Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2019

Алгоритъм за диагностика на остеопороза при пременопаузални и перименопаузални жени

виж като PDF
Текст A
д-р Ирина Момчева, д-р Иван Казмин
Ревматологично отделение, УМБАЛ „Бургас”, гр. Бургас


Остеопорозата (ОП) е сред болестите с най-голяма медицинска и социална значимост, наред със сърдечно-съдовите и онкологични заболявания. Три четвърти от боледуващите са жени. Обект на настоящия обзор е пътят до поставяне на диагноза ОП при жени в пре- и перименопаузална възраст. Ефектът на естрогените върху костната тъкан се осъществява чрез естрогенните рецептори върху остеобласта и остеокласта. Естрогенният дефицит води до повишена продукция на RANKL и OPG от остеобласта, до стимулиране на лимфоцитите и повишена продукция на провъзпалителни и прорезорбтивни цитокини. В 50-90% от пременопаузалните жени КМП е намалена вторично, поради други заболявания и/или прием на медикаменти. Международното общество по Клинична дензитометрия препоръчва по-голяма тежест на отчитане на Z-scor от DXA в комбинация с рискови фактори при тази кохорта жени.

Целта на настоящия обзор е да предложим алгоритъм за диагностично поведение, скриниране, стратифициране, етиологично уточняване с оглед определяне на лечебно поведение при пре- и перименопаузални жени със суспекции за ОП.

По дефиниция остеопорозата (ОП) е скелетно заболяване, което се характеризира с нарушена костна здравина, предразполагаща индивидите към повишен фрактурен риск (ФР), като костната здравина включва две основни характеристики: костна плътност и качество на костта (Консенсусна конференция на Американския институт по здравеопазване, 2001). ОП е най-честото метаболитно костно заболяване.

До преди 20 години тя се е приемала само като част от естествения процес на стареене, а днес СЗО включва ОП сред болестите с най-голяма медицинска и социална значимост, наред със СС и онкологичните заболявания[24].


Класификация на ОП

Първична ОП:

  • Постменопаузална
  • Сенилна
  • Идиопатична: ювенилна, пременопаузална и пресенилна (при мъже).

Вторична ОП – при ендокринни, стомашно-чревни, чернодробни, панкреасни, кръвни, бъбречни, ревматични заболявания, генетични, трансплантации, медикаментозно индуцирана, при имобилизация и др.

В България от ОП боледуват повече от 600 000 души, от които ¾ са жени[1].

Обект на настоящия обзор е пътят до диагнозата ОП при жени в пре- и перименопаузална възраст.

Остеопорозата възниква при дисбаланс между костна резорбция и костно изграждане. При здравата кост двата процеса са в равновесие, при което костната тъкан запазва своите качествени и количествени характеристики. При физиологични условия клетъчните линии от остеокласти (ОК) и остеобласти (ОБ) са част от една кооперирана система, поддържаща естествената костна обмяна. Този процес се характеризира с последователност от клетъчно активиране: костна резорбция от ОК с последващо образуване на остеоид от ОБ, минерализиране на остеоида и трансформиране на ОБ в плоски покриващи клетки. Това равновесие би могло да се наруши по два начина: костна резорбция, непоследвана от костно образуване – ОП или наличие на костно образуване без предшестваща резорбция (остеосклероза)[1].

Международната федерация на акушер-гинеколозите определя менопаузата като времето след последното физиологично кървене от ендометриума (C. Christiansen и B. J. Riis, 1990). Климактериумът е периодът от времето на първото отклонение на овариалната функция до достигане минимума на продукция на естрогени, т.е. няколко години преди и след настъпване на менопауза[1]. Ефектът на естрогените върху костната тъкан се осъществява чрез естрогенни рецептори върху ОБ и ОК.

Естрогенният дефицит води до увеличена продукция на RANKL и намалена продукция на остеопротегерин (OPG) от ОБ, както и до стимулиране на лимфоцитите и повишаване секрецията на провъзпалителни и прорезорбтивни цитокини, като IL-1, IL-6, TNF-алфа[18].

Потенциалният фрактурен риск зависи от скоростта на костна обмяна, размера на костна загуба, възраст­та на настъпване на менопауза, пикова костна маса, придружаващи заболявания, прием на медикаменти[1]. Трябва да се има предвид и двигателният режим. Остеопорозата при по-млади жени най-често е резултат от ниска пикова костна маса, увеличена костна загуба преди менопауза или и двете[21].

Пикова костна маса жените достигат около 30-годишна възраст, като 90% от костното натрупване се постига около 18-годишна възраст и остава относително стабилно до менопаузата[2]. Вариациите в пиковата костна маса в 60 до 70% са генетично определени[3]. При около 50% до 90% от пременопаузалните жени костната минерална плътност (КМП) е намалена вторично – наличие на други болестни състояния, както и тяхното лечение. Останалите са в групата на идиопатичната остеопороза[8].

Костната загуба при бременност и кърмене е минимална и обратима. Здравите пременопаузални жени губят годишно 0.25-1% от КМП, без това да се отразява на фрактурния риск[1]. Другите рискови фактори за ниска КМП при пременопаузални жени са ниско телесно тегло, аменорея, недостиг на физическа активност, пушене, намален прием с храната на Са и/или vit. D, фамилна анамнеза за фрактури, бременност и расова принадлежност[3]. Трябва да бъде взето предвид и естеството на двигателната активност. Двигателна активност (като скачане, тичане, ходене) повишават КМП с 1.2–2.6% годишно (p<0.05), докато силовите тренировки (вдигане на тежести) – с 0.02% (p<0.05)[15-17].

В хормоналната регулация на костния метаболизъм участват: паратиреоиден хормон (ПХ), vit. D хормон, калцитонин, глюкокортикоидите (ГК), инсулин, соматотропния хормон (СТХ), тироксин, полови хормони, циркулиращи растежни фактори, локални растежни фактори, цитокини, простагландин Е2, йони[1].

Най-честите причини за вторична остеопороза са:

Медикаменти: ГК, антиконвулсанти, ароматазни инхибитори, антикоагуланти, цитостатици.

Заболявания:

  • Ендокринни: хипогонадизъм, хипертиреоидизъм, синдром на Кушинг, дефицит на растежни хормони, хипопитуитаризъм, хиперпаратиреоидизъм, зах. диабет тип 1.
  • Възпалителни ставни: РА, ПсА, АС; СЗСТ.
  • Чернодробни.
  • Костни: остеогенезис имперфекта.
  • Инфекциозни: ХИВ инфекция.
  • Кръвни: хемохроматоза.
  • Хронични бъбречни.
  • Неоплазми: мултиплен миелом.
  • Психични: депресия, анорексия нервоза (AN) и др.

Трансплантирани пациенти[21].

Жените с AN от 20 до 50% развиват остеопороза и 44% от тях преживяват фрактури. Жени с AN или с аменорея повече от 6 месеца в годината трябва да направят измерване на КМП, като резултатът трябва да бъде интерпретиран внимателно, поради това че повечето от тези млади жени не са достигнали все още своята пикова костна маса[9,23].

Особено внимание в групата на вторичната остеопороза заслужава глюкокортикоид-индуцираната остеопороза (ГКИОП). Лечението на много болести в областта на ревматология, пулмология, нефрология, гастроентерология, дерматология и др., включва хрониотерапия с ГК[25]. Степента на страничните ефекти от системната употреба на ГК зависи от дозата и продължителност­та на прием. Дори и при ниски дози (2.5 mg/дн.) е отчетено, че КМП при около 50% от тези пациенти спада стремглаво още в първите 3 месеца от започване на терапията, като след шестия месец тенденцията се запазва, но с по-бавно темпо[22]. ГКИОП засяга в по-голяма степен трабекуларната кост и се характеризира с ускорена резорбция и потиснато образуване на костта[1]. Американският колеж по ревматология (ACR) препоръчва изходно измерване на КМП преди започване на ГК терапия, която се очаква да продължи повече от 6 месеца и контролни измервания през 6-12 месеца в зависимост от това дали се провежда превантивна терапия[19,20].

Международното общество за клинична дензитометрия е разработило стандарти за измерване на КМП при пременопаузални жени. Те препоръчват по-голяма тежест на отчитането на Z-скор, отколкото на T-скора, което в комбинация с определяне на рисковите фактори (като нискоенергийни фрактури) се използва за поставяне на диагноза ОП при тази по-млада кохорта жени[11]. Оценката на рисковите фактори включва вида и степента на нискоенергийни фрактури по скалата на Harry Genant за прешленни тела и индекс на Singh за оценка на бедрена кост[26,27]. В анамнезата като рискови фактори се търсят още: прием на медикаменти, диетичен режим, двигателен режим и начин на живот, придружаващи заболявания, фамилна обремененост и др.[3,21]. Скринингово изследване на КМП при здрави пременопаузални жени без наличие на рискови фактори не се препоръчва. Нисък Z-скор се наблюдава при 0.5% от пременопаузалните жени[3]. Trabecular Bone Score (TBS) е неинвазивна DXA методика за оценка на костна микроархитектура. Отчитането на този скор е допълнителна обективна форма на изследване на качеството на костната структура с цел определяне на фрактурния риск при млади жени с нормална КМП и предхождащи нискоенергийни фрактури[1].

