Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2018

Рак на белите дробове

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Янкова, проф. д-р Георги Калайджиев, дм
УСБАЛО, Клиника по гръдна хирургия, гр. София


Епидемиология

Ракът на белите дробове (РБД) е най-смъртоносното онкологично заболяване в света. По данни на СЗО през 2018 г., в световен мащаб от рак ще заболеят 9.6 млн. души, от които от рак на белия дроб 2.06 млн. От тях 1.76 млн. ще починат поради болестта си[1]. В България, по данни на Националния раков регистър, през 2013 г. от рак на белия дроб са заболели 4 160 души, от които 80.8% са мъже. Фактическата заболеваемост е 95.1% на 100 000 мъже и 21.4% на 100 000 жени[15]. Починалите от РБД са 3 624 души, от които 81.6% са мъже. Възрастово-специфичната заболеваемост от РБД се увеличава стръмно при мъжете с напредване на възрастта след 40 години, като достига пик при 70-74-годишните, след което отново стръмно намалява. При жените също се наблюдава увеличаване на заболеваемостта след 40-годишна възраст, но то е по-плавно и пикът при тях е при 80-84-годишните. Относно полово-специфичната заболеваемост и смъртност, РБД е най-честото онкологично заболяване при мъжете и на седмо място по честота сред жените, а по смъртност – на първо място при мъжете и на трето при жените.

Заболеваемостта и смъртността от РБД при мъжете в България е по-висока от средната за Европа (смъртност 67.7% на 100 000 мъже у нас срещу 59.1% средна за Европа). При жените заболеваемостта и смъртността от РБД е по-ниска от средната за Европа. Релативната петгодишна преживяемост при РБД в България е много ниска – 5.9% при мъжете, 10.4% при жените и 6.5% общо за двата пола – при средна за Европа 12.6%. Представените данни поставят рака на белия дроб сред социално най-значимите заболявания в България.

Тази значимост се повишава и от наличието на други тревожни факти:

  • Едва 73.2% от новорегистрираните случаи на белодробен карцином у нас са морфологично доказани.
  • В момента на регистрация само 15% от заболелите са стадирани в І и ІІ стадий. От останалите при 70% е определен ІІІ или ІV стадий, а при 15% не е определен стадия на заболяването (данни на НРР от 2013 г.)
  • Около 13-15% от новозаболелите достигат до хирургично лечение, което може да бъде радикално само в ранните стадии.


Етиология

Най-често посочваната причина за развитие на рак на белите дробове (РБД) е тютюнопушенето. Цигареният дим съдържа над 4000 субстанции, от които за 73 е известно, че са канцерогенни[2]. Не всички пушачи развиват РБД. Според различни проучвания, тютюнопушенето увеличава риска с 6-16% при мъжете и 1-10% при жените[17].

Пасивното тютюнопушене също е рисков фактор за развитие на РБД. Според проучвания в САЩ и Европа, хора които в продължение на години са изложени на тютюнев дим ежедневно, без да са пушачи, имат 16-30% по-голям риск от развиване на рак на белия дроб[3-4].

Други етиологични фактори са професионалните вредности: работа с азбест, никел, берилий, арсен, инхалиране на радиоактивни вещества (радон). Всичките те в комбинация с тютюнопушене, увеличават значително риска от развитие РБД.

Замърсяването на околната среда е фактор, който не е за пренебрегване, когато говорим за етиологията на РБД. Смята се, че замърсяването е причина за около 1-2% от случаите на белодробен карцином[6-9].

Генетично предразположение се установява при около 8% от случаите на заболели от РБД. Роднините на хора с вече установен РБД са с двойно по-висок риск от развитието на същото заболяване[10-12].


Хистологична класификация

Белодробният карцином се развива от епитела на бронхите и бронхиолите, както и от бронхиалните жлези. Съществуват много различни хистологични варианти на РБД. В момента действащата хистологична класификация на туморите на белия дроб е ревизията на

Международната класификация на туморите на СЗО от 2015 г.[13].

