Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2019

Профилактика и лечение на остеопорозата

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Николай Николов, дм
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Г. Странски”, гр. Плевен


Остеопорозата е прогресивно системно заболяване на костния скелет, което се характеризира с понижена маса и влошена микроархитектура на костта, водещи до повишена чупливост на костите и повишен риск от фрактури.

Костта е изградена от минерална компонента (хидроксиапатит), органична част (основно колаген) и клетки. Костите се променят през живота на човека. В тях непрекъснато протичат процеси на изграждане и разграждане (костно ремоделиране). При млади хора процесите на формирането на нова кост са по-активни, затова до 30-35-годишна възраст се увеличава постепенно костната плътност. След това скоростта на резорбцията изпреварва тази на образуване и костната плътност бавно намалява. С настъпването на менопаузата костните загуби се увеличават. Налице е дисбаланс между процесите на костно изграждане и костно разграждане, в резултат на което надмощие взема разграждането. Така костта изтънява, става по-крехка и чуплива.

Остеопорозата е често заболяване. Една от всеки 3 жени на възраст над 50 години ще има остеопорозна фрактура, както и 1 на 5 мъже. 200 млн. жени са засегнатите от болестта в света. Всяка трета жена и всеки пети мъж във възрастта над 50 год. са застрашени от остеопороза. Предполага се, че в България 317 000 жени са с остеопороза, а тези с остеопения са 504 000. Това означава, че общо около 820 000 българки имат повишен риск от фрактури.

Смъртността и тежката инвалидност, до които води остеопорозата, са основните причини да бъде призната за масово, социално-значимо заболяване. Така тя се нарежда на трето място след сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания.


Видове остеопороза

В зависимост от основната причина се различават следните типове остеопороза:

  • първична остеопороза, която е резултат от възрастово-обусловени причини;
  • вторична остеопороза, която е причинена от друго заболяване или прием на лекарства.

Първична остеопороза

На първичната остеопороза се падат над 95% от случаите при жените и повече от 80% при мъже над 70 години. Тя се дели на:

  • Постменопаузална остеопороза, която настъпва вследствие на отпадането на яйчниковата функция. Основна причина е бързото намаляване на естрогените при менопаузата. Постменопаузална­та остеопороза се среща при жени на възраст 50-65 години. Характеризира се с ускорена костна загуба, особено в ранните години на климакса. Чести са фрактурите на китка и прешлени.
  • Сенилната остеопороза възниква при жените и мъжете на възраст над 70 години. Тази форма на остео­порозата е свързана с промени, свързани със стареенето. Освен дефицитът на хормони значение има и намаленият прием на калций и витамин Д, дължащ се на намаленото им усвояване. Освен фрактурите на прешлени и китка, са чести и тези на бедрената кост.
  • Ювенилната остеопороза е рядка и се среща при деца и млади хора от двата пола.

Вторична остеопороза

Тя е причинена от подлежащо заболяване, дефицитни състояния или прием на медикаменти.

Причините за вторична остеопороза могат да бъдат много – хронична бъбречна недостатъчност, хормонални нарушения (синдром на Кушинг, хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, хипогонадизъм и захарен диабет), стомашно-чревни заболявания, ревматоиден артрит, лупус еритематодес, левкемии/лимфоми, множествен миелом и др.

Продължителният прием на някои лекарства може да доведе до вторична остеопороза – кортикостероиди, успокоителни и антиконвулсанти. Злоупотребата с алкохол или консумацията на кофеин и пушене на цигари може да влоши съществуваща остеопороза.


Профилактика на остеопорозата

Здравословно хранене

  • Ежедневна употреба на мляко и млечни продукти, които доставят на организма лесно усвоим калций.
  • Консумация на риба, плодове и зеленчуци, зелени подправки, ядки, минерална вода.
  • Консумация на храни, богати на фитоестрогени – соя, бобови растения и зърнени храни, които са особено подходящи за жени в напреднала възраст.
  • Приемане с храната на калций, фосфор, витамини (С, В6, К, фолиева киселина), минерални вещества (магнезий, бор, цинк, мед, манган, силиций), които спомагат за изграждането и поддържането на нормална костна тъкан.

Витамин D се образува в кожата на човека при излагането му на слънце (излагането на ръцете, лицето и раменете за 10-15 минути на слънце през деня е достатъчно за по-голямата част от хората). Витамин D също може да бъде приеман с храната и хранителните добавки – сьомга, сардина и скумрия; яйца; черен дроб; обогатени на витамин D маргарин, млечни продукти и зърнени храни.

Смята се, че ниските нива на този витамин в организма са основна предпоставка за развитие на остеопороза. Затова е необходим и допълнителен прием на витамин D във вид на капсули, особено в месеците с ниско слънчево греене.

Витамин D е от групата на мастно-разтворимите витамини. Самият витамин се счита за прехормон, активирането на който се осъществява по няколко биохимични пътя в черния дроб и бъбреците. Той се изолира под няколко метаболитни форми, но тези с най-важно значение за нас са витамин D2 (ергокалциферол) и витамин D3 (холекалциферол). В организма те имат ключова роля в калциево-фосфорната обмяна. Витамин D2 не се произвежда у гръбначните. Той се набавя чрез храни от растителен произход и гъби. За разлика от него, D3 лесно се синтезира в кожата под действие на UVB лъчите (270-300 nm) и то в още по-тесен спектър – 295-297 nm. Под тяхно въздействие се образува холекалциферол от 7-дехидрохолестерол, който се произвежда в най-дълбоките слоеве на епидермиса на кожата. За нашите климатични особености 10-минутен контакт със слънчевите лъчи в областта на лицето и ръцете през пролетно-летния сезон са напълно достатъчни за синтез на необходимото количество от витамина.

Слънцезащитни кремове и защитно облекло могат съществено да повлияят синтезата на витамин D в кожата. Не по-малко е значението и на приема с храната. На първо място като източник е рибеното масло (1 с.л. = 1360 IU) и океанска или морска риба. По-ниско е съдържанието в яйчния жълтък (20 IU), както и в черния дроб (100 g = 15 IU). Приема се, че дневната нужда от витамин D е 200 IU за възрастта под 50 години, 400 IU – за 50–70 години и 600 IU – за лица над 70-годишна възраст, достатъчни за поддържането на нивото на 25-ОН витамин D в референтни граници. Минималният прием на витамин D при новородени, деца и подрастващи е около 400 IU.

80–90% от витамин D попадат в тялото посредством преобразуване на слънчевата светлина чрез химична реакция в долните слоеве на кожата, а само 10–20% чрез храната. В целия свят недостигът на витамин D е породен до голяма степен от твърде малкото въздействие на слънчевата светлина. На свой ред това е свързано с обездвижването, урбанизацията, замърсяването на въздуха и застаряването на населението.

Рецептори за витамин D се откриват върху клетките на мозъка, сърцето, половите жлези, гърдата, имунната система и др. Това дава основание да се мисли, че функцията на хормона е далеч по-широкообхватна. Недостигът му се асоциира с високо кръвно налягане, периферни съдови промени, влошаване на паметта, афективни разстройства, множествена склероза, заболявания на периодонта и др.

Неговият недостиг вероятно има негативно влияние върху сърдечно-съдовата система.

Витамин D стимулира калциевата абсорбция в тънките черва и повишава калциевата реабсорбция през бъбреците. Играе роля в костното формиране и ремоделиране. Витамин D и метаболитите му участват в: регулацията на диференцирането на клетките, обмяната на инсулина и изграждането на имунната защита, предпазване от възпалителни, автоимунни, сърдечно-съдови и неопластични заболявания.

Активен двигателен режим.

  • Ежедневни физически упражнения с умерено натоварване.
  • Ходене пеша над 5-6 км дневно. Всекидневната двигателна активност помага на костите много повече, отколкото едни час активно спортуване 2-3 пъти седмично.

Достатъчно пребиваване на открито през слънчевите дни

Излагането на слънце в продължение на 10-15 минути през деня е достатъчно, за да се образува витамин D в организма, който е абсолютно необходим за изграждането на костната тъкан.

Ограничаване и намаляване до минимум на нездравословните навици и привички: тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, прекомерна консумация на кафе, захар, готварска сол.

Хормонална профилактика на жените в менопауза, която се провежда задължително след лекарска консултация и гинекологичен преглед.


Лечение на остеопорозата

При вече установена остеопороза е задължително да се проведе своевременно лечение. То е през целия живот и не бива да бъде прекъсвано. Ефектът от лечението се контролира периодично от лекуващия лекар с назначаване на контролни остеоденситометрии.

В България се лекуват не повече от 3 до 5% от болните, въпреки че се прилага модерно и утвърдено лечение.

Според изискванията на НЗОК лечението се назначава от ревматолог или ендокринолог. На лечение към НЗОК са само пациенти с T-score с или под -2.5, измерен на DXA на централни места – прешлени или бедрена шийка. Най-общо лекарствата за остеопороза се делят на анти­резорб­тивни (бифосфонати, денозумаб, SERMs), костоизграждащи (PTH) и такива с комбиниран ефект (стронциев ранелат).

