Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2019

Съвременни аспекти в превенцията и лечението на захарен диабет

виж като PDF
Текст A
д-р Николина Радулова
ДКЦ „Св. Лука“, гр. София


Захарният диабет е хронично ендокринно-обменно заболяване, което поради широкото си разпространение в последните години придобива характер на пандемия. По данни на СЗО броят на пациентите със захарен диабет драстично нараства. На всеки десет секунди трима се разболяват и един умира от усложненията на диабета. Понастоящем в света има около 415 милиона души със захарен диабет, като се очаква през 2040 г. броят им да достигне 642 милиона. Захарният диабет е социално-значимо заболяване.

Боледуват хората както във високоразвитите страни, така в развиващите се. Има много причини за увеличаване броя на заболелите – застаряването на населението, урбанизацията и свързаните с нея промени в стила на хранене и заседналия начин на живот. Инвалидизацията настъпва в резултат на пораженията от трайно високата гликемия със засягане на всички органи и системи, но най-вече на кръвоносните съдове. Усложненията по типа на микро и макроангиопатия са основните – голяма част от пациентите загиват от съдовите усложнения, но има и други нововъзникващи проблеми, като стеатохепатит, не-албуминурично ХБЗ, а също така и хронични психични заболявания. Ето защо усилията са насочени към превенцията – ранно откриване на заболяването и разработване на нови лекарства.

Изискванията към тях са освен хипогликемизиращ ефект да са безопасни и да имат и допълнителни сърдечно-съдови ползи.

Диабет тип 2 е в около 85-90% и е резултат на прогресиращ инсулинов секреторен дефект на фона на инсулинова резистентност. Други специфични типове диабет, дължащи се на други причини – генетичен дефект в бета-клетъчната функция, генетичен дефект в инсулиновото действие, заболяване на екзокринния панкреас, влияние на лекарства или химикали, други заболявания, гестационен захарен диабет (ГЗД), диагностициран по време на бременност. Тип 1, характеризиращ се с абсолютен инсулинов дефицит, се предшества от автоимунна деструкция на В-клетката на панкреаса. Прогресията на заболяването е нееднородна. В съобщение, публикувано в Springer-verlag Gmbh, Германия от 12.9.2018 г. „Имунологични биомаркери за развитието и прогресия на диабет тип 1“ се посочва, че абсорбционните биомаркери са многобройни и разнообразни. Някои от тях (като автоантителата) са добре установени, но не са достатъчно дискриминиращи, за да се справят с хетерогенността, присъща на прогресията на диабет тип 1. Като алтернатива, високи надежди са поставени върху анализите на Т-клетките (цитокините), които дават представа за именно онези клетки, атакуващи бета-клетките или имащи решаваща роля за прогресията на заболяването, така и за терапевтичната ефикасност на имунните интервенции и поддържане на лечението. Струва си да се отбележи, че е малко вероятно едни и същи маркери да се прилагат за всички индивиди. Вместо това трябва да са индивидуални подписи на биомаркерите, комбиниращи автоантитела, Т-клетъчните профили и други биомаркери, за да се класифицират рисковите пациенти, като по този начин се постигнат персонализирани прогнози, превантивни и лечебни подходи.

Съществуват ясни индикации за активната роля на β-клетката в развитието на заболяването. Поради тава биомаркерите на бета клетъчния стрес и функцията на бета клетките са толкова важни, колкото имунните биомаркери, които помагат да се задълбочи разбирането ни за патогенезата на тип 1 диабет. Автономните антитела срещу β-клетъчните антигени (инсулин, GAD, IAA, IA-2, ZNT8А) и сега се използват като биомаркери, които помагат на клиницистите при диагностициране на хора с диабет тип 1 и разграничаване от тип 2, което понякога е трудно. Освен това комбинирането на автоантитела с генетични маркери в бъдеще позволява оценка на риска от прогресия на тип 1 диабет както в членовете на семейството на хора с това заболяване, така и в общата популация. Проучванията върху големи групи от хора са довели до момента за идентифициране на 50 локуса, допринасящи за риска от диабет тип 1 (напр. генната мутация при синдром на Wolfram). Въпреки това, аналогично на други автоимунни заболявания, рутинните скрининг тестове за генетичен риск се извършват основно чрез HLA типизиране. По-специално генотиповете на HIA-DR (DR3/4) и HLA-DQ (DQ8) са полезни за предсказване на риска. Те присъстват в около 30-40% от пациентите с тип 1 диабет и в около 2-3% от фоновата популация. Интересно е, че децата, които развиват антиостровни антитела много рано в живота си първо развиват антиинсулинови антитела, докато GAD антителата са при деца, които развиват автоимунност по-късно. Точното и възпроизводимо измерване на автоантитела е предпоставка за точно предсказване на диабет тип 1. Програмата за стандартизация на диабетни антитела е насочена към стандартизация на тестовете за автоантитела и се организира от централната лаборатория на Trialnet Islet Cell в университета на Флорида. В последно време са описани нови автоантитела, включително онези, насочени към нео-антигени, генерирани в бета клетки при условия на стрес (напр. имунен стрес, метаболитен стрес). Те включват антитела срещу бетацел-производни пептиди или протеини, генерирани чрез стрес-индуцирани пост­транслационни модификации.

Това е важ­но в прогнозата за развитието на заболяването. Понастоящем естествената история на диабета се контролира рутинно чрез измерване метаболизма на глюкозата (инсулин и С-пептид), за да се оцени остатъчната бета-клетъчна функция, но промяната на тези биомаркери изостава от разрушителния процес. Т-клетките са основните медиатори. Т-клетъчните биомаркери се превръщат в жизненоважен компонент в имунотерапията на тип 1 диабет. Измерването на Т-клетките при диабет тип 1 (Т-клетъчни биомаркери) може да бъде разделено на две категории: антиген специфични и антиген неспецифични.

