Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Задух и суха кашлица при пациент с ревматоиден артрит


73-годишна жена се явява за преглед с оплаквания от три седмици от задух при натоварване, непродуктивна кашлица и интермитентна треска. Нейните придружаващи заболявания са ревматоиден артрит с доказано плевропулмонално засягане, което първоначално е било лекувано с кортикостероиди. Осем месеца преди постъпването за преглед пациентката започва да приема метотрексат в допълнение към кортикостероидния режим поради лош клиничен отговор и странични ефекти от първоначалното лечение. Терапията с метотрек­сат подобрява съвместните симптоми и позволява да се намалят стероидите. Пациентката има и анамнеза за рак на гърдата, който е лекуван с лечебна мастектомия преди 17 години; не е използвана никаква радиация или химиотерапия. Тя отрича употребата на тютюн или професионални рискови фактори, увреждащи белите дробове.

От физикалния преглед пациентката е афебрилна и е имала тахипнея и дребни влажни хрипове двустранно в основите, които са били по-изявени от лявата страна. Също така е имало и плеврално триене вляво. Сърдечният удар е изместен наляво с акцентиран втори сърдечен тон. Установено е леко ставно сковаване с ранна улнарна девиация, но без подуване в лакътната или гривнената става и от двете страни. Клинично значими находки от лабораторните резултати са парциално налягане на кислорода 55 mmHg, при атмосферен въздух, левкоцити – 6 900 за mm3 (6.9 ×109 per L). Рентгенографията на гръден кош 10 месеца по-рано показва минимално ретикулонодуларна находка в базалните сегменти на БД двустранно. Резултатите от тестването на белодробната функция по време на приема показват тежък рестриктивен дихателен дефект, с дифузен капацитет на въглероден оксид (DLCO) – 38% от прогнозираната стойност за възрастта.


ВЪПРОС:

На база на анамнезата и физикалния преглед, коя е най-вероятната диагноза?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
C: Плевропулмонална токсична реакция на БД към метотрексат

Токсичността на метотрексат може да се прояви в няколко системи, в това число белите дробове, централната нервна система, кожата и черния дроб. Всяка година белодробна токсичност се появява при 2 до 3% от пациентите с ревматоиден артрит, които получават метотрексат. Плевропулмоналните признаци и симптоми включват остра до подостра поява на непродуктивна кашлица и диспнея. Често се наблюдават и повтарящи се краткотрайни втрисания.

Рисковите фактори включват възраст над 60 години, предшестващо ревматоидно плевропулмонално засягане, ниски нива на серумния албумин, захарен диабет, предишна употреба на модифициращи заболяването антиревматични лекарства (напр. сулфасалазин [асулфидин], злато, d-пенициламин), професии с висока физическа активност (жени) и пушене (мъже). Съществува и пряка връзка между броя на извънставните характеристики на ревматоидния артрит и риска от токсичност на метотрексат.

Отдифиренцирането на хронична интоксикация с метотрексат от ревматоидно плевропулмонално засягане може да бъде много трудно. Предвидени са диагностични критерии за улесняване на причината за белодробното заболяване (Табл. 1). Диагнозата се поставя на база биопсия (основан на критерий 1) или комбинация от два основни критерия плюс три от второстепенни критерии.

Таблица 1: Обновени диагностични критерии за белодробно заболяване, причинено от метотрексат

Основни критерии

Хиперсензитивен пневмонит, установен с биопсично изследване.

Липса на патологични микроорганизми.

Рентгенографски данни за белодробни интерстициални или алвеоларни инфилтрати.

Отрицателни кръвни посявки (афебрилен пациент) и отрицателна посявка от гърлен секрет.

Второстепенни критерии

Задух по-малко от 8 седмици.

Непродуктивна кашлица.

Сатурация под 90% на атмосферен въздух при първоначалния преглед.

DCLO – дифузен капацитет на въглероден оксид от 70% или по-нисък от прогнозираната стойност за възрастта.

Левкоцити до 15,000 per mm3 (15×109 per L).

   

Резултатите от рентгенографията на гръдния кош, проведена към момента на прегледа, показват уплътнение на плеврите, загуба на обем от лявата страна с ипсилатерално притегляне на медиастинума, и ретикуларна структура с фибротични промени на „медена пита“ двустранно в основите. Тези промени са прогресия от рентгенографията, извършена 10 месеца по-рано.

Основните белези, насочващи към белодробно увреждане от метотрексат, са: лекостепенни рентгенографски промени, отсъствието на плевропулмонални симптоми преди започване на лечението с медикамента и появата на симптоми непосредствено преди започване на лечение с метотрексат.

Клиничната картина на острия белодробен емболизъм включва остра поява на диспнея, плеврална болка в гърдите, хемоптиза и хипоксия. Внимателно снетата анамнеза може да разкрие рискови фактори, като скорошно имобилизиране или състояние на хиперкоагулация.

При остра белодробна инфекция симптомите ще са повишена температура и влажна кашлица.

Рентгенографията на гръдния кош често ще показва фокални или дифузни инфилтрати. Симптомите ще отшумят с подходящо лечение с антибиотици. При пациенти с увредена имунна система или тези, които приемат имуносупресивни лекарства, може да възникнат опортюнистични инфекции.

Реактивираната туберкулоза е малко вероятна диагноза при този пациент, като се има предвид липсата на хронична кашлица, неумишлена загуба на тегло или нощни изпотявания. Въпреки това хроничната употреба на стероиди повишава риска от това заболяване. Очаква се резултатите от рентгенографията на гръдния кош да показват белези с възпаление и образуване на кухини в апикално разпределение.

Обобщен преглед на диференциалната диагноза е представена на Табл. 2.

Таблица 2: Селектирана диференциална диагноза на засилващ се задух и кашлица при пациенти с ревматоиден артрит

Заболяване

Характеристики

Прогресивен плевропулмонален ревматоиден артрит

Почти неусетна поява на задух, суха кашлица и дребни сухи хрипове, ретикуларна находка двустранно в основите по типа пчелна пита, рестриктивен вентилаторен дефект при ФИД.

Белодробен тромбемболизъм

Остра поява на задух, плеврална болка, кашлица и хемоптиза; хипоксия, тахипнея, тахикардия; дълбока венозна тромбоза и/или рискови фактори за дълбока венозна тромбоза.

Плевропулмонална токсична реакция на БД към метотрексат

Остра до подостра поява на задух, суха кашлица и хипоксия; интерстициални или алвеоларни инфилтрати на Рö на гръден кош; без данни за инфекция; подобрява се при спиране приема на медикамента.

Белодробно възпаление

Остра до подостра поява на задух, треска и кашлица; тахипнея, влажни хрипове и увеличен гласов фремитус; фокални или дифузни инфилтрати на Рö на гръден кош.

Туберкулоза

Почти неусетна поява на задух, кашлица, неумишлена загуба на тегло и нощни изпотявания; често, радиографски белези с кавитация и области на възпаление в апикалните области.