Най-чести са туморите от епителен произход, които от своя страна се разделят на:

  • Аденокарцином.
  • Плоскоклетъчен карцином.
  • Невроендокринни тумори.
  • Дребноклетъчен карцином.
  • Едроклетъчен невроендокринен карцином.
  • Карциноиди.
  • Едроклетъчен карцином.
  • Карцином тип слюнчена жлеза.

В клиничната практика РБД се разделя на две големи групи: недребноклетъчен рак на белия дроб (НДРБД) и дребноклетъчен рак на белия дроб (ДКРБД).

Недребноклетъчният рак на белия дроб (НДРБД) представлява около 85% от всички случаи на белодробен карцином. Като НДРБД се описват множество хистологични типове, но повечето тумори могат да бъдат групирани в три основни категории: плоскоклетъчен карцином, аденокарцином и едроклетъчен карцином.

Плоскоклетъчен рак на белия дроб – развива се от бронхиалните епителни клетки. Често се локализира централно, до големите въздухоносни пътища. Появата му се свързва с тютюнопушенето.

Аденокарцином на белия дроб – злокачествен тумор с жлезиста диференциация или произвеждащ муцин, произхождащ от алвеоларните и бронхиоларните жлезни клетки. Представя се типично като периферно разположена маса, с придърпване на надлежащата плевра. Това е най-честата форма на рак при жени и непушачи.

Едроклетъчен карцином на белия дроб. Недиференциран НДРБД, при който липсват клетъчните характеристики на дребноклетъчния карцином и жлезиста и плоскоклетъчна диференциация. Расте бързо и метастазира рано. Типично се локализира в периферията, но не са редки и централно разположените лезии. Появата му е силно асоциирана с тютюнопушенето.

Дребноклетъчният рак на белия дроб (ДКРБД) е най-агресивният от всички белодробни тумори. Съставлява около 15% от случаите на РБД. Обикновено започва в бронхите, откъдето бързо се разпространява в други части на дробовете и други органи – най-често мозъка, черния дроб и костите (около 80-90% от случаите, в момента на поставяне на диагнозата, вече имат налични далечни метастази).


Клинична картина

Клиничните симптоми на това заболяване не са специфични, което затруднява неговото ранно диагностициране и навременно лечение.

Симптомите зависят най-често от локализацията на тумора (централен или периферен), неговия размер, близостта до други интраторакални органи, неговото разпространение. За удобство в клиничната практика симптомите се разделят на: интраторакални, екстраторакални и общи (неспецифични и паранеопластични)[5].


Интраторакални симптоми

  • Причиненни от тумори с централно разположение или ендобронхиални тумори: кашлица, кръвохрак, задух (обструктивен), възпалителни симптоми (пневмонит, лобарна пневмония, фебрилитет, експекторация). Централните тумори по-често дават първите симптоми по-рано (Фиг. 1). Особено внимание трябва да се обърне на т.нар. пушаческа кашлица, която е сутрин и най-често е продуктивна. При такива пациенти появата на суха дразнеща кашлица, която продължава през целия ден, заслужава внимание. Кръвохракът е характерен за ендобронхиалните тумори. Може да се прояви като жилки кръв в храчките или „ръждиви храчки”.
  • Причинени от тумори с периферно разположение: болка, кашлица, задух, поява на белодробен абсцес (кавитиране на тумора). Периферните тумори (Фиг. 2) дават симптоми на по-късен етап от развитието си. Много често първият симптом е болка, поради ангажиране на плеврата или гръдната стена. Кашлицата е по-слабо изразена и обикновено непродуктивна.
  • Причинени от регионалното разпространяване на тумора: метастазиране в регионалните лимфни възли или прорастване на съседни структури.

Притискането или прорастването на хранопровода се проявява като дисфагия. Прорастването или притискането на трахеята води до изразен задух. Прорастването на n. laringeus recurens води до промяна на гласа и пареза или парализа на гласните връзки. Ангажирането на диафрагмалния нерв, води до парализа на диафрагмата. Притискането на v.cava superior води до оток на лицето и шията.

Фигура 1:

 
Фигура 2:


  
Екстраторакални симптоми

Най-често се дължат на вече метастазирало заболяване или на ендокринни и неендокринни субстанции, които туморът отделя: хиперкалциемия, повишено отделяне на антидиуретичен хормон, ектопична продукция на адренокортикотропен хормон, миастенен синдром (мускулна слабост предизвикана от автоантитела), хипертрофна остеоартропатия-синдром на Пиер-Мари-Бамбергер – неспецифично възпаление на малките стави на крайниците и поява на нокти тип „часовниково стъкло” (Фиг. 3 и 4), мигриращ тромбофлебит, хипергликемия или хипогликемия, неврологични симптоми (епилептични припадъци, отпадна неврологична симптоматика – при мозъчни метастази).

Неспецифични симптоми: отпадналост, загуба на апетит, загуба на тегло, кожни промени (сърбеж, обриви). Най-често тези симптоми са причина пациентът да потърси лекарска помощ и колкото и да са незначителни, заслужават нашето внимание.

Фигура 3:

  
Фигура 4:

    

  
Диагноза

Диагнозата РБД е само морфологична и се поставя под микроскоп  – цитологично или хистологично изследване. Всички направени образни, лабораторни и инвазивни изследвания ни ориентират, но не поставят диагноза.

Първата и най-важна стъпка в процеса на поставяне на диагнозата РБД, е подробна анамнеза и щателен физикален преглед (кашлица, затруднено дишане, перкуторно притъпление).

Първото изследване което се назначава при съмнение за белодробни промени е рентгеновата снимка на гръден кош. РБД най-често представлява кръгла сянка в периферията на белия дроб или формация, ангажираща хилуса. Рентгенологично могат да се установят и белези за медиастинална лимфаденомегалия, белодробен емфизем, ателектаза, плеврален излив. В съвременната диагностика, рентгенографията е с информативна стойност. Най-често паралелно се назначават и лабораторни изследвания, в които няма промяна до доста късен стадий на заболяването.

При вече установена формация в белия дроб или медиастинална лимфаденомегалия, следващата стъпка е провеждане на компютър томографско (КТ) изследване на гръден кош и абдомен (Фиг. 5 и 6). Така добиваме информация за точната локализация на измененията и се ориентираме в разпространяването на заболяването в гръдния кош, както и дали същото е засегнало надбъбречните жлези и черния дроб.

Следващата стъпка е да се избере най-подходящият начин за взимане на тъканна проба от белодробната лезия. Фибробронхоскопията (ФБС) е най-честият и обикновено първи избор за морфологична верификация. При периферни тумори на бели дроб, които се намират до гръдната стена, метод на избор е трансторакалната иглена биопсия. При невъзможност за хистологична верификация по тези два метода, се преминава към по-инвазивни техники: хирургична биопсия на лимфен възел (при наличие на увеличени периферни възли), медиастиноскопия, видеоторакоскопия или експлоративна торакотомия.

Фигура 5:

 
Фигура 6:

 
 
Стадиране

След поставянето на морфологична диагноза, много важен етап от процеса на лечението е стадирането. Стадият на онкологичните заболявания се определя по Международната TNM система. В момента е в сила нейната осма ревизия от октомври 2017 г.[14]. Правилното стадиране на пациента е от изключително значение и определя последващото лечение.

В последните години, процесът на стадиране се усъвършенства с прилагане новите технологии в областта на образната диагностика, нуклеарната медицина (позитрон-емисионна томография), интер­венционалната пулмология (ендобронхиален и ендоезофагеален ултразвук, плевроскопия), хирургията (видеомедиастиноскопия, видеоторакоскопия) и др. Всички тези методи са достъпни в България и се използват ежедневно в клиничната практика.


Лечение

Лечението на РБД е комплексно и се провежда от екип различни специалисти (гръдни хирурзи, бронхолози, химиотерапевти, лъчетерапевти, специалисти по образна диагностика и нуклеарна медицина). Решения за лечението на пациенти с РБД се взимат от Обща клинична онкологична комисия, съгласно медицински стандарт „Медицинска онкология“.

Основните лечебни методи са: оперативно отстраняване на тумора, лъчетерапия и химиотерапия, най-често комбинирани помежду им.

През последните години, с развитието на новите технологии и появата на нови молекули и имуномодулатори, лечението на рака на белия дроб започва да се променя. Търси се индивидуален подход към всеки пациент, терапиите се персонализират чрез изследване на т.нар. „молекулярни маркери” на всеки тумор. Чрез генетични изследвания се откриват определени генни мутации, имунохистохимично се доказва наличието на определени белтъци. Тези „маркери” показват чувствителността на тумора към съвременните таргетни терапии и имунотерапии, които са много ефективни. Възникват нови възможности за комбинирано лечение, като индуктивна имунотерапия плюс хирургично лечение, радиохирургия на първичен тумор и солитарни метастази и др. Лечението на РБД се извършва от тясно специализирани професионалисти и неговото по-детайлно представяне не е предмет на настоящото изложение.

В заключение може да се каже, че развитието на онкологията в последното десетилетие дава нови надежди за подобряване на резултатите от лечението на рака на белите дробове и за повишаване на преживяемостта при това социално значимо онкологично заболяване.
 

 

 
 
 

  
книгопис:
1.    http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer
2.    Hecht SS. "Lung carcinogenesis by tobacco smoke". Int J Cancer. 131; (12): 2724–2732.
3.    Alberg AJ, Ford JG, Samet JM. "Epidemiology of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition)". Chest. 132 (3 Suppl): 29S–55S.
4.    Jaakkola MS, Jaakkola JJ. "Impact of smoke-free workplace legislation on exposures and health: possibilities for prevention". Eur Resp J. 2006; 28(2): 397–408.
5.    Д.Петров, Г.Калайджиев. „Тумори на белия дроб” във „Гръдна хирургия: гръден кош, бял дроб, медиастинум” том VІІ на „Ръководство по хирургия с атлас”, под ред. Д.Петров, АИ „Марин Дринов”; София, 2011 г. стр 241-275.
6.    Alberg AJ, Brock MV, Samet JM. "Chapter 52: „Epidemiology of lung cancer". Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine (6th ed.) 2016. Saunders Elsevier.
7.    Chen H, Goldberg MS, Villeneuve PJ. "A systematic review of the relation between long-term exposure to ambient air pollution and chronic diseases". Rev Environm Health. 2008; 23 (4): 243–97.
8.    Clapp RW, Jacobs MM, Loechler EL (Jan–Mar 2008). "Environmental and occupational causes of cancer: new evidence 2005-2007". Rev Environm Health. 2008 ; 23 (1): 1–37.
9.    Alberg AJ, Brock MV, Samet JM. "Chapter 52: Epidemiology of lung cancer". Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine (6th ed.). 2016 Saunders Elsevier.
10.    Yang IA, Holloway JW, Fong KM. "Genetic susceptibility to lung cancer and co-morbidities". J Thorac Dis. 2013; 5 (Suppl. 5): S454–62.
11.    Dela Cruz CS, Tanoue LT, Matthay RA (2015). "Chapter 109: Epidemiology of lung cancer". In Grippi MA, Elias JA, Fishman JA et al. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders (5th ed.). McGraw-Hill. 2015; p. 1673.
12.    Larsen JE, Minna JD. "Molecular biology of lung cancer: clinical implications". Clin Chest Med 2011; 32 (4): 703–40.
13.    Travis WD, et al. The 2015 WHO Classification of Lung Tumors. J Thorac Oncol 2015; 10(9): 1243-60.
14.    Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW et Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest 2017; 151(1): 193-203.
15.     Български Национален Раков Регистър: Заболеваемост от рак в България 2013 год. София 2015;Том XXIV: 35-38.