Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2019

Новото ръководство на ESC/ESH за лечение на артериална хипертония 2018 г.

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Л. Владимирова-Китова
Кардиологична клиника, МУ-Пловдив


Дискусията около оптималните стойности на артериалното налягане (АН) се води много активно последното десетилетие. Мненията се променяха в двете крайности. Агресивната стратегия до 115/75 mmHg, откъдето започва сърдечно-съдовият риск, беше отдавна отхвърлена и според последните две Европейски препоръки хипертонията се дефинира като стойности на САН ≥140 mmHg и/или на ДАН ≥90 mmHg, като се основава на доказателства от рандомизирани клинични проучвания, при които лечението на пациенти с такива стойности и намалението на АН е от полза.

Тази класификация се използва при млади, на средна и напреднала възраст и при стари хора, докато при децата на базата на персентилите са използвани различни критерии, но липсват интервенционални проучвания[1,2]. Основните разлики в новите препоръки в сравнение със старите се отнасят до:

  1. Промени в класификацията на кръвното налягане, което увеличи процента на хипертоници сред населението.
  2. По-широко използване на измерванията на АН извън офиса за диагностициране на хипертонията, както и за хипертонията на бялата престилка и маскираната хипертония, както и за наблюдение на лечението.
  3. По-голямо значение се дава на нефармакологичните подходи.
  4. По-ниските нива на АН за стартиране на лечението на хипертонията с медикаменти при пациенти със сърдечно-съдов риск.
  5. По-ниските цели на артериалното налягане за лекувани пациенти с хипертония.

Подробна класификация на АН при момчета и момичета е публикувана в доклада на ESH за диагностика, оценка и лечение на АН при деца и юноши. Тя е представена на Табл. 1[1].

Таблица 1: Класификация на офисното АН и определяне на степента на АХ

Категория

Систолично (mmHg)

 

Диастолично (mmHg)

Оптимално

<120

и

<80

Нормално

120-129

и/или

80-84

Високо нормално

130-139

и/или

85-89

Степен 1 хипертония

140-159

и/или

90-99

Степен 2 хипертония

160-179

и/или

100-109

Степен 3 хипертония

≥180

и/или

≥110

Изолирана систолна хипертония

≥140

и

<90

   

Всички тези степени се основават на замервания на офисното АН и имат ниво на доказателственост IC. В това отношение новата класификация не се отличава от предишната като абсолютни стойности. Много по-задълбочено се обсъждат категориите на артериалното налягане, свързани с начина на замерване – офисно или амбулаторно. При последното се препоръчват по-нис­ки стойности[1] (Табл. 2).

Таблица 2: Категории на артериалното налягане

Категория

САН (mmHg)

 

ДАН (mmHg)

Офисно артериално налягане

≥140

и/или

≥90

Амбулаторно артериално налягане

 

 

 

През деня (или буден) средно

≥135

и/или

≥85

През нощта (или заспал) средно

≥120

и/или

≥70

24 ч. средно

≥130

и/или

≥80

Артериално налягане вкъщи средно

≥135

и/или

≥85

   

Както и при предишните препоръки, артериалното налягане се разглежда в контекста на общия сърдечно-съдов риск[1] (Фиг. 1).

Фигура 1: Класификация на АХ по стадии според стойности на АН, наличие на РФ, органни увреди и коморбидности

  

Новостите по отношение на скрининга и диагностиката на АХ са свързани с по-задълбочения анализ при регистриране на високо-нормално АН. При тези пациенти се изисква задължително отхвърляне на маскирана хипертония. При регистриране на офисно АН ≥140/90 mmHg се изисква диагностично уточняване и чрез амбулаторно измерване – когато е възможно холтер-мониториране, а в останалите случаи измерване от пациента. Алгоритъмът на поведение е представен на Фиг. 2.

Фигура 2: Алгоритъм на поведение при различните степени на артериална хипертония


 

При съпоставяне на последните Европейски (2018 г.) и Американски (2017) препоръки се наблюдават много по-ниските таргети във вторите[1] (Табл. 3).

Таблица 3: Категории на артериалната хипертония

Категория артериално налягане

 

ЕОХ/ЕОК

 

Категория артериално налягане

 

АКК/АСО

 

 

Систолично

 

Диастолично

 

Систолично

 

Диастолично

Оптимално

<120

и

<80

 

 

 

 

Нормално

120-129

и/или

80-84

Нормално

 

и

<80

Високо

нормално

130-139

и/или

85-89

Повишено

 

и

<80

1-ва степен хипертония

140-159

и/или

90-99

Стадий 1

 

или

80-89

2-ра степен хипертония

160-179

и/или

100-109

Стадий 2

 

или

≥90

3-та степен хипертония

≥180

и/или

≥110

 

 

 

 

Изолирана систолична хипертония

≥140

и

<90

 

 

 

 

  

Същата тенденция се наблюдава и при съпоставянето на пределните стойности на АН в различните популации, които имат различия в Европейските препоръки, докато в Американските за всички има един единствен таргет[1] (Табл. 4).

