Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2018

Риск от колоректален карцином при пациенти с възпалителни чревни заболявания

виж като PDF
Текст A
д-р Виолета Митова, д-р Петко Карагьозов
Отделение по Интервенционална Гастроентерология; Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда, гр. София


Възпалителните чревни заболявания (болест на Крон и улцерозен колит) са едни от важните рискови състояния, водещи до колорек­тален карцином, поради продължителното хронично възпаление. Те са на трето място след фамилната аденоматозна полипоза (ФАП) и наследствения неполипоиден колоректален карцином.

Определянето на пациентите с висок риск и провеждането на превенция е важна стъпка за справянето с колоректален карцином (КРК) при тези пациенти. Честотата на дебелочревния карцином при пациенти с улцерозен колит (УК) зависи от степента на разпространение на болестта, нейната продължителност, фамилна обремененост, наличието/отсъствието на първичен склерозиращ холангит (ПСХ)[1].

Тази статия има за цел да разгледа рисковите фактори, патогенезата, превенцията и диагностиката на канцерогенезата при пациенти с възпалителни чревни заболявания (ВЧЗ).


Рискови фактори

Най-важните и добре познати рис­кове са продължителността на заболяването, както и степента на разпространението му. Няколко проучвания показват, че при пациенти с проктит или проктосигмоидит рискът е по-малък, при пациенти с ляв колит е среден, а най-висок е при такива с панколит[2].

ПСХ е хронична холестазна болест на черния дроб, която е свързана с ВЧЗ, при която се наблюдава повишен риск от карцином на дебелото черво. Наследствената обремененост за КРК повишава риска от такъв поне двойно в сравнение с пациенти с ВЧЗ, без история за КРК в семейството[3]. Рискът е по-висок при пациенти с хистологична доказана дисплазия.

При пациенти с болест на Крон, с перианални или ентерокутанни фистули, аденокарцином е възможен, но рядко диагностициран. При млади жени с БК с дълга давност, персистиращата хронична фистула се смята за потенциален рисков фактор за малигнена трансформация на тази фистула[9].

Хронично активната фистулизираща болест може да се свърже с напреднало онкологично заболяване към момента на диагностицирането.

Пациенти с болест на Крон, която ангажира тънките черва, са с повишен риск за карцином в тази област.


Патогенеза

Патогенезата на КРК при възпалителните чревни заболявания е малко известна. Факторите, участващи в нея, са както генетични, така и на околната среда. Те могат да се разделят по следния начин: генетична нестабилност, епигенетични изменения, имунен отговор, дължащ се на медиатори на възпалението, оксидативен стрес, интестинална микробиота[4,5]. Много от генетичните изменения, свързани с развитието на спорадичен КРК играят роля и в развитието на такъв, свързан с ВЧЗ. Карциногенезата е подобна и при двата вида. При ВЧЗ развитието на карцином е на базата на мукозна дисплазия[8]. Анеуплодията (маркер на генетична нестабилност) е налична при 20% до 50% в участъци с дисплазия и 50% до 90% при карцином. Двата основни типа генетична нестабилност са хромозонна и микросателитна. Те се срещат с една и съща честота както при спорадичен карцином, така и при карцином при ВЧЗ.

Други ключови елементи в патогенезата са свързани с хронично възпаление COX-2, информаторни цитокини, хемокини. TNFα- се освобождава от активирани макрофаги и Т-клетки, те се свързват с рецептора за TNF (TNF-R) и по този начин се смята, че подпомагат възпалението и колит асоциирания рак.

Оксидативният стрес също допринася за патогенезата. Той участва във възпалителната реакция, тъй като възпалителните клетки, активираните неутрофили и макрофаги продуцират голямо количество кислород.

Механизмът, по който чревната микробиота участва в карценогенезата, остава неясен. Според някои материали специфични бактерии спомагат за развитието на колит асоциирания карцином.


Химио­профилактика

Профилактиката с месалазин може да намали риска от КРК при УК[10,11]. Няма достатъчно материали за или против такава с тиопурини.

Аминосалицилатите се използват за поддържаща терапия при пациенти с УК, тъй като намаляват възпалението. Химеопротективната роля остава спорна. Тяхното действие се свързва с активацията на PPAR гама механизма, инхибиция на липооксигеназните и циклооксигеназните медиатори, свободните радикали и антиоксигеназните функции и възможността да инхибират интерлевкини.

Имуносупресорите и биологичните продукти могат теоретично да увеличат риска от КРК поради имуносупресия или да го намалят поради редукция на хроничното мукозно възпаления. Няма данни за метотрек­сат или анти-TNF, а тези за тиопурините са противоречиви. Скорошно проучване от CESAMЕ групата показва, че пациенти с дългогодишен панколит на лечение с тиопурини може да имат по-малък риск от развитие на КРК от такива, които не приемат азатиоприн. Доказано е обаче, че те може да повишат риска от карцином на пикочните пътища, остра миеоидна левкемия, миеолодиспластичен синдром, лимфопролиферативни заболявания и non melanoma skin cancer.