Въпреки че фрактурният риск при пременопаузални жени е по-нисък от този при постменопаузалните, възниква въпросът необходимо ли е младите жените с вторична остеопороза да бъдат лекувани?

Фрактурният риск се удвоява или утроява при установяване на загуба на КМП с 10%; докато лечението довело до увеличаване на КМП с 5% може да намали този фрактурен риск[9].

Вземайки предвид дотук представените данни и отчитайки неблагоприятния ефект на ОП при пре- и перименопаузални жени върху тяхното физическо и психично здраве, работоспособност и качеството им на живот се налага виждането, както е при всички заболявания, че ранната диагностика е ключов фактор за установяването на вероятната етиология, за превенцията и за определяне на необходимото лечение.

Целта на настоящия обзор е да предложим на ОПЛ и лекарите-специалисти, занимаващи се със заболяванията на костите, алгоритъм на диагностично поведение при пре- и перименопаузални жени с вероятна или възможна ОП. Такъв един алгоритъм дава възможност за поетапно, по вертикала (до ОПЛ към лекар-специалист) или по хоризонтала (до лекар-специалист към лекар-специалист) скриниране, стратифициране, етилогично уточняване и определяне на адекватно лечебно поведение.

АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ОСТЕОПОРОЗА ПРИ ПРЕМЕНОПАУЗАЛНИ И ПЕРИМЕНОПАУЗАЛНИ ЖЕНИ

Анамнеза

Физикално Изследване

Лабораторни Изследвания

Образни Изследвания

Настоящи оплаквания: Нискоенергийна фрактура, оплаквания от гръбначен стълб и/или стави, и кости, менструален цикъл, апетит, честота на хранене, диетични ограничения, физическа активност, оплаквания от дих. с-ма, сс с-ма, сч тракт, отделителна система

Установени заболявания: ендокринни, белодробни, чернодробни, кръвни, метаболитни, хрон. инфекции, психични, костно-ставни, неоплазми

Употреба на медикаменти и други субстанции: Гк, цитостатици, антиконвулсанти, антидепресанти, ароматазни инхибитори, антикоагуланти, алкохол и психотропни вещества

Фамилна анамнеза: Нискоенергийни фрактури при родственици от първа линия

Тел. тегло, ръст, bmi, кожа и окосмяване, палпация на щит. жлеза,

белодробен статус, сърдечно-съдов статус, коремен статус,

стойка (гръбначно изкривяване),

статус на опорно-двигателна система

Показатели за възпал. активност:

Пкк, Суе, Crp, Кк

 

Хормонални:

Ph, Tsh, Fsh, еstrogen, сortisol, рrolactin (при показания)

 

Показатели на костната обмяна:

  1. d, Beta-Cros Laps, оsteocalcin, Ca, Mg и P

 

Показатели за чернодробна функция: Asat, Alat, Ggtp

 

Показатели за бъбречна функция:

Creatinin, Урина, Калциурия

Рентгеново:

Dxa, графия на засегната костна зона, графия на бял дроб (при показания)

 

Ултразвуково: щитовидна жлеза, черен дроб, панкреас, урогенитална система

 

 

Консултации (Според Насочващия Лекар):

 

Ревматолог, Ендокринолог, Гинеколог, Психиатър (при показания), Гастроентеролог (при показания), Онколог (при показания), Хематолог (при показания)

 

 

 

 
 
