Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2019

Медуларен карцином на щитовидната жлеза нашият опит в диагнозата. Описание на клиничен случай

виж като PDF
Текст A
М. Авджийска7, д-р А. Райкова-Къчовска2, М. Райков7, д-р Н. Райков1, д-р Сн. Вичева3, д-р В. Христова5, д-р П. Бабев4, д-р Г. Славов4, доц. Б. Нончев6, д-р Г. Градева2, д-р Ц. Къчовски8
1Медицински комплекс „Плюс”, гр. Варна; 2МБАЛ Добрич, гр. Добрич, Първо вътрешно отделение; 3Онкологичен диспансер „Марко Марков”, гр. Варна; Отделение по клинична патология; 4МБАЛ „Св. Анна”,
гр. Варна, Отделение по гръдна хирургия; 5МБАЛ „Св. Анна”, гр. Варна, Отделение по клинична патология; 6Медицински университет, гр. Пловдив, Клиника по ендокринология; 7Медицински университет, гр. Варна
8СБАГАЛ-Варна „Проф. д-р Димитър Стаматов”



Възлите на щитовидната жлеза са честа клинична находка. Тяхното наличие изисква да се изключи карцином на щитовидната жлеза, който се наблюдава при 7-15% от случаите в зависимост от възрастта, пола, радиационната експозиция, фамилната анамнеза и други фактори.

При жените се среща от 2 до 4 пъти по-често в сравнение с мъжете. Рядко се среща под 16-годишна възраст, а при деца под 10 години е изключение. Честотата му нараства между 16 и 40 години, както и след 60-годишна възраст. Сред популацията с тиреоидни заболявания злокачествените новообразования се срещат с по-висока честота: при дифузна щитовидна жлеза – около 1%; при нодозна – до 10%; при солитарни аденоми – до 24%; при Базедова болест – 0.9%; при тиреоидит на Хашимото –2.3%[1].

Тиреоидният карцином е най-честият (90%) от ендокринните неоплазии. През 1978 г. СЗО публикува хистологична класификация на туморите на щитовидната жлеза, която през 1988 г. бива ревизирана (Табл. 1).

Таблица 1: Класификация на щитовидните тумори (СЗО от 1978, ревизия 1988 г.)

Епителни тумори

  1. Доброкачествени

Фоликуларен аденом

Други

  1. Злокачествени

Фоликуларен карцином

Папиларен карцином

Медуларен карцином

Недиференциран (анапластичен) карцином

Други

Неепителни тумори

  1. Доброкачествени
  2. Злокачествени

Фибросарком

Други

Малигнени лимфоми

Смесени тумори

Вторични (метастатични тумори)

Некласифицирани тумори

Тумороподобни лезии

 

   

Диференцираните щитовидни карциноми съставляват по-голямата част от случаите (75-90%).

Папиларният карцином превалира над останалите с честота около 65%. След него се нареждат фоликуларният (25%), медуларният (3-5%) и недиференцираният/анапластичен (2%) (Фиг. 1).

Фигура 1: Разпределение по честота на щитовидните карциноми

 

За първи път медуларният карцином на щитовидната жлеза е описан от Hazard, Hawk и Crile през 1959 г.[2].

Медуларният карцином произлиза от парафоликуларните клетки (С-клетки), които са хормонално активни и секретират калцитонин. Основен маркер на медуларния карцином са повишените нива на калцитонин в плазмата и урината, без влияние върху калциево-фосфатната обмяна. Туморът секретира различни биоактивни субстанции (адренокортикотропен хормон, кортикотропен рилизинг хормон, простагландини, растежни хормони), които имат потенциал за клинична изява (диариен синдром, синдром на Cushing и др.)[2]. Обикновено се опипва като плътен, окръглен тумор, локализиран в средния или горните лобове на щитовидната жлеза. Ехографските критерии за суспектен възел са: солиден, неправилно очертан, хипоехогенен възел, с интранодални микро- и макрокалцификати, със смесен тип Доплеров кръвоток (периферен и интранодален), с понижена тъканна еластичност[4].

Метастазира по лимфен път, като първи се засягат околощитовидните, паратрахеалните лимфни възли, лимфните възли около вена югуларис и лимфните възли в горния медиастинум, също така и лимфни възли, разположени в близост до n. laryngeus recurrens. С напредването на процеса могат да се появят далечни мета­стази в черен дроб, бял дроб, главен мозък, кости и подкожни тъкани[3]. Туморът и неговите метастази не са чувствителни на радиоактивен йод. Основни методи на лечение са оперативният и следоперативното проследяване (ехографски контрол и ниво на серумен калцитонин). Адювантната външна радиация има локално влияние, но не подобрява преживяемостта. Поведението при резидулни остатъци, рекурентни появи или метастази от заболяването доскоро беше само реоперация и локални мерки като радиация. Химиотерапията се прилага с незначителна полза. Развитието на таргетната терапия с тирозин-киназни инхибитори има голям напредък за лечението на тези пациенти. Два медикамента (vandetanib и cabozantinib) са одобрени за приложение при прогресивен или метастатичен медуларен тиреоиден карцином. Като допълнение няколко лекарства, действащи на други молекулярни пътища, се изследват с обещаващи резултати. Таргетната радионуклеотидна терапия също осигурява ефективна възможност за лечение с добро качество на живот[5].

Медуларният карцином е съставна част на множествената ендокринна неоплазия тип 2 (МЕN 2), която се състои от два синдрома – MEN 2a и MEN 2b (Табл. 2).

Таблица 2:

Компоненти на MEN 2a (синдром на Sipple)

Компоненти на MEN 2b (синдром на Gorlin)

Медуларен карцином 97%

Множествени мукозни невроми 100%

Хиперпаратиреоидизъм 50%

Медуларен карцином 90%

Феохромоцитом 30%

Марфаноиден хабитус 65%

 

Феохромоцитом 45%

 

Фамилният медуларен карцином (самостоятелно, без други неоплазми) се приема като вариант на МЕN 2а. И двата синдрома се предават по автозомно-доминантен път. Допуска се, че причина за развитието на неоплазмите е клонална експресия на С-клетките на щитовидната жлеза, медуларните клетки на надбъбречните жлези и определени клетъчни полулации от паращитовидните жлези. Като генетична база на МЕN 2 са точкови мутации в RET протоонкогена[2].


Клиничен случай

През януари 2014 г. бе прегледан мъж на 75 год., оплакващ се от подутина на дясна шийна стена. При реги­стрирани уголемени шийни лимфни възли е било назначено лечение с антибиотици.

Обективно състояние: От огледа впечатление направи видима, асиметрична подутина по дясна шийна стена. При палпация се установи голям, плътен, неподвижен възел в областта на десен щитовиден лоб и няколко плътни, сраснали с околната тъкан лимфни възела от същата страна. Ехография на щитовидна жлеза и шия (Фиг. 2).

Фигура 2: Пациент по време на ехографското изследване на щитовидна жлеза и шия

  
В десен щитовиден лоб се визуализира възел със солидна структура, с неправилна форма, с ясни, но неравни очертания, с множество интранодални микрокалцификати, с размери 15/18/27 mm. По-малък възел с диаметър 14 mm и с подобна ехографска характеристика се визуализира и в левия щитовиден лоб (Фиг. 3).

Фигура 3: Ехографска находка в десния и левия щитовиден лоб

  
Лимфните възли по дясна шийна стена бяха уголемени, с овална форма и белези на вероятна кистична деструкция. Съотношението между надлъжния и напречния диаметър беше по-малко от 2 mm (при доброкачествените лимфни възли обичайно стойността е по-голяма от 2 mm, съчетано със съхранена хилусна сянка). Аксиалният диаметър беше 15-17 mm (Фиг. 4).

Фигура 4: Ехографско изследване на лимфните възли по дясна шийна стена

 
Проведе се тънкоиглена биопсия под ехографски контрол на щитовидния възел и лимфните възли. Бе подготвен препарат за изследване на нивото на калцитонин в биопсичната игра (calcitonin needle washout).

Микроскопското описание на цитологичния препарат бе следното: еритроцити, множество комплекси с различна големина от клетки, с издължени полиморфни овални ядра с петнист хроматин и базофилна цитоплазма, дисоциирани клетки от същия вид, късчета сгъстена белтъчна материя, микрокалцификати.

Морфологична диагноза: щитовиден карцином (фоликуларен или медуларен) и метастази в лимфните възли. Нивото на калцитонин в биопсичната игла (calcitonin needle washout) бе 2 512 pg/ml (норма до 3).

Установиха се и силно повишени нива на серумен калцитонин – 1600 pg/ml (норма до 3).

Предоперативно се проведе компютър томографско изследване на шия и гръден кош, което верифицира възела в десен щитовиден лоб, както и патологично променените лимфни възли по дясна шийна стена. Не беше регистрирана компресия на околни органи и далечни метастази.

За улесняване на предстоящата разширена шийна лимфна дисекция, под ехографски контрол бе проведено маркиране на най-високостоящия патологично променен шиен лимфен възел по дясна шийна стена, инжектирайки пери- и интранодално 0.2 ml стерилна въглищна суспензия (charcoal suspension).
Интраоперативно се верифицираха доказаният щитовиден карцином в десен лоб и метастатичните лимфни възли. Извършена е тиреоидектомия (Фиг. 5 и 6).

Фигура 5: Маркиран с charcoal suspension лимфен възел

  

Фигура 6: Макроскопски вид на медуларния карцином

 
Хистологичният резултат потвърди предоперативната диагноза: медуларен карцином на щитовидната жлеза. Контролната ехография на шия (2 месеца след операцията) бе без данни за паренхимни структури в щитовидното ложе и патологично променени шийни лимфни възли по дясна шийна стена. Поради персистиращи повишени нива на серумен калцитонин бе проведено PET СТ изследване, при което се реги­стрираха множество костни лезии.

Диференциалната диагноза на подутина по предна шийна стена е чест проблем в клиничната практика. В голяма част от случаите се касае за щитовидни възли. Ехографията на щитовидната жлеза определя възлите, подлежащи на биопсично изследване, а тънкоиглената биопсия селектира възлите, които трябва да бъдат оперативно отстранени, както и обема на предстоящата операция. Десетгодишната преживяемост на пациенти с локализиран медуларен карцином е около 95%, докато на пациенти с регионални метастази е 75%. Само 20% от пациентите с далечни метастази, установени при поставяне на диагнозата, преживяват до десетата година[5]. Възможно по-ранната пред­оперативна диагноза и разширена хирургична резекция са възможен ключ към по-благоприятен изход от това заболяване.
 
 
 

 

 
книгопис:
1.    American Thyroid Association; Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2015.
2.    American Thyroid Association; Revised Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma, 2014.
3.    European Thyroid Association; Guidelines for Metastatic Medullary Thyroid Cancer, 2012.
4.    European Thyroid Association; Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS, 2017.
5.    S. R. Priya,Chandra Shekhar Dravid, Raghunadharao Digumarti and Mitali Dandekar; Targeted Therapy for Medullary Thyroid Cancer: A Review, 2017.