Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2019

Съвременно лечение на псориатичния артрит

виж като PDF
Текст A
д-р Валентина Решкова, дм
Клиника по ревматология, УМБАЛ”Св. Иван Рилски”


Псориатичният артрит (ПсА) е имунномедиирано възпалително ставно заболяване. Принадлежи към групата на серонегативните спондилартропатии, с които има общи клинични характеристики. Предполага се, че сходни механизми определят появата на псориазис и ПсА. Развитието на ПсА се определя от взаимодействието на генетични, имунологични и фактори на околната среда. Клиничната картина обхваща разнообразни клинични форми, при които се увреждат периферни и сакроилиачни стави, гръбначен стълб, вътрешни органи. Лечението на ПсА е насочено едновременно към повлияване на кожните и ставните промени. Прилага се базисна терапия с Methotrexat, Sulfasalazine, Cyclosporin A. От биологичните средства се използват Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Cetrolizumab, Ustekinumab. Одобрен за лечение на псориатичния артрит е Apremilast.

Определение и исторически данни

Псориатичният артрит (ПсА) е възпалително ставно заболяване, свързано с psoriasis vulgaris, при обичайно отрицателни ревматоидни фактори и липса на ревматоидни възли. ПсА е имунно медиирано заболяване. Това е общоприето определение на Wright и Moll от 1973 г. от Американската асоциация за борба с ревматизма, което класифицира ПсА като самостоятелно заболяване през 1964 г.

Псориатичният артрит е самостоятелно единно заболяване с разнообразна клинична картина.

Принадлежи към групата на серонегативните спондилартропатии, с които има общи клинични характеристики.


Епидемиология

Разпространението на ПсА е в зависимост от варирането на псориази­са. Псориазисът е разпространен предимно сред бялата раса с честота 2-3%. Мъжете и жените боледуват с еднаква честота, но жените се разболяват по-рано.

Псориатичният артрит се среща сред болните от псориазис с честота 5-7% (Dieppe) до 45% (Green). Според Златков в България от псориазис боледуват около 18 000 души. Няма епидемиологични данни за разпространението на ПсА в България.


Етиология и патогенеза на ПсА

Предполага се, че сходни механизми определят появата на псориазис и ПсА. Развитието на ПсА се определя от взаимодействието на генетични, имунологични и фактори на околната среда. Касае се за имунна дис­регулация, която води до хронично възпаление и причинява органни нарушения, повишена заболеваемост и смъртност. Един от най-важните белези за имунна дисрегулация е активирането на възпалителни цитокини, като IL12, IL6 или TNF-alpha. Техните въздействия водят до патологични изменения. Отключващи фактори на псориатичния артрит са инфекции и фактори на околната среда.

 
Клинична картина и клинични форми на артрита.

ПсА се проявява във всяка възраст, но най-често между 30 и 40 години. Псориазисът обичайно предшества развитието на ПсА от 1 до 20 години – при 65-70% от болните, но може да се прояви успоредно (10-15%) или по-късно от артрита (15-20% от бол­ните). При олигоартрита мъжете и жените боледуват в равно съотношение. От симетричен псориатичен артрит боледуват предимно жени. От псориатичен спондилит страдат предимно мъже. Установяват се следните форми на псориатичен артрит:

  • Симетричен псориатичен артрит
  • Дистален псориатичен артрит
  • Мутилиращ артрит
  • Несиметричен псориатичен олигоартрит
  • Псориатичен спондилит
  • Ентезопатии
  • Дактилит
  • Извънставни прояви

Те могат да се проявят във всеки стадий и форма на ПсА – засягане на очите, сърцето, миопатия, бъбречно увреждане, възпалително увреждане на червата, лимфедем на горни и долни крайници, комбинирано протичане на реактивен артрит и псориазис и др. Припокриващо заболяване е синдромът на SAPHO (синовит, acne pustulosa, хиперостоза, остеомиелит).


Изследвания

Извършват се изследване на СУЕ, кръвна картина и биохимия, ревматоидни фактори, рентгенографии на гръбначен стълб, периферни и сакроилиачни стави, КАТ или МРТ на сакроилиачни стави и гръбначен стълб при съмнение в диагнозата. При активност на артрита се повишават СУЕ, СРП, може да има анемия.


Лечение

Необходим е мултидисциплинарен подход с участието на дерматолог, ревматолог, ортопед, психиатър, рехабилитатор. Основните принципи на лечението са:

Активно лечение при групите с лоша прогноза – тези с полиартикуларно засягане и разпространени кожни промени.

Предпочитат се базисните средства Methotrexat и Sulphsalazine.

При неповлияните болни от базисните медикаменти се прилагат биологични средства.

Формите на лечение са в зависимост от тежестта на заболяването. Активният псориатичен артрит и псориазис изисква системно лечение, при активна кожна форма псориазис се прилага фототерапия и локално лечение.

СИСТЕМНО ЛЕЧЕНИЕ

  • Methotrexat
  • Sulphsalazine.
  • Циклоспорин
  • Methotrexat + Acitretin
  • Methotrexat + фототерапия
  • Кортикостероиди
  • Орални ретиноиди
  • Биологични средства

ФОТОТЕРАПИЯ

  • UVB, PUVA

ЛОКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ

  • Витамин Д
  • Катрани
  • Ретиноиди
  • Дитранол

Лечението на псориатичния артрит и псориазиса се извършва със следните групи лекарства:

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Прилагат се за постигане на противовъзпалителен и болкоуспокояващ ефект. Необходим е 3-4-седмичен прием за постигане на ефект.

Болестомодифициращи антиревматични лекарствени средства (БМАЛС), базисни средства

Меthotrexat е базисно средство на първи избор при лечение на ПсА. Терапевтичната доза е 17.5-25 mg веднъж седмично. При странични реакции или липса на терапевтичен ефект може да се приложи друго базисно средство – sulphalazine, златолечение, антималарици, D-penicillamin, сyclosporin A, azathioprin, cyclophosphamid.

