Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2018

Как да информираме пациентите за скрининг за ракови заболявания

виж като PDF
Текст A




Ако резултатите от профилактичните прегледи не са категорични, по този начин бихте могли да помогнете на пациентите си.

Представете си следните случаи:

  • Дългогодишна ваша пациентка ви посещава за рутинен преглед. Споделя, че нейна позната на 41 години е била наскоро диагностицирана с рак на гърдата. Вашата пациентка на 45 години е притеснена, тъй като никога досега не си е правила мамография.
  • Жена на 65-годишна възраст, без известни заболявания досега, която идва на един от редките си прегледи. Тя е страстен пушач и има зад гърба си над 50 пакетогодини. В своите бележки сте отбелязали, че пациентката би била подходяща за скрининг за рак на белия дроб.
  • Пациент на 58 години влиза в кабинета ви без настоящи оплаквания. Той има артериална хипертония и хиперлипидемия, които са добре контролирани. В миналото е провеждано изследване на простат специфичен антиген (PSA), което е било нормално. Липсва и фамилна обремененост за рак на простатата. Съпругата на пациента настоява за повторно изследване, основавайки се на статия, която е чела наскоро.

Когато обсъждате скрининга за онкологични заболявания, понякога за пациентите има повече от една медицински обоснована възможност за поведение. В такива случаи е полезно съвместното вземане на решения за подпомагане на пациентите да решат какво да правят.


Какво е съвместно вземане на решение и защо да прибягваме до него?

Съвместното вземане на решения е процес, който помага на лекаря и пациента при избора на оптимален тест или лечение за болния. Това включва двупосочен поток от информация. Лекарят предоставя информация за болестта, скрининга, рисковете и ползите. Пациентът предоставя своите мисли и ценности. И заедно двамата вземат решение. Споделеното вземане на решения е различно от информираното вземане на решения, където лекарят предоставя информация на пациента и след това пациентът взема решението.
Въпреки че съвместното вземане на решения не е подходящо тогава, когато поведението е ясно (напр. прилагането на антибиотици за менингит или антикоагуланти при белодробна тромбоемболия), то се оказва полезно в ситуации, при които има повече от едно валидно решение за лечение или скрининг. При скрининг за рак има много възможности за пациенти, така че ранното откриване може да доведе до понижена смъртност и заболеваемост. Но повечето от методите за скрининг също имат възможни вредни ефекти, включително свръхдиагностика, тревожност, свързана с фалшиво-положителни резултати, и дискомфорт или вредни ефекти от диагностичните процедури.

Пациентите трябва да разберат цялата тази информация и да преценят личните си нужди и ценности, за да вземат своето решение преди скрининга.

Споделеното вземане на решение осигурява грижа, при която пациентът е акцентът. Всъщност според някои изследвания споделеното вземане на решения е "върхът" на грижата за пациента. То може да подобри удовлетворението и комуникацията с пациентите, което потенциално намалява възможностите за медицински злоупотреби. Съществуват и някои доказателства, че използването на съвместно вземане на решения може да намали неравнопоставеността в здравеопазването сред населението, което не се обслужва. Освен това, когато споделените разговори за вземане на решения включват помощ при решението, те могат да подобрят грижите. Неотдавнашен преглед на Cochrane установява, че в сравнение с редовните грижи, използването на "помощни" средства за решения има следните резултати:

  • Увеличено познание сред пациентите.
  • Увеличен брой на хората, които възприемат осъзнато риска от заболяване.
  • Увеличен брой на хората, които избират този вариант, който съответства на техните ценности.
  • Намалена конфликтност спрямо решенията.
  • Отчетен е позитивен ефект по отношение на комуникацията пациент-доктор.
  • По отношение на продължителността на визитата при лекаря е налице вариабилен резултат (от -8 минути до +23 минути, средно увеличение от 2.5 минути на посещение).

Съвместното вземане на решение е основна част от някои клинични препоръки. Например в своите препоръки за скрининг за рак на гърдата от 2016 г. US Preventive Services Task Force дава препоръка "С" за мамография при жени на възраст от 40 до 49 години и препоръчва вземането на индивидуални решения въз основа на ценности и индивидуален риск.

Дори и с всички доказателства, че споделеното вземане на решения подобрява грижите за пациентите, то не се използва често в практиките на първичната грижа. Често лекарите смятат, че нямат достатъчно времеви ресурс при прегледа или че споделеното вземане на решения не е приложимо към пациента или клиничната ситуация. Разбирането на ползите от споделеното вземане на решения и лесните начини за това може да увеличи възприемането на тази практика.


Шест стъпки към съвместното вземане на решение

Поканете пациента да участва

Тази ключова първа стъпка информира пациентите, че имат възможности за скрининг на рак, а техните ценности и предпочитания са важна част от решението дали да се предприеме конкретен скринингов тест.

Представете опциите

Например има множество начини за скрининг за рак на дебелото черво. При скрининг на рак на гърдата жени на 40 и повече години могат да изберат да се подложат на мамография или на друго изследване.

Предоставяйте информация за ползите и рисковете

Човек, който обмисля тест за PSA, трябва да знае какво означава положителният резултат, какви са рисковете от биопсията на простатата и ефектите от свръхдиагностиката (т.е. откриването на неагресивно раково заболяване, което би могло да не повлияе на живота му). Разбира се, следва да се отбележи, че диагностицирането на ранен агресивен рак може да спаси живота му.

Подпомагайте пациентите при оценяването на различните възможности въз основа на конкретните цели и опасения
Например, ако един възрастен човек не желае в никакъв случай да се подлага на операция поради неудачи в миналото, свързани с оперативни интервенции, тогава може би скрининг на рак на белия дроб не е добър избор за него.

Улеснете обсъждането и вземането на решения

Общопрактикуващият лекар може да помогне на пациентите да вземат решения въз основа на текущите им взаимоотношения и преживявания при лечението на други заболявания. Не е необходимо спешно да се вземат решения за скрининг на рака, но могат да бъдат обсъждани по време на поредица от посещения.

Помогнете на пациентите да последват своите решения за скрининг

Членовете на екипа за първична помощ могат да помогнат на пациентите при запазването на часове за изследванията, да предоставят информация за тестовете и да помогнат за справяне с всякакви бариери за получаване на желания скрининг.


Как да се справим с предизвикателствата

Най-трудната част от съвместното вземане на решения за мнозинството от клиницистите в областта на общата медицина е оценката на това кое е най-важ­но за пациента. Нужно е да попитате пациентите: "Какво има значение за вас?" И след това да разберете как да интегрирате отговора в светлината на клиничното вземане на решения. Един от най-често използваните инструменти за изясняване на стойностите е Ottawa Personal Decision Guide. Това ръководство е достъпно безплатно онлайн и предоставя на пациентите структуриран метод за преглед на терапевтичните или скрининговите опции и претегля значението на всяка опция въз основа на нейната стойност. Инструментът не се съсредоточава върху конкретно условие, а предлага рамка за разглеждане на ползите и вредите от решенията за лечение или скрининг.

Друго предизвикателство за лекарите е да разберат как да предоставят информацията за скрининга по начин, който пациентите да разберат и възприемат лесно. В идеалния случай лекарите ще информират пациентите за доказателствата зад конкретното изследване, ползите (спасени животи, ранна диагностика и др.) и възможните вреди (фалшиво-положителни резултати, ненужни биопсии, свръхдиагностика и т.н.) и накрая ще им помогнат да вземат решение. За съжаление, голяма част от тази информация е сложна, а много препоръки или не определят количествено вредите и ползите, или не отбелязват едно от двете (напр. отбелязвайки вреди, но не и ползи или обратно).

Съобщаването на информация относно риска може да се окаже трудна задача. Много клиницисти са склонни да използват медицински термини. Например: "Този тест дава 3% фалшиво-положителен резултат" или "Специфичността на теста е 97%". По-добър подход би бил да се превърне тази информация в абсолютен риск и да се каже: "Ако 100 души проведат това изследване, трима ще имат положителен резултат, въпреки че нямат рак".

Всъщност скорошен систематичен преглед установи, че абсолютните рискови формати, както и визуалните помощни средства, могат да помогнат на пациентите да разберат по-сложни и комплексни теми. Подобни цветни графики и картини биха били незаменим помощник на лекарите при информиране на пациента за потенциалните рискове. Освен това, визуални помощни средства често се намират в съответните помощни инструменти за вземане на решения.


Първата крачка е най-трудна

Всеки общопрактикуващ лекар би могъл да използва съвместното вземане на решения при срещите с пациентите си. За да започнете, изберете модел на комуникация, с който се чувствате най-комфортно и който работи добре за вашата практика. След това започнете само с един пациент, който е изправен пред подобно решение и може да има необходимост от разговор. Използвайте това, което ще научите от този първи опит, и постепенно разширявайте използването на споделеното вземане на решения. Вашите пациенти ще го оценят и ще се възползват от усилията ви за по-комплексен и пълноценен подход при грижата за тях.