Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2019

Стрес-индуцирана (Такоцубо) кардиомиопатия в България 12-годишно проспективно проучване

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Сотир Марчев, дмн
МБАЛ „Сърце и мозък“, гр. Плевен


Въведение

Стрес-индуцираната кардиомиопатия, наричана все по-често Такоцубо синдром, е заболяване, което наподобява остър миокарден инфаркт, но при инвазивното изследване коронарните артерии се оказват проходими. Често, но не винаги, заболяването се предшества от стрес – физически или психически.


Цели и задачи

Представяме Ви първото българско проучване върху голяма серия пациенти, целящо да определи честотата и клиничната картина на заболяването при българските нива на социално-битов стрес и при българската продължителност на живота. Също и да определи близката и далечната смъртност и честотата на рецидив при българската организация и финансиране на здравеопазването. Освен тази тясно българска цел, и съответните  задачи, си поставихме и една втора наднационална цел – да проучим факторите, които участват в патогенезата на заболяването и биха могли да се използват при диагнозата.

Например някои автори смятат, че Такоцубо синдромът е защитна реакция, целяща на предотврати внезапната сърдечна смърт при прекомерен стрес. Други изследователи смятат, че диабетната невропатия, увреждайки нервите към сърцето, профилактира заболяването. Пушачите неизменно съобщават, че тютюнопушенето ги успокоява и им помага да преодолеят стреса, докато обективно, то покачва нивата на катехоламините, които имат безспорна патогенетична роля в заболяването.


Методи

Използвахме за включване в проучването на наличните при започването му критерии на Клиниката Мейо, изискващи преходни, обратими нарушения в левокамерната кинетика при липса на коронарна обструкция и новопоявили се ЕКГ промени и/или повишение на маркерите за миокардна увреда. Критериите за изключване при започване и провеждане на проучването бяха общоприетите тогава – липса на феохромоцитом или миокардит. Днес, след края на проучването, критерий за изключване е само миокардитът, докато появата на това заболяване при феохромоцитом сега се обозначава като „вторичен Такоцубо синдром“.

Проучването започна ноември 2005 г. с първите докладвани от нас български пациенти с Такоцубо синдром и продължи до началото на 2018 г. През този 12-годишен период бяха регистрирани 105 хоспитализации по повод Такоцубо синдром, които представляваха 102 различни пациенти и три рецидива на заболяването при тях. Всички пациенти бяха проследени (първите пациенти – над 12 години, последните пациенти – месеци, средно 5 години). Те бяха сравнени с две контролни групи, които също бяха проследени 5 години. Първата контролна група бяха 354 пациенти с остър коронарен синдром (ОКС) с ST-елевация, при които беше проведено интервенционално лечение. Втората контролна група бяха 655 болни със сърдечна недо­статъчност, основно на базата на хипертонична болест, клапни заболявания на сърцето и хронична ИБС.


Резултати

Определихме честотата на диагностициране на заболяването – 3 хилядни от процента спрямо населението годишно (т.е. в един 100-хиляден български град се диагностицират три нови случая всяка година); 0.22% от всички инвазивни изследвания (т.е. 1 случай на 450 инвазивни изследвания) и 1.4% спрямо миокардните инфаркти (тоест 1-2 случая на всеки 100 инфаркта).

Около 78% от болните бяха жени на средна възраст 67 години, а около 22% – мъже на средна възраст, около 62 години. Най-младата жена бе на 34 години, а най-младият мъж – на 27 години. Най-възрастната жена и най-възрастният мъж с Такоцубо синдром бяха на по 92 години. Въпреки че Такоцубо синдромът се смята за болест на възрастните хора, се оказа, че няма статистическа разлика между средната възраст на болните с Такоцубо кардиомиопатия (65.9 год.) и болните с ОКС с ST-елевация (65.7 год.), а тези постъпили по повод на сърдечна недостатъчност (69.1 год.) са дори по-възрастни от болните с Такоцубо синдром.

Процентът на мъжете според нашите данни (22%) е по-висок спрямо новите международни регистри.

Обикновено колкото един изследователски център е по-стар, толкова повече нетипични форми и повече мъже успява да диагностицира.

Най-честият отключващ фактор са негативните емоции – финансови проблеми, семейни скандали, лоши вести, изневяра, загуба на близък, среща с опасни животни, съмнение за опасно заболяване и много други. Много по-рядко причината може да е силна положителна емоция. За съжаление, днес в България най-силната положителна емоция се оказва завръщане за празник на децата или внуците от чужбина. В немалка част от случаите тригерът е физически – инсулт, операция (където използваните за кръвоспиране или реанимация симпатикомиметици също играят роля).