Отчита се пролиферацията и производството на цитокини. Наблюденията сочат че повишената честота на хелперни клетки може обратно да корелира с C-пептида. Изследвания, които измерват честотата и функционалния капацитет на T-cells, свързани с разрушаването на бета-клетките, са уникални, за да дадат ключови данни за патогенезата и прогресията на диабет тип 1. Изтъква се ролята на CD4 Т-клетки при диабет тип 1. В Европа се провеждат няколко интересни проекти, събиращи кръв и други и достъпни проби, като проби от урина и изпражнения, позволяващи откриване на биомаркери. Един от тези проекти е глобална платформа за предотвратяване на автоимунни заболявания (GPPAD). Друг такъв проект INNODIA се фокусира специално върху откриване на нови биомаркери (август 2018 г.) в цяла Европа събира проби по стандартизиран начин от ново диагностицирани индивиди с тип 1 диабет и от техните роднини от първа степен, за да научи повече за патогенезата и да намери нови биомаркери на диабет тип 1.

Диабет тип 2 засяга около 85-90% от диагностицираните с диабет пациенти. Новите изследвания са насочени към ранно откриване на заболяването още в стадия на преддиабет. Различни маркери в тази насока се разработват на базата на целенасочени проучвания. Има съобщения за линейната връзка между нивото на серумния албумин и тип две диабет и се определя значението му като възникващ рисков фактор, който може да допринесе за идентифициране на бъдещи диабетици извън тези на традиционните рискови фактори.

От особено значение в патофизиологията на усложненията на тип 2 захарен диабет е ролята на Т-клетките.

На последния конгрес на EASD, състоял се в началото на октомври 2018 г., са представени резултатите от изследванията в тази насока. Проучвания на корейски учени определят нова клинично значима концепция за възпалителен отговор, медииран от сенсибилизирани Т-клетъчни популации. Метаболитното препрограмиране на CD8+t регулира системния глюкозен метаболизъм, насърчава системното възпаление и променят хепаталната глюкозна хомеостаза. Рационалната модулация на стареенето на CD8+t (цитотоксичните Т-лимфоцити – CTL) ще бъде обещаващо за лечение или профилактиката на тип 2 диабет. Учени от кардиологичния център Monzino, изучавали ефекта на хипергликемията върху CD34+ клетки, намиращи се в костен мозък и пъпна връв, изтъкват ролята на хипергликемията посредством дълбокото  влияние върху множество сигнали и пътища, като ключов фактор на транскрипцията и значението  в склонността на пациентите да развиват атеросклероза. Резултатите от изследванията сочат, че при пациенти с диабет има намален брой и нефункционални циркулиращи CD34+ клетки, които при нормални физиологични условия допринасят за поддържането на съдова хомеостаза и регенерация.

CD34+ са важни прекурсори на имунните клетки, което предполага, че неконтролираната хипергликемия може епигенетично да изкриви CD34+ към възпалителни клетки, като по този начин ги променя в диференциация към клетъчни линии с вредно въздействие.

Увеличаването на сърдечно-съдовата метаболитна болест, по отношение на честотата, разпространението и разходите, е ек­зи­стенциална заплаха за обществото. Важно е да се работи в насока превенция. В изявление на ADA се съобщава, че добрата новина е, че прогресията от преддиабет към диабет не е неизбежна. Проучвания на Националния институт на здравеопазването в програмата за профилактика на диабета са показали, че умерените промени в начина на живот са довели до загуба на 5-7% от теглото и могат да намалят риска от диабет с 58%. При изграждане на терапевтичния план в центъра на решението е пациентът и неговата коморбидност.

Последните препоръки на Американската асоциация за диабет и Европейската асоциация за изследване на диабета включват допълнителен фокус върху управлението на начина на живот и образованието и подкрепата за самодиагностика на диабета. За тези със затлъстяване се препоръчват усилия, насочени към загуба на тегло, включително начин на живот, медикаменти и хирургични интервенции. По отношение на лечението на медикаменти за пациенти с клинично сърдечно-съдово заболяване се препоръчва инхибиторите на котранспортер-2 натрий-глюкоза (SGLT2) или (GLP-1) агонисти с доказана сърдечно-съдова полза. При пациенти с хронично бъбречно заболяване или клинична сърдечна недостатъчност и атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване се препоръчва инхибитор на SGLT2 с доказана полза. GLP-1 рецепторните агонисти обикновено се препоръчват като първото инжекционно лекарство.
При пациентите с диабет тип 1 лечението е с инсулин. Новите технологии имат потенциала да променят живота на хората с диабет, като го улеснят и помогнат да се постигнат по-стабилни нива на глюкозата в кръвта. Проф. Роман Ховорка от Университета в Кейм­бридж работи върху първия прототип на изкуствен панкреас. Известно е като „изкуствен панкреас“, защото наблюдава и регулира нивата на инсулин точно както панкреасът прави при хора без диабет. Системата за инжектиране на изкуствен панкреас или затворена циркулация на инсулин непрекъснато следи нивата на кръвната глюкоза изчислява необходимото количество инсулин (чрез устройство, като таблет или мобилен телефон) и автоматично доставя инсулин чрез помпа. Все още обаче е в процес на разработка. Понастоящем налице са инсулинови помпи за инжектиране на инсулин, както и CGM устройства (сензори за продължително глюкозно мониториране) от типа на Dexcom G4 Platinum, Freestyle Libre, даващи възможност в реално време всеки момент да се знае стойността на кръвната глюкоза.

Има много терапевтични възможности, които да се използват в управлението и лечението на диабета.

Всеки е различен, така че лечението ще варира в зависимост от индивидуалните нужди.