Таблица 4: Таргетни стойности на АН при различни популации

ЕОХ/ЕОК

Население

Систолично

Диастолично

 

Общо

<140

<90

 

Възрастни <80 г.

<150

<90

 

Възрастни

във форма

<140

<90

 

Диабетици

<140

<85

 

Хронично бъбречно заболяване без протеинурия

<140

<90

 

Хронично бъбречно заболяване с протеинурия

<130

<90

АКК/АСО

 

 

 

 

Цялото

население

<130

<80

   

Новото в Европейските препоръки от 2018 г. е, че за първи път има диапазон на прицелните стойности на офисно АН за терапия. Това много силно потвърждава отдалечаването от агресивната стратегия в поведението при АХ. От друга страна, има едно много важно уточнение – ако стойностите се толерират от пациента[1] (Табл. 5).

Таблица 5: Таргетни нива на офисното артериално налягане

 

 

Възрастова група

Таргетни стойности на лечение на офисно систолично АН (mmHg)

Таргетни стойности на лечение на офисно диастолично АН (mmHg)

Хипертония

+ Диабет

+ ХБЗ

+ КАБ

+ Удар/Транзиторна исхемична атака

18-65 год.

Таргет до 130

или по-малко ако се толерира

Не <120

Таргет до 130

или по-малко ако се толерира

Не <120

Таргет <140

до 130

ако се толерира

 

 

 

65-79 год.

 

Таргет до 130

или по-малко ако се толерира

Не <120

Таргет до 130

или по-малко ако се толерира

Не <120

70-79

 

 

≥80 год.

Таргет до

130-139

ако се толерира

Таргет до

130-139

ако се толерира

Таргет до

130-139

ако се толерира

Таргет до

130-139

ако се толерира

Таргет до

130-139

ако се толерира

70-79

Таргетни стойности на лечение на офисно диастолично КН (mmHg)

Таргет до

130-139

ако се толерира

Таргет до

130-139

ако се толерира

Таргет до

130-139

ако се толерира

Таргет до

130-139

ако се толерира

Таргет до

130-139

ако се толерира

70-79

 

70-79

70-79

70-79

70-79

70-79

 

  

Промяната в препоръките за поведение се заключава в ранното стартиране на антихипертензивна терапия. Още при високо-нормално артериално налягане и висок сърдечно-съдов риск. Категорично трябва да се започва при пациенти с исхемична болест на сърцето[1] (Фиг. 3).

Фигура 3: Начало на антихипертензивна терапия според изходни стойности, ESH 2018


 

Стратегията за антихипертензивна терапия при неусложнена АХ е представена на Фиг. 4. Както и при предишните препоръки много рано още на първи етап може да се включи двойна антихипертензивна терапия. Това позиционира много рано фиксираните двойни комбинации и така оформящата се стратегия на „single pill“[1].

Фигура 4: Стратегия за антихипертензивна терапия при неусложнена артериална хипертония


 

При пациенти с исхемична болест на сърцето присъствието на бета-блокер е задължително във фиксираната комбинация, поради доказаните ефекти върху прогнозата при тези пациенти[1] (Фиг. 5).

Фигура 5: Стратегия за антихипертензивна терапия при АХ и ИБС

 

Стратегията за антихипертензивна терапия при АХ и ХБЗ дава възможност ранно да се включи двойна комбинация от РАС инхибитор и калциев антагонист или РАС инхибитор и диуретик[1] (Фиг. 6).

Фигура 6: Стратегия за антихипертензивна терапия при АХ и ХБЗ

 
Заключение

Новостите в новите препоръки от 2018 г. за артериална хипертония са главно в необходимостта от по-прецизна диагностика на ранните стадии на хипертония, оценка на налично органно увреждане и ранно стартиране на терапия. В терапевтичен план стратегията за използването на една таблетка, вкл. двойна или тройна антихипертензивна комбинация, става приоритетна.
  
   
  
  
 
  
книгопис:
1.    2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
2.    Michel BurnierHypertension Guidelines European Heart Journal, Volume 39, Issue 11, 14 March 2018, 908–910, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy063