Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2019

Факоемулсификация

виж като PDF
Текст A
д-р Ст. Трошев, д-р Д. Трошев
Очна клиника „Трошев“, гр. Стара Загора


Развитието на съвременната медицина е немислимо без участието на модерните технологии. Това е особено валидно в областта на факохирургията, която се превърна във флагман на съвременната офталмология, а защо не и на цялата оперативна медицина.

Когато в далечната 1967 г. младият нюйоркски офталмолог Charles Kelman е предложил идеята за екстракция на катарактата с ултра­звук, вдъхновен от ултразвуковите наконечници на свой приятел зъболекар, едва ли е предполагал докъде ще стигне развитието на тази технология, даваща зрение на почти 100 милиона пациента годишно в наши дни.

Историята на оперативното лечение на катарактата започва от древен Египет, когато фараонските лекари практикували метод, при който с лансет прониквали транссклерално в окото и луксирали помътнената леща в стъкловидното тяло. Въпреки малкия процент успеваемост и множест­вото усложнения, този способ се използва до 1747 г., когато френският лекар Jacques Daviel извършва първата модерна катарактна екстракция по метода екстракапсулна екстракция на катаракта (ECCE). По-късно, в началото на 20-ти век, се въвежда т.нар. интракапсулна екстракция (ICCE), която с множеството нейни модификации става предпочитан метод за лечение в повечето клиники в Европа.

След революционното откритие на английския лекар сър Harold Ridley през 1949 г. за имплантация на вътре­очна леща, отново се преминава към ECCE, тъй като методиката позволява по-безпроблемна инсерция на вътреочния имплант. През 80-те и 90-те на 20-ти век, с развитието на технологията на факомашините и вътреочните лещи, все повече операции се извършват по метода на факохирургия, като в момента той се явява основен за повечето държави с развита медицина.

Съвременната качествена операция на катаракта е невъзможна без модерната технология на факомашините. Схематично машината е изградена от няколко модула:

  • Помпа с флуиден модул.
  • Управление на иригацията.
  • Многофункционален педал.
  • Ултразвуков модул и наконечници.
  • Модули за предна и задна витректомия.
  • Модул за коагулация.
  • Допълнителни модули (пневматичен модул за микроманипулации, модул за силиконов обмен, лазерен модул, осветителен модул, модул за експандиращи газове, модул за течно-въздушен обмен).

В различните модели се използват два основни вида помпи. Единият вид е т.нар. перисталтична помпа, при която зададеният вакуум се достига по-бавно и по този начин работата на машината е по-плавна. Другият вид е вентури помпата, при която веднага се достига зададеният вакуум. Работата с такива машини е по-бърза и прецизна, но изисква повече умения от хирурга. Вентури помпата е в основата и на комбинираните системи за фако- и витреална хирургия. Другият важен компонент е наконечникът, чрез който се извършва самата манипулация. В тялото на наконечника е разположен пиезокристал, който придава постъпа­телни и/или торзионни движения на типчето с определена честота (30-45 kHz). Ултразвуковите осцилации на типчето предизвикват кавитации непосредствено пред отвора му, които при досег с лещата предизвикват емулсификацията ú. Раздробените парченца се засмукват от включения вакуум. С натискането на многофункционалния педал в 1-ва позиция наконечникът иригира балансиран разтвор в окото. Във 2-ра позиция се включва вакуумът, който може да достигне предварително зададени стойности до пълна оклузия в зависимост от наличието на препятствие пред отвора на наконечника. В 3-та позиция се включва ултразвукът, който помага да емул­сифицираме по-твърдите парчета от лещата. „Интелигентен“ софтуер следи работата на ултразвуковия наконечник и помага на хирурга да работи с оптималната енергия за раздробяването при всеки конкретен случай.


Кои са етапите в съвременната факохирургия

Предоперативна подготовка

Подготовката за оперативното лечение започва още с поставянето на диагнозата и определяне заедно с пациента на датата за извършване на процедурата. Извършва се обстойна анамнеза и задълбочен разговор за зрителните нужди на всеки конкретен пациент. Това ще ни помогне да определим най-подходящата вътреочна леща за постигането на най-добрия резултат. Изчислява се диоптрийната стойност на ИОЛ, като е добре по възможност измерванията да се извършат на ултразвуков и на оптичен биометър. Офталмологичният преглед включва визометрия, биомикроскопия на преден очен сегмент, тонометрия, фундоскопия, оглед на слъзния филм (особено при възрастни жени). При огледа на предния очен сегмент специално внимание трябва да се обърне на състоянието на ириса, зеницата и прикрепващия апарат на лещата. Важни белези са наличието на псевдоексфолиации, секторната атрофия на ириса, качеството на мидриазата, наличието на фако- или иридодонеза.