Биологични средства

  • Humira (adalimumab). Представлява човешко моноклонално антитяло, произведено чрез рекомбинантна ДНК технология. Humira се свързва специфично с TNFα и неутрализира неговата биологична функция. Humira (adalimumab) е човешко моноклонално антитяло, произведено чрез рекомбинантна ДНК технология.
  • Enbrel (etanercept) – разтворим рецептор за TNFα. Този медикамент се свързва компетитивно с TNFα и блокира тяхното взаимодействие с рецепторите по клетъчната повърхност. По този начин се разрушава проинфламаторната каскада.
  • Infliximab (Remsima, Inflectra, Re­mi­ca­de) e моноклонално антитяло срещу TNF-α. Той е специфично имуносупресивно лекарство, което избирателно потиска автоимунните реакции, дължащи се на специфичното свързване с един от имунните цитокини, т.нар. тумор некрозисен фактор, като алфа – TNFα. Infliximab е изкуствено синтезирано антитяло. Първоначалните антитела са изолирани в мишки, но при хора миши протеини индуцират имунен отговор, следователно за използване при хора общите домени в гените на миши антитела са заместени от сходни човешки домени. Тъй като генетичният код на произведените антитела е комбинация от мишка и човешка ДНК, те се наричат "химерно моноклонално антитяло". Infliximab е разработен през 1993 г. в Нюйоркския университет по медицина При пациенти с псориатичен артрит се дозира 5 mg/kg телесна маса за венозно приложение. Честотата и продължителността на употребата се определят индивидуално, в зависимост от показанията и режима на терапия.
  • Simponi (golimumab) – представлява човешко моноклонално антитяло срещу TNFα, което се прилага подкожно веднъж месечно. Simponi (golimumab) – представлява човешко моноклонално антитяло от клас IgG1κ срещу TNFα, което се прилага подкожно веднъж месечно. Молекулата на Simponi притежава комбинация от характеристики, включващи аминокиселинни последователности, отговарящи на човешките, висок афинитет и неутрализиращ капацитет за човешки TNFα, конформационна стабилност и висока разтворимост, позволяващи подкожно приложение веднъж на 4 седмици. Simponi, самостоятелно или в комбинация с метотрексат, е показан за лечение на активен и прогресиращ псориатичен артрит при възрастни, когато отговорът на предшестващо лечение с модифициращи болестта антиревматични средства не е достатъчен. Има данни, че Simponi намалява скоростта на прогресията на периферното увреждане, оценено рентгенографски, при пациенти с полиартикуларни симетрични подтипове на заболяването и подобрява телесните функции. Резултатите от многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо плацебо контролирано проучване GO-REVEAL показват ефикасността и безопасността на Simponi при пациенти с активен ПсА. Пациентите, провели 5-годишно лечение, са 279 (69%). Данните от проучването показват запазване на ефикасността в продължение на 5 години. Ентезитът се повлиява при 73.7% от пациентите на 5-тата година, дактилитът се повлиява при 85.8% от пациентите, лекувани със Simponi 50 mg подкожно веднъж месечно. Лечението със Simponi води до значително подобрение на качеството на живот на пациентите и намалява броя на посещенията при медицински специалисти с 89%. Подобрение на основните показатели за активност на заболяването е наблюдавано още на 4-та седмица след първото приложение на Simponi. Лечението води до значимо подобрение на телесните функции, на качеството на живот, свързано със здравословното състояние. В допълнение, данните от клиничните проучвания показват, че Simponi потиска рентгенографската прогресия при ПсА, подобрява анемията и общото състояние на пациентите, сигнификантно намалява продължителността на трудозагуба.
  • Cetrolizumab pegol (Cimzia) е единственият пегилиран блокер на TNF (тумор некротизиращ фактор). Той има висок афинитет към човешкия TNF-alpha, селективно неутрализирайки патофизиологичните ефекти на TNF-alpha. Този цитокин играе основна роля в медиирането на патологично възпаление, като прекомерното образуване на TNF-alpha се свързва пряко с широк кръг заболявания. Cimzia в комбинация с MTX е одобрена в Европейския съюз за лечение на умерен до тежък активен ревматоиден артрит, псориатичен артрит и анкилозиращ спондилит при възрастни, при които отговорът към болест-модифициращи антиревматични лекарства (DMARDs) е недостатъчен. Cimzia може да се прилага като монотерапия в случай на непоносимост към метотрексат или когато продължителното лечение с метотрексат е неподходящо. Профилът на безопасност на TNFα-инхибиторите е сходен. Най-често съобщаваната нежелана лекарствена реакция в хода на лечението с TNFα-инхибитори е инфекция на горните дихателни пътища и реакция на мястото на инжектиране. По време на лечение както със Simponi, така и с останалите биологични средства трябва да се следят всички пациенти за възникващи инфекции, включително сепсис и туберкулоза, за нововъзникнала или влошаваща се застойна сърдечна недостатъчност. Необходимо е да се следят пациентите за алергични реакции, носителите на хепатит Б вирус и за нововъзникнал хепатит Б. Противопоказания за приложение, които са валидни за всички биологични средства, са тежък инфекциозен процес (включително абсцес, сепсис, туберкулоза), свръхчувствителност към инфликсимаб и други миши протеини.
  • Stelara (ustekinumab) е първият анти-IL 12/23 терапевтичен агент, различен от широкоприцелните анти-TNF терапии. Ustekinumab e моноклонално антитяло срещу общата p40 субединица на IL-12 и IL-23 хетеродимери. Блокира свързването на IL-12 и IL-23 към рецепторите на недиференцираните Т-клетки.