Най-честото оплакване е гръдна болка (в 92.4% от случаите), на второ място – задух (32.5%), като тези две оплаквани може да са в комбинация или по отделно. По-рядко Такоцубо синдромът се манифестира със синкоп (в 6.7% от случаите). Най-често (в 96% от случаите) оплакванията започват остро, рядко (в 4% от случаите) започват постепенно, с усилващ се задух, към който след няколко дни се появява гръдна болка.

Наличието на олигосимптомни форми ни кара да предполагаме, че реалната честота на заболяването е по-висока от честотата, с която се диагностицира.

8.8% от болните с Такоцубо синдром имат съпътстваща тиреоидна патология. Болестите на щитовидната жлеза вероятно провокират заболяването чрез повишаване броя на адренорецепторите под влияние на тиреоидните хормони. 13.3% от пациентите със стрес-индуцирана кардиомиопатия имат придружаващо белодробно страдание. Симпатикомиметиците, използвани за лечение на бронхоспазъм, също имат роля в отключване на заболяването. 7.8% от болните имат и онкологични заболявания, известни със силния си психогенен ефект върху заболелите.

Част от болните реагират на стреса с повишаване на сърдечната честота, но други реагират с брадикардия до пълен AV блок включително. Аналогично, едни от болните постъпват с повишено артериално налягане (до 210/120 mmHg), а други в шок. Поради тези противоположни реакции средният пулс и средното артериално налягане се оказаха нормални (Табл. 1), (Табл. 2).

Таблица 1:

Сърдечна честота

(при постъпването)

Пациенти в синусов ритъм

Пациенти в предсърдно мъждене

Всички пациенти с

Такоцубо синдром

Средна

82,4±17,4/минута

104,8±28,5/минута

86,1±17,4/минута

Минимална

42/минута

66/минута

30/минута

Максимална

136/минута

153/минута

153/минута

 
Таблица 2: 

Артериално налягане (при постъпването)

Систолно

Диастолно

Пулсово

Средно

131,3±25,6 mmHg

80,8±15,5 mmHg

50,4±15,7 mmHg

Минимално

60 mmHg

0 mmHg

20 mmHg

Максимално

210 mmHg

120 mmHg

95 mmHg

    

Такоцубо синдромът имитира мио­карден инфаркт, включително и в електрокардиограмата. Най-често при постъпването е налице ST-елевация (в 66.7% от случаите), която изчезва и се появяват негативни Т вълни (каквито са налични в 56.2% от пациентите). Най-рядко пациентите постъпват само с ST-депресия (в 13.3%), като почти никой няма изолирана ST-депресия само в долните отвеждания. Тъй като засягането на миокарда е циркумферентно ST-елевацията може да е във всяко едно отвеждане, като най-често е предно, нерядко предно-латерално или едновременно предно и долно. Почти никой не постъпва с изолирана елевация само латерално. Почти всеки четвърти пациент (23.8%) постъпва с Q-зъбци, обикновено антеросептално (възможно е причината да е в предшестващата хипертония и възрастта).

Типичното за заболяването са чистите коронарни артерии (в 51% от пациентите ни), но част от пациентите имат ИБС, което не може да обясни състоянието на пациентите – стенозите са несигнификантни, на малки съдове или не перфузират зоната на нарушена кинетика. Два процента са с известна от по-рано исхемична болест на сърцето, при които не се установява динамика в коронарната анатомия. Сред нашата група болни с Такоцубо синдром има само един пациент с мускулен мост и нито една спонтанна дисекация на коронарна артерия.

Болшинството пациенти (90 души) имат типичната класическа апикална форма с върхова дискинезия и базален хиперконтрактилитет, при което лявата камера заприличва на такоцубо – японския капан за октоподи. Шест пациенти имат среднокамерна форма, при която и върхът и базата са хиперконтрактилни, а средната част на лявата камера е дискинетична. Малкото останали пациенти са с фокална форма, при която дискинезията е само в отделна зона.

Ехокардиографски при Такоцубо синдром в лявата камера има две противоположни по нарушение на кинетиката зони – една дискинетична и една хиперконтрактилна. Съотношението между тези две противоположни нарушения определя сумарната фракция на изтласкване. Тя обичайно е намалена – до 20% минимално, но има и пациенти с нормална фракция на изтласкване. В 7% от болните се регистрира градиент в изходния тракт на лявата камера – средно 81 mmHg (мин. 40 mmHg, макс. 187 mmHg). В 7% от случаите се регистрира вътрекамерна тромбоза, 2% реализират периферни емболии.

Максималните стойности на лабораторните маркери за миокардна увреда през болничния престой са средно 308 единици за CPK, 33 за MB фракцията и 6.7 ng/ml за Тропонин I. Това умерено повишение не корелира с тежестта на заболяването. Средният болничен престой на пациентите с Такоцубо (5.1 дни) е по-дълъг от болничния престой на болните с миокарден инфаркт (3.4 дни) и със сърдечна недостатъчност (3.2 дни). Те просто не могат да бъдат изписани по-рано.