До този момент няма точни сведения относно фолиевата киселина като химиопрофилактичен агент. Поради ниската си цена и безопасност тя може да се включи в терапията на избрани пациенти.


Диагноза и проследяване

С оглед на това, че повишеният риск от КРК е свързан с дисплазия на дебелочревната мукоза, се развиват проследяващи програми, включващи редовни ендоскопии с цел да се намалят заболеваемостта и смъртността. При пациенти с проктит включване в програми за ендоскопски проследявания не е необходимо[5].

При пациент със съпътстващ ПСХ, проследяването чрез колоноскопия трябва да се извършва всяка година след диагностициране на черно­дробното заболяване, независимо от активността на болестта, продължителността или засегнатия участък от червото[7,9].

Пациенти с висок риск (стриктура, диспазия, панколит с активност, ПСХ) трябва да се проследяват всяка година, пациенти със среден риск (панколит с умерена активност, псевдополипи, фамилна анамнеза за КРК при роднини от първа линия, диагностицирани преди 50-годишна възраст) през 2-3 години. Пациенти с нисък риск – през 5 години[6].

Ендоскопският скрининг за КРК е най-информативен при пациенти в ремисия.

Хромендоскопията с биопсии повишава степента на откриване на участъци с дисплазия. Алтернативни са таргетните биопсии на видими лезии.

NBI и ендомикроскопия не могат да бъдат препоръчани при скрининг за дисплазия при ВЧЗ[7].


Заключение

Скорошни данни за КРК при ВЧЗ показват някои нови тенденции. Проучванията за патогенезата са насочени към генетичните изменения, ролята на оксидативния стрес, имунния отговор и бактериалната флора. Липсват данни от рандомизирани проучвания за химиопрофилактика при пациенти с ВЧЗ. Противовъзпалителните агенти, като 5-АСА и имунни модулатори, се смятат за потенциални химиопрофилактични средства. Няколко консенсуса относно проследяването на пациентите се обединяват около твърдението, че са необходими редовни колоноскопии с таргетни биопсии, което включва хромендоскопия или някои нови технологии вместо стандартните множество биопсии. Ефективността на новите технологии обаче (като NBI, ендомикроскопия) предстои да бъдат доказвани.

  

  

  

 
книгопис:
1.    Kulaylat MN, Dayton MT. Ulcerative colitis and cancer. J Surg Oncol. 2010;101:706–712. [PubMed]
2.    Jess T, Loftus EV, Velayos FS, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Smyrk TC, Schleck CD, Tremaine WJ, Melton LJ, Munkholm P, et al. Risk of intestinal cancer in inflammatory bowel disease: a population-based study from olmsted county, Minnesota. Gastroenterology. 2006;130:1039–1046. [PubMed]
3.    Watanabe T, Konishi T, Kishimoto J, Kotake K, Muto T, Sugihara K. Ulcerative colitis-associated colorectal cancer shows a poorer survival than sporadic colorectal cancer: a nationwide Japanese study. Inflamm Bowel Dis. 2011;17:802–808. [PubMed]
4.    Jensen AB, Larsen M, Gislum M, Skriver MV, Jepsen P, Nørgaard B, Sørensen HT. Survival after colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a nationwide population-based Danish study. Am J Gastroenterol. 2006;101:1283–1287. [PubMed]
5.    Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut. 2001;48:526–535. [PMC free article] [PubMed]
6.    Winther KV, Jess T, Langholz E, Munkholm P, Binder V. Long-term risk of cancer in ulcerative colitis: a population-based cohort study from Copenhagen County. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:1088–1095.[PubMed]
7.    Kim BJ, Yang SK, Kim JS, Jeen YT, Choi H, Han DS, Kim HJ, Kim WH, Kim JY, Chang DK. Trends of ulcerative colitis-associated colorectal cancer in Korea: A KASID study. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:667–671. [PubMed]
8.    Söderlund S, Brandt L, Lapidus A, Karlén P, Broström O, Löfberg R, Ekbom A, Askling J. Decreasing time-trends of colorectal cancer in a large cohort of patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2009;136:1561–157; quiz 1818-9. [PubMed]
9.    Canavan C, Abrams KR, Mayberry J. Meta-analysis: colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1097–1104. [PubMed]
10.    Lakatos PL, Lakatos L. Risk for colorectal cancer in ulcerative colitis: changes, causes and management strategies. World J Gastroenterol. 2008;14:3937–3947. [PMC free article] [PubMed]
11.    Jess T, Horváth-Puhó E, Fallingborg J, Rasmussen HH, Jacobsen BA. Cancer risk in inflammatory bowel disease according to patient phenotype and treatment: a Danish population-based cohort study. Am J Gastroenterol. 2013;108:1869–1876. [PubMed]
12.    Potack J, Itzkowitz SH. Colorectal Cancer in Inflammatory Bowel Disease. Gut Liver. 2008;2:61–73.[PMC free article] [PubMed]