Предпазва от диференциация/клонална експанзия на патогенетичните Th1 и Th17 цитокинни. Прилага се като подкожна инжекция на седмици 0 и 4, последвано след това от поддържаща терапия на всяка 12-та седмица. Препоръчваната начална доза е 45 mg за пациентите, тежащи 100 kg или по-малко, и 90 mg за пациентите, тежащи повече от 100 kg. Пациентите в групите с ustekinumab имат значително по-голямо подобрение при dactylitis и enthesitis индекси на 24-та седмица, сравнени с плацебо в проучване PSUMМIT с ustekinumab. Медикаментът значително подобрява активния псориатичен артрит

  • Secukinumab е показан за лечение на активен псориатичен артрит при пациенти, при които предшест­ващата терапия с модифициращи болестта антиревматични средства (DMARD) е била недостатъчна.

Прилага се самостоятелно или в комбинация с метотрексат (MTX). Secukinumab е изцяло човешко IgG1/κ моноклонално антитяло, което селективно се свързва и неутрализира проинфламаторния цитокин интерлевкин-17A (IL-17A). Secukinumab действа, като се свързва с IL-17A и инхибира взаимодействието му с IL-17 рецептора, който се експресира върху различни видове клетки, включително кератиноцитите. В резултат на това secukinumab инхибира освобождаването на проинфламаторни цитокини, хемокини и медиатори на тъканна увреда и намалява IL-17A медиирания принос в развитието на автоимунните и възпалителните заболявания. Като директен ефект лечението със Secukinumab намалява еритема, отока и десквамацията, които са налице в лезиите при плакатен псориазис. IL-17A играе ключова роля в патогенезата на плакатния псориазис, псориатичен артрит и нивата му са повишени в засегнатата от лезии кожа за разлика от незасегнатата кожа при пациенти с плакатен псориазис и в синовиалната тъкан при пациентите с псориатичен артрит. Серумните нива на общия IL-17A (свободен и свързан със Secukinumab IL-17A) първоначално се повишават при пациентите, получаващи Secukinumab. Следва бавно понижаване вследствие на намаления клирънс на свързания със Secukinumab IL-17A, което показва, че Secukinumab се свързва селективно със свободния IL-17A, играещ ключова роля в патогенезата на плакатния псориазис. Установено е, че Secukinumab понижава нивата на С-реактивния протеин, който е маркер за наличие на възпаление.

Кортикостероиди

Прилагат се при тежък артрит в ограничен курс. Могат да се прилагат и вътреставно.

Неконвенционално лечение

Бромокриптин, тотално лимфоидна ирадиация, плазмафереза, антибиотици.

Хирургично лечение

Физиотерапия и рехабилитация

Досега няма пълна възможност да се прогнозира развитието на болест­та. Не са известни факторите, определящи кои от болните с псори­азис ще се разболеят от псориатичен артрит.

 

 
 

 
книгопис:
1.    Димитрова, Д. Псориатичен артрит. София. Издателска къща „Кънчев и сие”. 2001.
2.    Рашков, Р., Шейтанов, Й. Практическо ръководство по ревматология. София. Медицина и физкултура. 2002, 99-103.
3.    Han, C., Kavanaugh, A., Genovese, M.C. et al. Substained improvement in health related quality of life, work productivity, employability, and reduced healthcare resource utilization of patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis treated with golimumab:5yr results. EULAR 2013; Abstract THU00513.
4.    Kavanaugh, A., van der Hejde, D., McInnes, I. et al. 5 year safety, efficacy, and radiographic data in patient with active psoriatic arthritis treated with golimumab:long term extension results of the randimised, placebo-controlled study Go-REVEAL. EULAR 2013, Abstract SAT0270.
5.    Moll, J. M. H. Psoriatic arthritis. Br. J. Rheumatol. 1984, 23,, 241-245.
6.    Torre Alonso. J et al. HLA and psoriatic arthritis. Rheumatolohy in Europe. 1994, 4, 124-129.
7.    Wright, V. Psoriatic arthritis. In: Textbook of rheumatology. Ed. W. Kelley et al. Xth ed. Philadelphia. W. B. Saunders, 1981, 1060-1079.
8.    Кратка характеристика на продуктите Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Cetrolizumab, Ustekinumab, Secuкinumab