Тежестта на заболяването се доказва и от рецидивите и от смъртността. Честотата на рецидив беше около 3% (три рецидива при 102 пациенти за 12 години). Вътреболничната смъртност при Такоцубо синдром е еднаква със смъртността при миокарден инфаркт с ST-елевация и интервенционално лечение. По време на острия стадий в болницата, при поставяне на диагнозата починаха 5 пациенти – 4 жени и 1 мъж. Две от жените екзитираха заради сърдечни причини – едната с руптура на свободната стена, другата с остра сърдечна недостатъчност. Останалите трима имаха несърдечни причини за смъртта – мезентериална тромбоза, изострена хронична бъбречна недостатъчност при неуспешни хемодиализи и единственият починал мъж бе с мозъчен инсулт.

Петгодишната обща смъртност при Такоцубо синдром вече беше двойно по-ниска от смъртността при миокарден инфаркт и при СН, но си остана значима – над 20% (Табл. 3).

Таблица 3:

Обща

смъртност

Такоцубо синдром

Остър коронарен синдром с ST-елевация

Сърдечна недостатъчност

Вътреболнична

смъртност

4,9% (5 починали от 102 пац,)

5,08% (18 починали от 354 пац,)

2,14% (14 починали от 655 пац,)

Петгодишна

смъртност

20,59% (21 починали от 102 пац,)

38,98%

(138 починали от 354 пац,)

42,59% (279 починали от 655 пац,)

   

Ако се концентрираме върху втората цел за механизмите на заболяването, ще забележим, че честотата на болестите на нервната система и в нашето проучване (16.7%) и в международните регистри (24.1%) е много висока. Тя е значително по-висока от честотата на болестите на нервната система и в двете контролни групи. Поради това предполагаме, че Такоцубо синдромът не е защитна реакция, целяща на предотврати внезапната сърдечна смърт при прекомерен стрес, а е патологична реакция на една увредена нервна система.

Бяхме изненадани да установим, че кривата на ново диагностицираните пациенти с Такоцубо синдром (в синьо), корелира с кривата на коефициента на безработица (в червено) и за пациентите от Плевенски окръг (коефициент на корелация r=0.62, регресионeн коефициент =0.75), и за пациентите от страната (коефициент на корелация r=0.61, за периода 2008–2017 г., r=0.73). Имайки предвид, че по-голямата част от пациентите с Такоцубо синдром са пенсионери, това показва че нивото на индивидуалния стрес силно се влияе от стреса в обществото („стресът е заразен“) (Фиг. 1), (Фиг. 2).

Фигура 1:

 
Фигура 2:



 

Установихме годишен цикъл в появата на новите случаи на Такоцубо синдром – те преобладават през втората половина на годината и не зависят от околната температура (напр. пролет и есен има сходни температури, но на пролет Такоцубо синдромът е по-рядък, а на есен – по-чест). Четирима от петте болни с Такоцубо синдром, екзитирали в острия стадий, са починали през втората половина на календарната година. Възможно е годишният цикъл в появата на новите случаи на Такоцубо синдром да е повлиян от годишния цикъл на половите хормони.

За честотата на тютюнопушенето не установихме статистически значима разлика между болните с Такоцубо синдром (24%) и общата популация (29.2% през 2008 г. според Българския статистически институт https://infostat.nsi.bg/infostat/).

Ние не установяваме профилактичен ефект на диабетната невропатия срещу Такоцубо синдром, дори трима от петте болни с Такоцубо синдром, починали в острия стадий, са със захарен диабет.
 

 
 

 
книгопис:
1.    Марчев С. Ехокардиография при Такоцубо кардиомиопатия. MEDINFO. 2014 г. бр. 9, стр. 48-51.
2.    Марчев С. Как стресът уврежда сърцето. MEDINFO. 2018 г. бр.07. стр. 32-35.
3.    Марчев С. Стрес индуцирана кардиомиопатия. Кардио D. 2014 г. бр. 4 (26), стр. 11-16.
4.    Марчев С. Сърдечно-мозъчни взаимодействия. Съвременна медицина 1997 бр. 6 стр. 41-44.
5.    Марчев С. Такоцубо синдром. Какво ново? Списание MD – декември 2017 г. бр.6, година XIV, стр. 84-86.
6.    Марчев С., Бета-блокери при сърдечна недостатъчност. Мединфо. 2009 г. бр. 1, стр. 31-32.
7.    Марчев С., Т. Веков. Рациональная фармакотерапия при кардиомиопатии Такоцубо. РФК 2012;8(6): 777-780.

Фигура 1: