Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2018

Рак на млечната жлеза при мъжете

виж като PDF
Текст A
д-р Росица Къстева, д.м., Чавдар Хърсев, Димитър Кръстев



Ракът на гърдата при мъже е рядко срещано заболяване, представено при по-малко от 1% от всички пациенти с рак на гърдата. Въпреки че карциномите на гърдата споделят някои общи характеристики и при двата пола, се откриват и съществени различия. Рядкостта на заболяването обуславя относителната трудност при извличането на достатъчно изчерпателни статистически данни, но въпреки това се наблюдава стабилна тенденция да се обръща все повече внимание на редките ракови заболявания, които не се срещат често в общата популация, в това число и на рака на гърдата при мъже. През последните 20 години се наблюдава голям напредък в разбирането на рака на гърдата като цяло и днес успешно лечение може да бъде предложено, ако заболяването се открие в ранен стадий. Силно специфично за тази диагноза е, както изследванията посочват, че при мъжете ракът на гърдата се диагностицира в по-напреднал стадий (3-ти или 4-ти) в сравнение с жените. Тази статия разглежда епидемиологията, рисковите и генетичните фактори на заболяването, както и неговата симптоматика, диагностика и наличните методи за лечение.

 
Епидемиология

Ракът на гърдата при мъжете се среща рядко (между 0.5-1% от всички пациенти с рак на гърдата), като тази тенденция варира в географски план. В САЩ, например, се диагностицират около 2 000 случая на година, докато в африканските държави те са значително повече. В Уганда 5% от всички пациенти с рак на гърдата са мъже, а в Замбия този процент се покачва на 15%. Общата занижена епидемиологична разпространеност се свързва със сравнително малкото количество на гръдна тъкан, както и с различията в хормоналното развитие при двата пола. Въпреки тези разлики, факторите, повишаващи опасността от злокачествена клетъчна поява, са сходни. Епидемиологичните данни посочват, че ракът на гърдата се среща най-често във възраст­та между 52 и 71 години, като при мъже най-често се среща в по-късна възраст.

Разпространението на рака на гърдата както при жени, така и при мъже, се е увеличило през последните 25 години. Също така са налични данни, които посочват прилики в модела на развитие на заболяването при мъжете и при жените, преминали менопауза.


Генетика и рискови фактори

Рисковите фактори, свързани с появата на рак на гърдата при мъжете, са близки до тези при жените. Патологичната проява е директно свързана с напредването на възрастта и степента на генетична предиспозиция при мъжете е сходна с тази при жените. Синдромът наКлайнфелтер се явява силен рисков фактор, среща се при 1 на всеки 1000 мъже. Фамилната обремененост носи завишен риск при мъжете – около 20% от заболелите имат фамилна история на заболяването. BRCA мутациите също повишават риска, особено BRCA2. Наличието на BRCA2 мутация също така се свързва с поява на заболяването в по-ранна възраст, подобно на синдрома на Клайнфелтер. Сред значимите генетични фактори могат да се посочат също генът на андрогенния рецептор (AR), CYp17, тумор-супресорният ген PTEN и мутацията CHEK2.

Други рискови фактори за появата на рак на гърдата при мъжете са ниската физическа активност, както и повишеното телесно тегло. Също така приемането на естроген или тестостерон, орхит, епидидимит, история на рак на простатата, лекуван с естроген, диабет, цироза, гинекомастия. Ракът на гърдата при мъжете се явява индикация за появата на други злокачествени процеси, например рак на простатата. Това може да се дължи на факта, че ароматазният инхибитор, използван в лечението на рака на гърдата при мъже, позволява възникването и развитието на рак на простатата. Ракът на гърдата при мъже също се асоциира с левкемия и злокачествени заболявания на панкреас, малко черво, ректум. Рискови фактори, свързани с околната среда и средата на работа могат да бъдат продължителното излагане на някои химикали, напр. полициклични ароматични хидрокарбони и електромагнитни полета.


Симптоми и диагностика

Най-честите симптоми на рака на гърдата при мъже в приблизително 75% от случаите са откриването на образование под формата на бучка, която не причинява болка, но е ясно дефинирана в областта на гърдата, като се наблюдават изменения в структурата на кожата и поглъщане на зърното от заобикалящата го тъкан. Тъй като гръдната тъкан при мъжете е по-малка, най-често засегнато в ранните стадии е зърното.

Находката е често локализирана в субареоларния регион и лявата гърда е засегната по-често от дясната. Средната възраст на мъжете, заболели от рак на гърдата, е по-висока от тази на жените и заболяването при тях се открива в по-късен стадий (1-ви стадий: 37%, 2-ри стадий: 21%, 3-ти стадий: 33%, 4-ти стадий: 9%). Повечето лезии в мъжката гърда са доброкачествени и се дължат предимно на гинекомастия. Злокачествените лезии са по-малко от 1%, поради което диференциалната диаг­ноза между двете заболявания е задължителна. Мамографията е един от добрите първоначални начини за клинично изследване на това заболяване. Тя се предпочита пред ултрасонографията, когато са налице суспектни лезии. Поради спецификите на мъжката гърда, тя се визуализира по-различно от женската и има почти радиопрозрачно изображение при мамография. Туморът се визуализира като свръхплътна, добре дефинирана и лобулирана маса, като по-рядко се среща микрокалцификация.


Методи за лечение
 
Стандартното лечение за ранен стадий на рака на гърдата при мъже е операция, последвана от адювантно ендрокринно лечение, химиотерапия и лъчетерапия, които се избират с оглед на прогностичните фактори. В оперативното лечение се прилагат предимно модифицирана радикална мастектомия и аксиларна лимфна дисекция или биопсия на сентинелните лимфни възли в случаите, при които туморът не е фиксиран на пекторалния мускул. Лумпектомия, комбинирана с адювантна лъчетерапия, може да се приложи при определени случаи на по-възрастни пациенти, но не се предпочита. Лъчетерапията е задължителна, ако е извършена лумпектомия. След мастектомия се прилага лъчетерапия в повечето случаи, когато са ангажирани зърното и кожата. Адювантна лъчетерапия се прави по-често на мъжете с рак на гърдата, отколкото на жените, поради по-късните стадии, в които се открива, и по-агресивния характер на заболяването. При мъжете лъчетерапията, извършена след мастектомия, се свързва с локален туморен контрол, но не подобрява общата преживяемост. Все пак тя се препоръчва на всички пациенти с позитивен лимфен възел или тумор над 5 cm. Химиотерапията от своя страна значително увеличава преживяемостта за 5-10 години. Адювантната химиотерапия намалява риска от рецидив на заболяването и увеличава общата преживяемост, поради което тя се препоръчва на всички пациенти с ранен стадий. Химиотерапия се препоръчва при пациенти със засегнати лимфни въз­ли, с тумори над 1 cm и с негативни хормонални рецептори. Тройната негативност (хормонални рецептори и HER2/neu негативност) е знак за агресивност на заболяването и също се приема за сериозна предпоставка за химиотерапия. За пациенти без позитивни лимфни възли се предпочита антрациклиновата химиотерапия. Трастазумаб се прилага в случаите на HER2/neu положителност, ангажираност на лимфните възли или високорисково лимфно-негативно заболяване. Адювантната ендокринна терапия се препоръчва на мъжете с рак на гърдата, тъй като изследванията показват подобрена преживяемост и намален риск от рецидив на заболяването. Повечето мъже са хормонорецепторно (HR) положителни и на тях се препоръчва тамоксифен или друга хормонална терапия за 5 години. Лечението на мъжете с рак на гърдата от по-късен стадий (Т3/Т4) се започва с неоадювантна химио­терапия и операция, когато туморът стане операбилен. След това се препоръчва адювантен тамоксифен при HR-положителните случаи. Най-честите метастази при рака на гърдата при мъже се откриват в белия дроб, черния дроб, костите и меките тъкани. Първият терапевтичен избор е прилагането на тамоксифен. Химиотерапия се препоръчва в случаите, при които туморът не реагира на хормоналната терапия. Предполага се, че трастузумаб може да бъде полезен в HER-2/neu положителните заболявания, но все още няма достатъчна информация, която да утвърди клиничната значимост на тези данни.
 

 
 
 

  
книгопис:
1.    Agrawal, A., Ayantunde, A., Rampaul, R., Robertson, J.F.R. (2007). Male breast cancer: a review of clinical management. Breast Cancer Res Treat., 103, 11–21.
2.    Brinton, L.A., Richesson, D.A., Gierach, G.L., Lacey, J.V., Park, Y., Hollenbeck, A.R., Schatzkin, A. (2008). Prospective evaluation of risk factors for male breast cancer. J Natl Cancer Inst., 100, 1477–1481.
3.    Fentiman, I.S., Fourquet, A., Hortobagyi, G.N. (2006). Male breast cancer. Lancet, 367, 595–604.
4.    Giardano, S.H. (2005). A review of the diagnosis and management of male breast cancer. Oncologist, 10, 471–479.
5.    Mabuchi, K., Bross, D.S., Kessler, I.I. (1985). Risk factors for male breast cancer. J Natl Cancer Inst., 74, 371–375.
6.    Oger, A.S., Boukerrou, M., Cutuli, B., Campion, L., Rousseau, E., Bussières, E., Raro, P., Classe, J.M. (2015). Male breast cancer: prognostic factors, diagnosis and treatment: a multi-institutional survey of 95 cases. Gynecol Obstet Fertil., 43, 290–296.
7.    Weiss, J.R., Moysich, K.B., Swede, H. (2005). Epidemiology of male breast cancer. Cancer Epidemioly Biomarkers Prevention, 14, 20–26.
8.    Yalaza, M., İnan, A., & Bozer, M. (2016). Male Breast Cancer. The Journal of Breast Health, 12(1), 1-8.