Половоспецифичен риск за усложнения при инвазивно лечение на остър коронарен синдром

д-р Н. Семерджие­ва¹, д-р Н. Дикова¹, д-р А. Генов¹, проф. С. Денчев², доц. М. Господинова², д-р А. Цакова³, д-р Ж. Христова³, доц. д-р В. Лозев⁴, д-р Р. Абрашев^5
1Спешно отделение, Национална кардиологична болница, ²Клиника по кардиология, Медицински институт на МВР, ³Катедра по клинична лаборатория, МУ-София, ⁴Катедра по химия и биохимия, МУ-София, ⁵Институт по микробиология, Българска академия на науките

Въведение

Типът на лечебната стратегия е един от факторите, които повлияват краткосрочната и отдалечена прогноза, в зависимост от пола на пациента при остър коронарен синдром (ОКС)^[2-5].

Цел

Целта на настоящето проучване е да се проведе анализ на половите различия в риска за усложнения при инвазивно лечение на ОКС.

Материали и методи

При 170 последователни пациенти, постъпили с ОКС (47.1% жени, n=88) в периода юли 2011 – април 2014 г., е определено влиянието на следните рискови показатели: пол (както и нива на полови хормони: 17β естрадиол – E2, тестостерон – T, дехидроепиандростерон сулфат – DHEA-S), възраст, SYNTAX score, бъбречна функция, активност на възпалението (възпалителни маркери: високосензитивен С-реактивен протеин – hsCRP, левкоцити – WBC) и на оксидативния стрес (оксидативни маркери: оксидирани липопротеини с ниска плътност – оxLDL, активност на екстрацелуларната супероксиддисмутаза – еcSOD) върху риска от усложнения при провеждане на перкутанна интервенция (ПКИ). В кръвни проби на 146 (85.9%) пациенти са изследвани плазмените нива на hsCRP при 126 (74.1%) пациенти – WBC. OxLDL, ecSOD, както и серумните нива на E2, T и DHEA-S са определени съответно при 65 (38.2%), 41 (24.1%) и 88 (51.8% за всеки хормон) пациенти. В цялата група са изследвани нивата на ензимните маркери за миокардна некроза (креатин-фосфокиназа МВ фракция – CPK-MB и високосензитивен тропонин T – hsTnT). Методите, използвани за оценка на тези лабораторни показатели, са усилена с частици имунонефелометрия, ензимно-свързан имуносорбентен тест (ELISA), електро-хемилумнесцентен метод (ECLIA), ксантин-оксидазен езнимен метод.

Наличието на контрактилна дис­функция е определено чрез оценка на фракцията на изтласкване (EF) и крайния систоличен обем (ESV) с двуразмерна ехокардиография. При всички болни е проведена коронарна ангиография и ПКИ в съответствие със стандартен протокол, като е използван феморален или радиален достъп.

За статистическа обработка на дан­ните са приложени χ2 тест, t-тест на Student, еднофакторен и множествен регресионен анализ.

Изключващи критерии за анализ са активен възпалителен процес, известно неопластично заболяване, травма и операция (в рамките на две седмици от настоящата хоспитализация), прием на антимикробна, имуномодулираща или хормонална терапия, липса на данни за изследвания краен показател – усложнение при ПКИ (ритъмно-проводни нарушения – РПН, ПКИ свързан миокарден инфаркт, стентова тромбоза, коронарни дисекации, кръвоизливи, аневризми и псведоаневризми на a. femoralis, остра левостранна сърдечна недостатъчност – ОЛСН, хипотония, остро или преходно нарушение на мозъчното кръвообращение – ОНМК/ПНМК).

Резултати

Усложнения са установени при 34 (20%) от проведените ПКИ (първични ПКИ, n=96) и честотата им не се различава в зависимост от пола (мъже vs жени – 16.2% (n=17) vs 26.6% (n=17), p=0.116). Всички изброени усложнения (с изключение на ритъмните и проводни нарушения) се срещат незначимо по-често в групата на жените (Фиг. 1 и 2).

Фигура 1: Усложнения при инвазивно лечение на ОКС – видове и честота в зависимост от пола

  
Фигура 2: Честота на усложнения при инвазивно лечение на ОКС при жени

 
Плазмените нива на половите хормони, оксидативните и възпалителните маркери не са свързани значимо с честотата на усложнения при ПКИ в подгрупите на пациентите от двата пола. Мъжете с неблагоприятен изход от ПКИ имат незначимо по-високи нива на Е2 и по-ниски на Т. Противоположна зависимост се установява при жените с неуспешна ПКИ. При двата пола статистически значимо по-високи плазмени нива на CPK-MB и несигнификантно по-високи на DHEA-S са свързани с честотата на неблагоприятни събития при интервенционално лечение (Табл. 1).

