контракциите и се оценява с помощта на множество бързи поглъщания. Той е много полезен при диференциране на ерозивния езофагит и киселинната експозиция от функционалните киселини (чувствителност 99% 100%, специфичност 92%). Лошото при него е, че по настоящем изисква тромаво ръчно изчисление, тъй като не е програмиран в софтуер за анализ.

Манометрията помага при определяне на налягането на долния езофагеален сфинктер и установяване на евентуални нарушения в мотилитета на хранопровода. Използва се предимно за скриниране на пациенти, които са кандидати за хирургично лечение. Известни са нови видове манометрия с висока разделителна способност (HRM).

Рентгенография на горен храносмилателен тракт с контраст (Бариева каша) е информативна за диагностициране на хиатална херния.

Комбинацията от ендоскопска находка и клинична картина е с висока специфичност над 90% за ГЕРБ, потвърдена със стомашно pH-метрия.

Оценката на анатомията, двигателната функция, рефлуксната тежест и симптоматичният фенотип са основополагащи за правилния избор на лечение и поведение. Бъдещите стратегии за управление на ГЕРБ трябва да се съсредоточат върху определянето на индивидуалните фенотипове на пациентите въз основа киселинната експозиция на хранoпровода, механизма на рефлукс, ефикасността на клиърънса, основната анатомия на езофагогастричния възел и психометрията, определящи симптоматичните изяви.

Първа стъпка в лечението е промяната в стила на живот – намаление на телесната маса при пациентите с наднормено тегло. Избягване на храни, предизвикващи рефлукс – шоколад, кофеин, цитрусови плодове, алкохол, пикантни храни, подправки, спиране на тютюнопушенето. Повдигане на горната част на леглото и избягване на хранене 2-3 часа преди лягане. Редовно хранене без преяждане. Да не се носят тесни и стягащи дрехи.

Най-често се прилагат медикаменти, които подтискат секрецията на стомашни сокове и защитават лигавицата на хранопровода от стомашната киселинност при наличие на рефлукс.

Инхибиторите на протонната пом­па (ИПП) осигуряват ефективен кон­трол на симптоматиката и пот­върждаване на диагнозата чрез облекчаване или изчезване на оплакванията, особено ако те са с ерозивни промени. Най-често се започва с еднократен сутрешен прием половин час преди хранене. При неповлияване може дозата да се увеличи и с прием на една таблетка преди вечерята. Терапията с ИПП може да се провежда продължително време. Неуместно е спирането на терапията при пациенти с тежък ерозивен езофагит (степени C и D по класификацията от Los Angeles), защото рискът от възвръщане на оплакванията е голям.

Лечението при нужда (on demand therapy) e индицирано главно при ендоскопски негативна гастроезофагеална рефлуксна болест. При този тип лечение пациентите могат да спират лечението по време на ремисиите и да приемат медикаментите, когато симптомите рецидивират. Липсата на симптоми при поддържащата терапия е важен показател, който показва липсата на релапс. Лечението на тежките форми на рефлукс-езофагит (III и IV степен пo SM и С и D стадий пo LA) се различава от това при леките форми на ГЕРБ. При тези болни се провежда първоначално продължително лечение с ИПП минимум 8 до 12 седмици, като ендоскопските контроли са по-чести.

H2-рецепторните антагонисти са ефективни за лечение само на леките форми на езофагит и като поддържаща терапия за предотвратяване на рецидив.

Прокинетиците подобряват мотилитета на хранопровода и стомаха и повишават налягането на долния езофагеален сфинктер и по този начин помагат за намаляване на рефлукса на стомашното съдържимото – те са показани при по-леките форми на заболяването.

Ендоскопското лечение е индицирано при болни със C и D степен и при усложнения (кръвоизливи, стриктури и стенози) и при хранопровод на Barrett. Лечението включва мукозна резекция и субмукозна дисекция на лезии, аблативни техники при хранопровод на Barrett с дисплазия, дилатация на пептични стриктури. Провежда се само във високоспециализирани центрове.

Хирургичното лечение включва класическа и лапароскопска хирургия. Индицирано е главно при диафрагмална херния и неврологични заболявания. Причините за насочване на пациентите за хирургично лечение са: неспазване на лечението, желание за прекратяване на медикаментозната терапия, странични ефекти, обусловени от терапията, екстраезофагеални прояви, наличие на хиатална херния, езофагит, рефрактерен на медикаментозно лечение или персистиращи симптоми, за които е документирано, че са причинени от рефрактерна ГЕРБ.

Трябва да се има предвид, че операция при гастроезофагеална рефлуксна болест може и да не донесе дължимия ефект.

Превенцията зависи от здравната култура на пациентите и техния начин на живот. За да се предотврати рефлуксът, трябва първо да разберем какво го причинява.

 
 

 

  
книгопис:
1.    C Prakash Gyawali, Peter J Kahrilas, Edoardo Savarino Modern diagnosis of GERD: Тhe Lyon Consensus. 09.2018.
2.    El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et al Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014.
3.    Katz PO, Gerson LB, Vela MFGuidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2017.
4.    de Leone A , Tonini M , Dominici P The proton pump inhibitor test for gastroesophageal reflux disease: optimal cut-off value and duration. Dig Liver Dis 2010.
5.    Кръстев З.,Чернев К., Гастроентерология, 1997, 262-274.