книгопис:
1.    Петранова, Цв., Й. Шейтанов, И. Шейтанов. Остеопороза, 7-9, 31-32, 56-58, 62-63, 89-90, 2016.
2.    NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center. Osteoporosis: Peak Bone Mass in Women. NIH, Bethesda, MD, USA (2012).
3.    Vondracek SF, Hansen LB, McDermott MT. Osteoporosis risk in premenopausal women. Pharmacotherapy 29(3), 305–317 (2009).
4.    National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to the Prevention and Treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation, Washington, DC, USA (2013).
5.    Langdahl BL, Martin F, Shane E et al. Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: an analysis by gender and menopausal status. Osteoporos. Int. 20(12), 2095–2104 (2009).
6.    Bainbridge KE, Sowers MF, Crutchfield M, Lin X, Jannausch M, Harlow SD. Natural history of bone loss over 6 years among premenopausal and early postmenopausal women. Am. J. Epidemiol. 156(5), 410–417 (2002).
7.    National Osteoporosis Foundation. What Women Need to Know. National Osteoporosis Foundation, Washington, DC, USA (2013).
8.    Bhalla AK. Management of osteoporosis in pre-menopausal women. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24(3), 313–327 (2010).
9.    Teng K. Premenopausal osteoporosis, an overlooked consequence of anorexia nervosa. Cleve. Clin. J. Med. 78(1), 50–58 (2011).
10.    Cohen A, Fleischer J, Freeby M, McMahon D, Irani D, Shane E. Clinical characteristics and medication use among premenopausal women with osteoporosis and low BMD: the experience of an osteoporosis referral center. J. Womens Health 18(1), 79–84 (2009).
11.    Lewiecki EM, Watts NB, McClung MR et al. Official positions of the international society for clinical densitometry. J. Clin. Endocrinol.Metab. 89(8), 3651–3655 (2004).
12.    Uusi-Rasi K, Karkkainen MU, Lamberg- Allardt CJ. Calcium intake in health maintenance – a systematic review. Food Nutr. Res. doi:10.3402/fnr.v57i0.21082 (2013) (Epub ahead of print).
13.    Peris P, Monegal A, Martinez MA, Moll C, Pons F, Guanabens N. Bone mineral density evolution in young premenopausal women with idiopathic osteoporosis. Clin. Rheumatol. 26(6), 958–961 (2007).
14.    Kelley GA, Kelley KS. Efficacy of resistance exercise on lumbar spine and femoral neck bone mineral density in premenopausal women: a meta-analysis of individual patient data. J. Womens Health (Larchmt) 13(3), 293–300 (2004).
15.    Goto S, Ishima M, Shimizu M, Kobayashi Y, Moriya H. A longitudinal study for femoral neck bone mineral density increases in premenopausal caddies using dual-energy x-ray absorptiometry. J. Bone Miner. Metab. 19(2), 125–130 (2001).
16.    Winters KM, Snow CM. Detraining reverses positive effects of exercise in the musculoskeletal system of premenopausal women. J. Bone Miner. Res. 15(12), 2495–2503 (2000).
17.    Dornerman TM, McMurray RG, Renner JB, Anderson JJ. Effects of high-intensity resistance exercise on bone mineral density and muscle strength of 40–50-year-old women. J. Sports Med. Phys. Fitness 37(4), 246–251 (1997).
18.    Krum, S. A. et all, Estrogen Protects bone by inducing Fas ligand in osteoblasts to regulate osteoclast survival. EMBO J. 2008, 27, 535-545.
19.    Kanis J.A. et al, A meta- analysis of prior corticosteroid use and fracture risk, 19, 2004, 893-899.
20.    Mazziotti, G. et al, Glucocorticoid- induced osteoporosis, 51. 2007, 1404-1412.
21.    .Martinez-Morillo M, Grados D, Holgado S.Premenopausal osteoporosis: how to treat?Rheumatol. Clin. 8(2), 93–97 (2012).
22.    Grossman J, Gordon R, Ranganath VK et al American college of rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res. 62(11), 1515–1526 (2010).
23.    Legroux-Gerot I, Vignau J, Collier F, Cortet B. Factors influencing changes in bone mineral density in patients with anorexia nervosa-related osteoporosis: the effect of hormone replacement therapy. Calcif. TissueInt. 83(5), 315–323 (2008).
24.    Шейтанов, Й., Остеопороза, 2000, ЦИМ, 8-9.
25.    Шейтанов, Й., Цв. Петранова. Глюкокортикоид-индуцирана остеопороза- Ревматология, 4, 1996 г., №3, 24-30.
26.    Genant, H.K., J. Li, C. Y. Wu et J.A. Shepherd. Vertebral fractures in osteoporosis a new method for clinical assessment- J. Clin. Densitom., 2000 Fall, 3(3), 281-290.
27.    Singh, M. et al. Femoral trabecular patern-index for evaluation of spinal osteoporosis.- Ann. Intern. Med., 1972, 77(1), 63-67.