Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2018

Lactobacillus rhamnosus GG (WAYA®) в детската гастроентерология

виж като PDF
Текст A
д-р Елена Лазарова
Аджибадем-Сити клиник, Болница Токуда, Детска клиника, гр. София


Храносмилателната система представлява сложна и динамична микробиална екосистема. Първа е подложена на въздействието на редица външни фактори: хранителни, инфекциозни, токсични агенти. Чревната имунна система играе основна роля в защита на организма и в частност чревната микрофлора, предотвратявайки колонизацията на опортюнистични и патогенни микроорганизми.

В последните години са публикувани неоспорими научни доказателства за ползите от пробиотиците. През 2001 г. експертите на FAO (Организация за храните и селското стопанство) и СЗО определиха пробиотиците като „жи­ви микроорганизми, които приложени в адекватни количества, имат ползи за здравето на човека”. Пробиотиците се прилагат за превенция и лечение на редица заболявания.

Най-общо бихме могли да ги разделим на две групи: гастроинтестинални и екстраинтестинални. Остри и хронични заболявания на храносмилателната система, при които пробиотиците имат доказан ефект, са остри инфекциозни гастроентерити, антибиотик асоциирана диария (ААД), Clostridium difficile ентероколит, некротизиращ етнтероколит, хронични възпалителни чревни заболявания (IBD), синдром на раздразнено дебело черво (IBS), кърмачески колики, хеликобактер пилорна инфекция. Пробиотиците оказват благоприятен ефект и при екстраинтестинални заболявания – хранителна алергия, атопичен дерматит, астма, уринарни инфекции.

Пробиотиците имат следните основни механизми на действие. Блокират патогенните бактерии чрез директно действие или чрез повлияване на общата чревна флора. Вторият механизъм на някои пробиотични щамове е способност­та им да променят епителната бариерна функция чрез модулиране на нуклеарен фактор NF-kB и митоген активирана протеинкиназа (MAPK), които обуславят повишено производство на мукус или засилват адхезивната им функция. Пробиотиците модулират имунния отговор на гостоприемника, обуславящо локални и системни ефекти (подобряват секрецията на секреторен ИгА, поддържат баланса между проинфламаторните и антиинфламаторни цитокини). Повечето от взаимодействията между пробиотичните бактерии и интестиналния епител и имунните клетки е чрез структури, известни като свързани с микроби молекулярни модели (МАМР), които могат да бъдат разпознати чрез специални рецептори за разпознаване (PRRs), като Toll-like рецепторите (TLRs).

Lactobacillus rhamnosus GG (Waya – кап­ки и капсули) е най-добре документиран и клинично изследван пробиотичен щам с доказани множество благоприятни въздействия върху стомашно-чревния тракт.

Lactobacillus rhamnosus GG е изолиран от изпражнения на здрави възрастни от Sherwood Gorbach и Barry Galdwin, поради което е наречен GG. Определен е като пробиотичен щам, поради резистентността му към жлъчка и стомашната киселина, има добър растеж и адхезионен капацитет към интестиналния епител.

Прикрепването към мукуса е много по-добре при L. rhamnosus, сравнено с други пробиотични щамове, като L. casei, L. johnsnii. Изследвания при хора доказват, че LGG присъства по-дълго и в по-висока концентрация, сравнено с подобен щам L. rhamnosus. Колонизационният капацитет на LGG е доста по-добър у новородени, което е свързано с намалената ре­зистентност към колонизация, обусловена от все още нестабилната микрофлора на кърмачетата. Има положителен ефект върху чревната пропускливост.

Изследванията показват, че чрез повишаване на фагоцитната активност се обуславя засилване на имунитета.

Това е един от най-широко използваните пробиотични щамове. Различните му здравословни ефекти са добре проучени, включвайки превенция и лечение на инфекциозните остри гастроентерити, антибиотико-асоциирана диария, функцонални заболявания на храносмилателна система (синдром на раздразнено дебело черво), превенция на атопичен дерматит, като изява на алергия към протените на кравето мляко.

Пробиотичният препарат трябва да съдържа сигурен минимален брой колонии образуващи единици (CFUs) за доза. Въпреки че няма проучване за връзка между дозата и ефекта, Дирекция "Естествени здравни продукти" на Канада препоръчва доза от 5 милиарда CFU дневно в продължение на 5 последователни дни за пробиотици с рецепта. Продуктите, произведени без рецепта, може да съдържат повече от 50 милиарда CFU на доза. Дози, използвани в терапевтичните и превантивните проучвания, варират. Дневен прием от 106 до 109 CFU е минималната ефективна доза за терапевтични цели.

Продуктът Waya, съдържащ L. rhamnosus GG и предлаган под формата на капки и капсули, осигурява от 1.4х109 до 1х1010 CFU за доза. Микрокапсулираният вид на пробиотика позволява 5 пъти по-висока концентрация в червата.


Остри гастроентерити

ESPGHAN (Европейското дружество по педиатрия, гастроентерология, хепатология и хранене) препоръчва за намаляване на продължителността и тежестта на симптомите използването на пробиотици като добавка към рехидратираща терапия. Въз основа на голям брой висококачествени двойно-сляпо плацебо контролирани проучвания (RCTs) L. rhamnosus GG е с най-висока ефективност. Ефектите са дозо-зависими – по-голяма доза >1010 CFU (колоний образуващи единици). L. rhamnosus GG намалява продължителността на диарията със 17-30 ч. Ефектът е по-изразен при прилагане в началото на заболяването. Подобни са препоръките на Американското дружество по педиатрия, както и Латиноамериканския консенсус. Препаратът Waya може да се прилага на новородени, кърмачета и деца до 2 години в началото на инфекцията в доза 7 кап. дневно и над 2-годишна възраст, от 2-6 год. – 10 капки дневно (2х109 CFU). Възрастни и деца над 2 години могат да приемат 1 капсула дневно (1х1010 CFU).


Антибиотик-асоциирана диария

Дефинира се като остро възпаление на чревната лигавица, причинено от приложението на широкоспектърни антибиотици. Един от най-честите причинители на антибиотик-асоциирана диария (ААД) e Clostridium difficile. В две рандомизирани проучвания, в което участват 38 деца, лекувани с L. acidophilus и L. bulgaricus, липсва сигнификантно повлияване на ААД. В друго проучване се изследва ефектът на L. acidophilus и B. infantis и отново негативен резултат. Две проучвания оценяват ефекта на LGG при деца на антибиотична терапия за респираторна инфекция, провеждана 7-10 дни. 93 деца получават антибиотик и LGG, 95 деца – контроли. Честотата на ААД намалява до 8% в първата група спрямо 26% във втората.

Отчита се намалена продължителност и на диарийните епизоди.

Препоръките на работната група на ESPGHAN за използването на пробиотици за профилактика на AAD при деца предполага преценка на рисковите фактори за появата на AAД или C. difficile свързана диария, като клас антибиотици, продължителност на антибиотично лечение, необходимост от хоспитализация, възраст, коморбидността и предишните епи­­зоди на AAD или С. difficile, преди да вземе решение относно използването на пробиотици за профилактика на AAD при деца. Работната група силно препоръчва употребата на L. rhamnosus GG или S. boulardii CNCM I-745 за профилактика на AAD и слаба препоръка за употребата на S. boulardii CNCM I-745 за профилактика на C. difficile.


Нозокомиална диария

Нозокомиалната диария възниква в лечебно заведение в хода на лечение или в здравна институция. При децата често е причинена от чревни патогени, особено ротавирус.

Честотата варира от 4.5 до 22.6 епизода на 100 хоспитализирани и зависи от социалния статус на населението и добрата хигиена.

Публикувани са четири рандомизирани проучвания за превенция на нозокомиална диария у кърмачета и деца, две с прилагане на LGG, а две с комбинация от B. bifidum (наскоро преименувани на B. lactis) и S. thermophilus. Обобщените резултати доказват ползите на LGG, но са необходими още по-големи проучвания.


Синдром на раздразненото дебело черво

Синдромът на раздразненото дебело черво (IBS) е функционално заболяване, което протича с коремна болка, променена дефекация и подуване на корема. Засяга 15% до 20% от юношите и възрастните пациенти. При едно педиатрично проучване се доказва, че 25-50% от децата, посетили клиника по гастроентерология, са с IBS. В рандомизирано проучване с приложение на LGG за 4 седмици у 104 деца с IBS се доказва намаляване на оплакванията от коремни болки, метеоризъм в 25% в групата с LGG спрямо 9.6% в контролната група.


Алергия

Пробиотиците намаляват чревния пермеабилитет и инфалматорните цитокини ин витро. Този ефект оказва положително влияние при алергичните заболявания. Редица проучвания показват, че приложението на Lactobacillus rhamnosus GG по време на бременност у жени с фамилна анамнеза за екзема, алергичен ринит или астма и даване на пробиотик у новородените през първите 6 месеца след раждането, намалява и забавя във времето изявата на атопичен дерматит. Друго плацебо-контролирано проучване показва сигнификантно подобрение на атопичен дерматит у кърмачета, лекувани 6 седмици с L. rhamnosus 19070-2 и L. reuteri DSM.

Имайки предвид становището на експертната група за пробиотиците към ESPGHAN, Американското дружество по педиатрия и данни на СЗО, пробиотичният щам L. rhamnosus GG (препаратът Waya – капки или капсули, според възраст­та на пациента) успешно може да се прилага за превенция и лечение на остри гастроентерити, антибиотик-асоциирана диария, нозокомиална диария, допълнително към терапията на редица функционални заболявания на храносмилателната система.

  
  
    
 
  
книгопис:
1.    Donald Cameron et al., Probiotics for gastrointestinal disorders: proposed recommendations for children of the Asia-Pacific region, World J Gastroenterol 2017 December 7; 23(45): 7952-7964.
2.    Moslem Papizadeh et al., Lactobacillus rhamnosus Gorbach-Goldin (GG): A Top Well-Researched Probiotic Strain, J Med Bacteriol. Vol. 5, No. 5, 6 (2016): pp.46-59.
3.    Colin Hill, Francisco Guarner et al., EXPERT CONSENSUS DOCUMENT The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic ,Nature reviews gastroenterology/hepatology, Vol. 11,| Aug, 2014.
4.    Marijke E Segers, Sarah Lebeer, Towards a better understanding of Lactobacillus rhamnosus GG – host interactions, Microbial Cell Factories 2014, 13.
5.    Hania Szajewska et al., Probiotics in Gastrointestinal Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy, J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 42, No. 5, May 2006.
6.    A. SULLIVAN , C.Nord, Probiotics and gastrointestinal diseases, Journal of Internal Medicine 2005; 257: 78–92.