Като златен стандарт в лечението се приема групата на бифосфонатите, които са класически антирезорбтивни медикаменти. Българският фармацевтичен пазар предлага три от общо четирите бифосфонати на европейския и световен пазар – Аlendronate, Ibandronate и Risedronate. Лекарствените им форми са различни: таблетки за седмичен (Alendronate I Risedronate) и месечен прием (Ibandronate), а също и форма за венозно приложение на всеки три месеца (Ibandronate). На българския пазар цената на тези препарати стана изключително достъпна, което е мотивация за продължителното лечение на остеопорозата.

Групата на селективните модулатори на естрогеновите рецептори се представя от Raloxifene и Bazedoxifene, които действат като антагонисти на естрогенните рецептори в гърдите и ендометриума и агонисти на естрогените в костния скелет и съдечно-съдовата система. Предлагат се в таблетна форма за ежедневен прием.

Отделна е групата на стронциевия ранелат, който освен антирезорбтивен, има и костоизграждащ ефект.

Предлага се като сашета за ежедневен прием.

Denosumab е биологично средство за лечение на остео­пороза и се прилага веднъж на 6 месеца подкожно.

В България е регистриран паратхормон за лечение на тежка остеопороза с патологични фрактури, но поради ежедневния инжекционен прием и високата цена, която не се предпочита от пациентите.

Дефицитът на витамин D е при 60% от жените в менопауза и при 97% от жените, претърпели фрактури. Ето защо от особена важност е допълнителният прием на Витамин D. При дефицит на витамин D се препоръчва дневен прием на 3000-4000 IU/дневно за около 2 месеца, последвани от 1500-2000 IU/дневно в продължение на години.

За всеки пациент изборът на медикамент е строго индивидуален. Профилактиката на остеопорозата трябва да започне от ранна детска възраст, а лечението е непрекъснат процес.


Витамин К2

Витамин К е семейство от 19 деривата, като два от тях имат доказани терапевтични възможности. Те са Витамин К1 (известен като филохинон) и Витамин К2 (менахинон). Витамин К1 е отговорен за хемокоагулацията и регулира нормалното състояние на съсирваемостта на кръвта. Негов основен източник от хранителната среда са зеленолистните зеленчуци.

Витамин К2 съществува в няколко форми в зависимост от дължината на изоприноидните вериги, които изграждат молекулната му решетка. Менахинон-7 е единственият с ясно изразени терапевтични възможности поради по-дългия му полуживот (72 часа). Основният източник от хранителната среда на витамин К2, но в по-късоверижната му форма МК-4 са ферментирали животински субпродукти – меки сирена, гъши черен дроб, яйца в незначителна степен. Най-богатият и единствен източник на Менахинон-7 се явява традиционното японско ястие "нат­то". Натто представлява преварени соеви зърна, които ферментират в присъствието на бактерията bacillus subtilis. 50 g натто, което е стандартна порция, съдържа около 40 µg витамин К2.

Ролята на витамин К2 в костния метаболизъм се изразява с директна стимулация и активация на белтъка остеокалцин по пътя на гама-карбоксилацията. Другата основна роля, която витамин К2 изпълнява, е активирането на матриксния GLA протеин (MGP), който се намира в съдовите стени, меките тъкани и хрущялната тъкан и се синтезира от гладко-мускулните клетки. В активната си форма – след карбоксилация от витамин К2, MGP се свързва с калция и не му позволява да се отлага, като осигурява транспорта му през плазмата. По този начин се осигурява защита на съдовете от съдoви калцификати, като в същото време се стимулира процесът на депониране на калция в костния матрикс и зъбите.

В допълнение към терапията с витамин Д трябва да се добави витамин К2 за качествената профилактика на съдовата калциноза и активиране на процеса по натрупване на костна плътност. Между двете субстанции има силно изразен и доказан синергичен ефект.

Изследванията потвърждават, че натуралният витамин К2 като хранителна добавка е значително по-ефективен от синтетичен витамин К1 в няколко важни аспекта:

  • Поради доброто усвояване.
  • По-висока усвояемост.
  • Много по-високо ниво в кръвта.

Молекулата на Mенахинон 7 (МК7) съществува в две форми: ТРАНС и ЦИС

  • ТРАНС форма (Фиг. 1).

Фигура 1:

  • ЦИС форма – тази форма е неактивна (Фиг. 2)!

Фигура 2:

 

Следва да се избират хранителни добавки с доказана наличност на транс формата на витамин К2.

Съществуват следните причини за развитие на дефицит на витамин К2:

  • С напредването на възрастта естествените възможности на организма да синтезират витамин К отслабват.
  • Недостатъчен прием от хранителната среда.
  • Приемът на някои медикаменти – статини, бифосфонати, витамин К антагонисти (антикоагуланти), антибиотици.
  • Чернодробни заболявания.
  • Нарушена мастна абсорбция.

Дефицитът на витамин К2 води до остеопороза, остеоартроза, деменция, сърдечно-съдови и мозъчно-съдови болести.