Таблица 1: Усложнения при ПКИ със стентиране – връзка с биохимични показатели

Пол	Показател	N	Неусложнена ПКИ	Усложнения при ПКИ	Р
Мъже	CPK-MB, UI	82/16	106,5±156,3	149,2±139,7	0,016
Жени		52/10	48,5±60,4	173,5±291,2	0,054
Мъже	hsTnT, ng/ml	82/16	2,41±3,4	2,87±3,0	0,286
Жени		46/17	1±1,8	1,8±3,2	0,323
Mъже	E2, рmol/l	43/14	150,4±67,8	175,6±52,4	0,210
Жени		25/6	130,2±149,6	67,1±39,1	0,320
Мъже	Т, nmol/l	43/14	14±5,4	13,4±6,3	0,697
Жени		25/6	1,65±2,8	3,2±5,4	0,327
Mъже	DHEA-S, µmol/l	43/14	4,3±2,4	5,1±2,7	0,306
Жени		25/6	1,8±1,3	2,7±1,7	0,153
Mъже	hsCRP, mg/ml	62/14	28,7±38,1	40,8±54,4	0,406
Жени		42/8	11,7±19,6	32,9±54,4	0,833
Mъже	WBC x109/l	80/16	9,9±3,5	10,5±3,2	0,571
Жени		50/10	10±3,8	12,3±8,1	0,395
Мъже	oxLDL, mg/ml	27/10	10,2±7,1	11,1±9,7	0,752
Жени		22/6	9,9±4,8	6,9±2,5	0,153
Мъже	еcSOD, U/l	15/8	0,85±1,2	1,03±1,6	0,770

  

Като тенденция рискът от усложнена ПКИ нараства половоспецифично при жените със степента на миокардната некроза (CPK-MB – p=0.072; OR 1.006; 95% CI 0.999-1.012) и влошаването на фракцията на изтласкване (p=0.081; OR 0.954; 95% CI 0.905-1.006), както и гранично значимо с тежестта на коронарната атеросклероза (p=0.053; OR 1.0778; 95% CI 0.999-1.163) (Табл. 1 и 2).

Таблица 2: Усложнения при първична перкутанна интервенция за ОКС – връзка с рискови състояния

Пол	Показател	N	Усложнения при ПКИ	Неусложнена ПКИ	P
Мъже	Възраст, год,	86/16	61,7±12,6	61,7±8,5	0,992
Жени		43/9	69,9±11,5	73,9±10,2	0,342
Мъже	SYNTAX сбор	84/17	14,6±8,3	15,9±9,0	0,570
Жени		53/10	13,4±9,3	19,7±5,4	0,043
Мъже	GFR, ml/min	75/14	82,8±28,7	98,1±33,4	0,234
Жени		42/9	63,2±27,7	71,9±39	0,429
Мъже	EF, %	79/17	53±10,2	52,7±7,6	0,885
Жени		53/10	55±13	47,1±9,5	0,073
Мъже	ESV, ml	72/17	34,4±16,9	30,4±7,8	0,343
Жени		44/9	28,3±14,4	33,5±9,0	0,074

  

Резултатите от многофакторната логистична регресия показват, че няма значим независим фактор, влошаващ изхода от инервенционално лечение при ОКС. При женския пол степента на атеросклерозата (SYNTAX сбор – p=0.083; OR 1.074. 95% CI 0.991-1.165) и тежестта на миокардната некроза допринасят като тенденция за нарастване на риска за усложнения (p=0.092; ОR 1.006; 95% CI 0.999-1.012)

Обсъждане

Жените с остър коронарен синдром в това изследване съставляват високорискова група (в по-напреднала възраст, по-често с хронични заболявания в сравнение с мъжете), но без значимо по-висока честота на усложнения при инвазивно лечение (кръвоизливи, коронарна дисекация, перипроцедурен миокарден инфаркт и смърт). Ритъмни и проводни нарушения по време на реваскуларизацията за ОКС настъпват сравнително по-често при пациентите от мъжки пол.

По данни от проучвания по-малката телесна повърхност (показател за размера на коронарните артерии), по-високата честота на захарен диабет и периферна съдова болест при пациентите от женски пол са фактори, които определят риска за перипроцедурни съдови усложнения при ПКИ^[6,7]. Редица анализи демонстрират, че поради забавянето на инвазивното лечение жените с ОКС по-често реализират перипроцедурен миокарден инфаркт, независимо от високата честота на спонтанна реперфузия и като цяло по-добри реперфузионни показатели при ПКИ^[1,8].

Отделни автори оспорват независимата роля на женския пол, като маркер за неуспешна реваскуларизация при ОКС, и обясняват риска за усложнения от инвазивното лечение с по-напредналата възраст на жените, която заличава половите различия в разпространението на обструктивна коронарна болест и се асоциира с полиморбидност^[6-15]. Нашите резултати подкрепят тази хипотеза. В проведеното от нас проучване големината на инфарктната зона и тежестта на коронарната болест повишават риска за неуспешно интервенционално лечение половоспецифично, само в подгрупата на пациентите от женски пол. В същото време жените с усложнена ПКИ в представения анализ са по-възрастни със средно 4 години от останалите. В контраст, възрастта на реваскуларизираните мъже със и без усложнения е почти еднаква.