Ако клиниката разполага с високоспециализирана апаратура, е добре да се направи ОСТ на макулата, дебелина на неврофибрилерния слой на ретината (при глаукомно болни), пахиметрия, спекуларна микроскопия за определяне на броя ендотелни клетки на роговицата. Последното е важно при по-възрастни пациенти и за откриването на фрустни форми на роговичната дистрофия на Фукс. Ако е предпочетена мултифокална вътреочна леща, се препоръчва аберометрия, която освен рефрактивните особености на роговицата и лещата ще ни даде и ъгъл алфа и ъгъл капа. При съпътстваща глаукома е необходимо да уточним стадия, лечението и колко добре е компенсирана. В някои случаи се препоръчва комбинирана оперативна процедура. Активно разпитваме по-възрастните мъже за евентуално лечение с алфа-блокери, заради известната корелация с флопи-ирис синдрома. Накрая назначаваме кръвни изследвания (кр. картина, кр. захар, коагулационен статус), консултация с кардиолог и определяме дата за оперативното лечение.

Подготовка на оперативното поле

Подготовката на оперативното поле се извършва по обичайните за една очна процедура правила. След неколкократно накапване с анестетик, НСПВС и мидриатик, се поставя капка от разреден йод-повидон в конюнктивалния сак. Кожата се почиства с неразреден йод-повидон два пъти, с добро втриване, след което се подсушава. Залепя се еднократен дрейп.

Анестезия

Съществуват различни методи за локална анестезия при катаракталната хирургия. По-старите школи използваха ретробулбарна или парабулбарна апликация на 4 ml Lidocain 2% с акинезия по Van Lint. При факохирургията напълно достатъчна е капкова анестезия и вътрекамерно на 1% Xylocain 0.1-0.2 ml. Отскоро на пазара се появи нов комбиниран препарат, включващ мидриатик и анестетик, с отлично действие.

Разрези

Видът, размерът и разположението на разрезите се определят от предпочетения от хирурга метод на факоемулсификация. Работният отвор се изпълнява като роговичен или склерален тунел с размер от 1.8 до 2.7 mm на 11 или 12 ч., като някои хирурзи го правят темпорално. При роговично изпълнение се извършва тристъпален разрез, което се определя от наклона спрямо роговицата на хирургичния нож. Дълбочината на тунела трябва да е 2/3 от ширината му. Правят се и един или два помощни роговични разреза в зависимост от вида на предпочитаната иригация/аспирация. Размерът на тези отвори е 1.2 mm, като левият е на 90° от работния. Използват се калибрирани ножчета от медицинска стомана или многократни диамантени (сапфирени). При напреднали катаракти, когато няма добър фундусов рефлекс и не може да се визуализира предна лещена капсула, се налага въвеждането на синьо багрило в предна камера, което оцветява единствено капсулата.

Изчакваме около 20 sec и го промиваме. След това предната камера се изпълва със субстанция за поддържане на тонуса. За предпочитане са тежките субстанции, производни на хиалуроновата киселина, тъй като по-добре поддържат камерата, по-малко изтичат през разрезите при манипулациите с инструментите и по-добре предпазват ендотела на роговицата. Това е ключов момент за възстановяването на окото в следоперативния период.

Капсулорексис

Добре извършеният капсулорексис е един от най-важните етапи по време на факоемулсификацията. На практика той се явява подписа на хирурга. Исторически погледнато той е минал през различни форми и размери, но в момента основно се прави непрекъснат, курволинеарен капсулорексис, с размери 5.0-5.5 mm, който трябва да бъде центриран и по възможност с кръгла форма. Техниката на изпълнение е с игла, или с пинсет, като предимството на пинсета е по-доброто водене на капсуларното ламбо. Въведеният в предна камера инструмент се забива точно в центъра на предна лещена капсула, след което с движение встрани се определя радиусът на кръга, който трябва да се оформи. Оформеното малко ламбо се разширява с кръгово движение, като на всеки 30-40° преместваме залавянето на инструмента към основата на разширяващото се ламбо, стремейки се към идеален кръг.

Хидродисекция

Следва хидродисекция, т.е. отделяне на лещата от капсулния сак. Някои хирурзи практикуват и хидроделинеация, т.е. отделяне на лещеното ядро и епинуклеус от кортикалните маси. Това не винаги е възможно, а за по-напредналите оператори не е и толкова важно. Колкото по-начална е една катаракта, толкова по-лесно се осъществява хидроделинеация, като при напредналите (брунесцентни) катаракти това е невъзможно. Някои напреднали катаракти (интумисцентни, матурни) почти не се нуждаят от хидродисекция.

Фако

След като е оформен добър капсулорексис, добре е отсепарирана лещата от капсулния сак, може да се премине към извършването на самата факоемулсификация. От въвеждането на метода през 70-те години досега са предложени множество методики, които отразяват както развитието на техниката, така и уменията, необходими за извършването на манипулацията. Най-известните оператори в историята ще останат Kelman, въвел техниката на фако в предна камера, след това разработената през 1979 г. от Little и Emery техника за работа в зеничния план. По-късно тази техника е усъвършенствана от Shearing, Sinskey и най-вече от Kratz. През 1988 г. Maloney въвежда техниката за факоемулсификация в задна камера, която е предшественик на съвременните ендокапсуларни методи на работа. На първо място тук трябва да се спомене методиката „Divide et conquer” по Gimbel, „Fractional 2/4” по Dillman-Maloney, „Phako chop” по Nagahara и най-популярната в последно време методика – „Stop&chop” по Koch. Не бива да се пропускат и имена като Buratto, Akahoshi, Тахтаев и много други. Известна е и азиатската школа с „пре-чоп“ техниката, която не добива голяма популярност в Европа. Добре е за прохождащите хирурзи да познават няколко от тези техники, за да могат да намерят коя е най-достъпната за тях. Освен това отделните методи са подходящи при определена степен на зрялост на катарактата, както и за вида и параметрите на определена марка факомашини.

За краткост на изложението тук ще се спрем на най-популярната методика или т.нар. „Stop&Chop”. Подходяща е за всякакви степени на твърдост на катарактата. Използва се стандартен чопър с кръгло сечение на рамото и дължина 2 mm на същото. За по-твърди катаракти може да се използва чопър с режещ заден ръб на рамото. След въвеждането на типчето в предна камера се издълбава вертикална бразда в лещата с дълбочина колкото напречното сечение на слийвката. С помощта на чопъра и типчето се разчупва ядрото в долната част, като двата инструмента разделят двете парчета в противоположни посоки. Ротира се лещата на 180° и се довършва разчупването. Ядрото се завърта на 30-40°, типчето се забива в него с помощта на подадена ултразвукова енергия. Когато се убедим, че е хванато стабилно от инструмента, леко го издърпваме към центъра. Чопърът минава под рексиса, обгръща екватора на лещата и извършва насрещно движение към върха на типчето.

Малко преди да се срещнат двата инструмента, движението им от радиално трябва да стане секторно, като по този начин се отчупва малко триъгълно парче. То се издърпва в зеничния план, където се емулсифицира. Цялата манипулация се повтаря до отстраняването на цялото ядро. Примерни параметри на машината за този етап са: Ултразвукова енергия: 25-40, Вакуум: 300-350 mmHg, Иригация: 30. След като е отстранено ядрото, преминаваме към евакуацията на епинуклеуса. Тъй като той е със значително по-мека консистенция, намаляме U/S енергия на 5-10, увеличаваме вакуума, като тези режими могат да се сменят от многофункционалния педал.

След премахването на нуклеуса и епинуклеуса от окото, в лещения сак остават частици от лещата, полепнали по капсулата или т.нар. лещени маси. Тяхното премахване се извършва чрез иригация–аспирация, осъществяваща се също от факомашината. Различават се два вида: коаксиална и бимануална. Коаксиалната се извършва с един наконечник, който едновременно иригира и аспирира. Предимствата ú са, че се прави един роговичен разрез по-малко. Недостатъкът ú е, че е по-малко маневрена. Обратно, при бимануалната са необходими два разреза, но е по-маневрена. Общите принципи за I/A са:

  • Засмукването и аспирацията на лещените маси е винаги радиерно, от периферията към центъра на задна капсула, от предна към задна капсула.
  • Винаги се започва от места с повече лещени маси към места с по-малко.
  • При съмнение за „проблемни“ зони, те се оставят последни.
  • При „залавянето“ на масите вакуумът се увеличава постепенно.
  • Отворът на аспирационната канюла винаги трябва да „гледа“ към нас. Почистване на задна капсула тип „прахосмукачка“ може да се извършва само от много опитни хирурзи.

Нивото на вакуума, който се използва за I/A, е между 300 и 400 mmHg. В края на тази фаза се извършва полиране на задна капсула с много нисък вакуум: 5-10 mmHg.

На този етап следва изпълване на добре подготвения лещен сак и предна камера с висока субстанция, за предпочитане метилцелулоза и подготовка за имплантация на ИОЛ.

Изкуствената леща, поставена в картридж, се въвежда през работния отвор в окото, където се избутва в лещения сак. Там тя се разгъва и с леки наместващи движения с манипулатор се позиционира в правилна позиция. С балансиран разтвор се хидратират ръбовете на роговичните разрези и се иригира 0.1-0.2 ml АБ в предна камера. Възстановява се тонусът на окото и се поставя стерилна превръзка за няколко часа.

На болния се назначават капелно АБ, кортикостероиди и НСПВ и се обяснява следоперативният режим, който е необходимо да се спазва около месец. Извършват се задължителни контролни прегледи на следващия, седмия и тридесетия ден.


Усложнения при факохирургията

Въпреки сравнително ниския оперативен риск и високия процент на успеваемост и рехабилитация на зрителните функции, и при факохирургията са възможни редица усложнения, които най-често се дължат на: недостатъчен опит на хирурга, недооценяване на състоянието на окото или придружаващите заболявания, недооценяване на социалния статус на пациента и др.

Най-общо усложненията могат да се разделят на интраоперативни и на усложнения в следоперативния период (ранен и късен).

По време на оперативната интервенция са възможни усложнения във всичките етапи, като най-важните, които могат да опорочат добрия резултат са: разкъсване на рексиса, руптура на задна капсула, пропадане на части от ядрото или цялото ядро във витреалната кухина, диализа на цинови връзки, пролапс на стъкловидно тяло, хеморагии, флопи–ирис синдром, неразширяване на зеницата, експулсивна хеморагия и др.

В ранния следоперативен период най-важните усложнения са хипертензия или хипотония, кератитис стриата, оток на роговицата, кератопатия, TAS синдром, дехисценция на оперативните разрези, пролапс на ириса, вътреочни възпаления, вариращи от фибрин в предна камера до иридоциклит (увеит) и ендофталмит, хифема или хемофталм, циклохориоидална ефузия, зеничен блок, макулен оток.

Към късните усложнения се причисляват хроничният ендофталмит (увеит), хроничният макулен едем, Ирвин-Гас синдромът, секундерната катаракта, секундeрната глаукома и др.

Своевременното разпознаване на всяко едно от тези усложнения и наличието на съответна апаратура и медикаменти е задължително за екипите на отделенията, в които се практикува факохирургия. Правилно поставената диагноза, адекватност на решенията и бързата реакция в повечето от изброените усложнения води до благоприятен изход за пациента.


Вътреочни лещи

Същинското начало на оперативното заменяне на човешката вътреочна леща с изкуствена такава датира от времето на Втората световна война. По време на битката за Британия, където въздушните сили на Великобритания и нацистка Германия се борили помежду си за надмощие, един офталмолог на име Харолд Ридли достигнал до революционно за времето си откритие. Задачата му била да оперира пилотите на

Кралските въздушни сили, претърпели очни травми по време на своята служба. На 15 август 1940 г. при д-р Ридли постъпил пациент (пилот), чието стъкло на пилотската кабина било уцелено от проектил. В резултат на това десетки парченца от ПММА (полиметилметакрилат) попаднали в очите му. Д-р Ридли извършил общо 19 операции, спасявайки зрението на едното око. По време на операциите той осъзнал, че парченцата от ПMМА, за разлика от стъклените такива, остават инертни в човешкото око и не предизвикват имунен отговор. Това го навело на мисълта, че в бъдеще е възможно да бъдат създадени ВОЛ от този материал, с цел замяна на естествената леща при катаракта.

След войната д-р Ридли започнал съвместна работа с „Райнер“, като заедно създали първата изкуствена ВОЛ от ПММА, която в последствие имплантирали на 29 ноември 1949 г. на 42-годишна пациентка след екстракапсуларна екстракция на катаракта.

Имплантацията на твърди ВОЛ станала рутинна процедура въпреки наличието на доста усложнения, напр. хифема, атрофия на ириса, глаукома и др. Освен това за подобна имплантация се изисква много по-голям роговичен разрез, което в последствие води до висок оперативно индуциран неправилен астигматизъм, поради ширината на разреза и наличието на шевове.

След изобретяването на факоемулсификацията от Чарлс Келман възникнала нуждата от сгъваема или „мека“ ВОЛ, която да се имплантира през малък отвор с цел намаляване на постоперативния астигматизъм, по-бързо възстановяване на пациента и респективно по-добър резултат. Първите меки лещи били разработени през 50-те години на 20-ти век от хидрогел, но били твърде склонни към децентрация поради характеристиките на материала, което в последствие било елиминирано чрез въвеждането на курволинеарния капсулорексис.

Днес по-голямата част от ВОЛ са произведени от силиконови полимери, което прави възможно имплантирането в лещения сак през 2.2 mm разрез. Това, от своя страна, подобрява изхода от операцията, като редуцира постоперативния астигматизъм, риска от инфекции, ускорява възстановителния период и цялостно води до по-високо удовлетворение за пациента от крайния резултат.

ВОЛ могат да бъдат класифицирани по няколко начина:

  • Спрямо материала, от който са изработени, се делят на твърди (с историческо значение) и меки (хидрофилни и хидрофобни).
  • Спрямо оптичните си характеристки – монофокални (еднофокусни), мултифокални (многофокусни), торични.
  • Спрямо мястото на имплантация – преднокамерни, заднокамерни, склерално пришити, ирис-клипс, piggyback-lens и др.
  • Спрямо сферицитета на лещата – сферични и асферични.
  • Спрямо вида на хаптиката – single-piece, multi-piece, plate haptic и др.

В наши дни най-масово имплантираните ВОЛ са меките заднокамерни хидрофилни/хидрофобни асферични лещи. Според някои проучвания видът на материала, както и ръбът на лещата са от съществено значение дали в бъдеще пациентът ще развие секундерна катаракта(PCO).

Твърди се, че при хидрофобните лещи с остър ръб честотата  е по-ниска в сравнение с хидрофилните.


Оптични характеристики

Най-масово имплантираните лещи в световен мащаб са монофокалните лещи. При тях има едно фокусно разстояние, обикновено се изчисляват така, че пациентът следоперативно да не ползва оптична корекция за далеч, а единствено такава при четене или работа на компютър.

Последните години в офталмологията навлязоха т.нар. мултифокални ВОЛ. Мултифокалната ВОЛ има 2 или 3 фокусни разстояния, което прави пациента тотално независим от оптична корекция както за далечно, така и за близко разстояние. Те се делят на дифрактивни и рефрактивни в зависимост от дизайна на оптиката. Дифрактивните ВОЛ са базирани на принципа на Хюйгенс-Фреснел. Повърхността на лещата е изградена от множество концентрични пръстени, които променят посоката на пречупване на светлинните лъчи и създават 2 или 3 фокусни точки в ретината. Пост­оперативно те дават добър визус както за далеч, така и за близо. След имплантация на дифрактивна леща се изисква период на невроадаптация, който може да продължи до 6 месеца, като това трябва да бъде предварително разяснено на пациента. Поради своите оптични характеристики дифрактивните лещи са склонни към загуба или абсорбция на светлина, тъй като те я разпределят в 2 или 3 фокуса.

Това намалява контраста особено в скотопични условия и ги прави неподходящи за хора активни шофьори (предимно нощно време) или хора със заболявания като макулна дегенерация и глаукома, където контрастът е понижен. Дифрактивните лещи също така са зависими от ширината на зеницата и позицията на лещата в капсулния сак. Друг техен недостатък е наличието на дисфотопсии или т.нар. „glare“ и „halo“ ефекти. Това са светлинни феномени изключително неприятни за пациентите. От съществена важност при избора на такава ВОЛ е всичко това да бъде обяснено на пациента.

Рефрактивните лещи са съставени от зони с различна диоптрийна сила, като по този начин създават два или повече фокуса в ретината. Те не дават така добра зрителна острота за близо както дифрактивните ВОЛ, но при тях загубата на светлина и респективно на контраст е по-малка.

Това ги прави по-подходящи за активни хора на средна възраст.

Торичните ВОЛ са предназначени за корекция на роговичен астигматизъм и обикновено се имплантират на пациенти с над 1.0 Дцил такъв.

Голямото разнообразие от ВОЛ днес прави избора на пациента изключително важен. Задължително трябва да му бъдат обяснени предимствата и недостатъците на различните видове ВОЛ. Трябва да бъде запитан дали е склонен да носи оптична корекция за четене след операцията. При избор на мултифокална леща трябва да се изясни кое разстояние е по-важно за ежедневието на пациента: близко (33 sm) или средно (60 sm), тъй като то се определя от добавката на мултифокалната леща. Изборът трябва да бъде съобразен и с професията и възрастта на пациента и наличието на други очни заболявания. Пациенти със заболявания на очното дъно, като макулна дегенерация, диабетна ретинопатия и глаукома, са неподходящи за имплантация на мултифокална ВОЛ. Също така пациенти с аберации от висок порядък, произлизащи от роговицата, са контраиндицирани. Не на последно място от значение е и личностната характеристика на пациента и неговите очаквания.


Развитие на факохирургията

В началото на 21-ви век бяха въведени фемто-лазерите, което предизвика оспорван дебат относно предимството на едната или другата техника – FEMTO или Phaco?

Съвременните фемтосекундни лазери имитират импулси с 1 053 nm дължина на вълната, което почти навлиза в инфрачервения спектър. Това позволява светлината им да бъде фокусирана в участък с размер до 3 микрометра. Основният аспект е скоростта на светлинния импулс. Тя се фокусира в ултракъси импулси 10 на 15-та степен, което намалява колатералното увреждане на заобикалящите тъкани и генерирането на топлина, асоциирано с по-бавните Nd:YAG и ексимерни лазери.    

Основният ефект на фемтолазера се нарича фотодисрупция. Енергията от лазера се абсорбира от таргетната тъкан, при което се формира плазма. Образуват се кавитационни балончета, което прави разделянето на тъканта изключително прецизно на микроскопско ниво. По този начин се осъществява превръщането на лазерната енергия в механична.

В хирургията на катаракта ФЕМТО лазерите намират приложение в различните етапи на операцията, като могат изцяло да ги заместят или улеснят извършването им. Чрез фемто могат да се направят корнеалните разрези, капсулорексисът, фрагментацията на лещеното ядро. При разрезите с ФЕМТО е установена по-висока повторяемост на резултатите и по-добра стабилност на разреза в сравнение с мануалните. Също така се отчита намален риск от постоперативни усложнения като ендофталмит. Фрагментацията на ядрото с лазера намалява ефективното време на факоемулсификацията, което се свързва с по-малка загуба на ендотелните клетки на роговицата. Това го прави изключително полезен при матурни катаракти, които изискват повече енергия. При капсулорексиса не са установени преимущества в сравнение с мануалния такъв.

Въпреки изброените предимства има редица недостатъци, които в голяма част от случаите правят тази технология нерентабилна поне в настоящия  вид. Скъпоструващото оборудване, нуждата от допълнителен персонал и пространство, удълженото времетраене на операцията в сравнение със стандартната факоемулсификация водят до повишени медицински разходи и понижена ефективност, в резултат на което Phaco-хирургията и до днес остават златен стандарт.

Развитието на технологиите доведе до разкриване на нови хоризонти в офталмологията и в частност производството на вътреочни лещи. Вече е възможно използването на специално създадени за целта 3D принтери да моделират и произведат ВОЛ индивидуално за всеки пациент, съобразена с неговите характеристики и нужди.

Масовото навлизане на т.нар. ВОЛ с удължен фокус или EDOF-лещи също промени до голяма степен нормите в катаракталната хирургия. Това са лещи, които осигуряват добро далечно и интермедиерно зрение, но при тях липсват голяма част от негативните аспекти на класическите мултифокални ВОЛ – намалена контрастна чувствителност, зависимост от ширината на зеницата, дисфотопсии и др.

В заключение може да се каже, че въп­реки феноменалното развитие на технологиите в областта на офтал­мологията през последните 30 години, златният стандарт в катаракталната хирургия още дълго време ще остане факохирургията. Прохождащата FEMTO-хирургия се развива с бързи темпове, но нейният дял в броя на катарактните операции все още е пренебрежимо малък. Сега сме свидетели на бурно развитие и в областта на вътреочните лещи, където може би в скоро време ще се роди революция. А може би вече се е родил Чарлс Келман на 21-ви век?

  
 
 

 
книгопис:
1.    Jorde L. Alio, Joseph Pikkel- Multifocal Intraocular Lenses- The art and the Practice
2.    Kendall E. Donalds, MD- JCRS 07.2013- Femtosecond laser- assisted cataract surgery
3.    Бойко Даскалов- Апарати за очна хирургия.