В допълнение, нашите резултати показват, че отклоненията в средните плазмени нива на половите хормони се асоциират, макар и само като тенденция, с неуспех при ПКИ и това насочва към прогностично влияние на пола при ОКС. Обсервационни проучвания демонстрират, че по-високи от средните нива на естрадиол при мъжете се установяват по-често с напредване на възрастта. Това отклонение в нивата на Е2 най-често се интерпретира от изследователите като маркер за съпътстващи метаболитни нарушения, които повишават риска от неблагоприятни сърдечно-съдови събития^[16-18]. За разлика, отклоненията в плазмените концентрации на тестостерон при жените, сравнително независимо от възрастта предразполагат към развитие на коронарна атеросклероза със значима тежест^[16-18]. Дори при нива, близки до горната референтна граница, андрогените се асоциират с повишена съдова смъртност в напреднала възраст при този пол^[16-18].

Заключение

Съществуват полови различия в честотата на усложнения при инвазивно лечение на ОКС, които са свързани най-силно с тежестта на коронарната болест и миокардната некроза при жените. Хипотетично, отклоненията в средните нива на половите хормони при възрастни индиректно определят неблагоприятна прогноза в острата фаза на коронарен синдром при реваскуларизирани с ПКИ пациенти.
 

  
  
   
   
  
книгопис:
1.    Димитров С. Изследване на миокардната реперфузия при болни с остър миокарден инфаркт и първична коронарна ангиопластика. Дисертационен труд за придобиване на научна и образователна степен „доктор”. София, 2006: 1-192.
2.    Alfredsson J., Lindback J., Wallentin L. and Swahn E. Similar outcome with an invasive strategy in men and women with non-ST-elevation acute coronary syndromes. From SWEDEHEART. Eur Heart J. 2011; 32: 3128-3136.
3.    Anand S.S., Xie C.C., Mehta S., et al. for the CURE investigators. Differences in the management and prognosis of women and men who suffer from acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1845-1851.
4.    Blomkalns A.L., Chen A.Y., Hochman J.S., et al. Gender disparities in the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: large-scale observations from the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 832-837.
5.    Shaw L.J., Bairey Martz C.N., Pepine C.J., et al. Insights from the NHLBI-sponsored women’s ischemia syndrome avaluation (WISE) study: Part I: gender differences in traditional and novel risk factors, symptom evaluation, and gender-optimized diagnostic strategies. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: S4-S20.
6.    Eikelboom J.W., Mehta S.R., Ananad S.S., et al. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2006; 1148: 774-782.
7.    Ellis S.G., Ajluni S., Arnold A.Z., et al. Increased coronary perforation in the new device era: incidence, classification, management, and outcome. Circulation. 1994; 90: 2725-2730.
8.    Lanski A.J., Hochman J.S., Ward P.A., et al. Percutaneous coronary intervention and adjunctive pharmacotherapy in women. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2005; 111: 940-953.
9.    Аhmed B., Piper W.D., Maleka D., et al. Significantly improved vascular complications among women undergoing percutaneous coronary intervention: a report from the Northern New England Percutaneous Coronary Intervention Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2009; 2: 423-429.
10.    Bell M.R., Holmes D.R., Berger P.B., et al. The changing in-hospital mortality of women undergoing percutaneous transluminal coronary angioplasty. JAMA. 1993; 269: 2091-2095.
11.    Berthillot C., Stephan D., Chauvin M. and Roul G. In-hospital complications after invasive strategy for the management of non STEMI: women fare as well as men. BMC Cardiovasc Dis. 2010, 10: 31.
12.    Blomkalns A.L., Chen A.Y., Hochman J.S., et al. Gender disparities in the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: large-scale observations from the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 832-837.
13.    Mеhilli J., Kastrati A., Bollwein H., et al. Gender and restenosis after coronary stenting. Eur Heart J. 2003; 24: 1523-1530.
14.    Swahn E., Alfredson J., Afzal R., et al. Early invasive compared with selective invasive strategy in women with non-ST- elevation acute coronary syndromes: a substudy of the OASIS 5 trial and meta-analysis of previous randomized trials. Eur Heart J. 2012; 33: 51-60.
15.    Warkentin T.E., Sheppard J.I., Sigouin C.S., et al. Gender imbalance and risk factor interactions in heparin-induced thrombocytopenia. Blood. 2006; 108: 2937-2941.
16.    Benn M.,Voss S.S., Holmegard H.N., et al. Еxtreme concentrations of endogenous sex hormones, ischemic heart disease, and death in women. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015; 35: 471-477.
17.    Laughlin G.A., Goodell V., and Barrett-Connor G. Extremes of endogenous testosterone are associated with increased risk of incident coronary events in older women. J Clin Endorinol Metab. 2010; 95: 740-747.
18.    Sewdarsen M., Vythingum S., Jialal I., et al. Abnormalities in sex hormones are risk factors for premature manifestation of coronary artery disease in South African Indian men. Atherosclerosis. 1990; 83: 111-117.