Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2019

Хламидиаза „тихата“ зараза Симптоми, съвременна диагностика и лечение

виж като PDF
Текст A
д-р Констанца Тошева
Специалист акушер-гинеколог, Медицински център „Пентаграм“, гр. София


Инфекцията с Chlamydia trachomatis е най-често предаваната инфекция по полов път. Особено често се среща при млади хора на възраст между 15 и 29 години. Данните показват, че до 38-годишна възраст една на всеки три жени и един на всеки пет мъже са били заразени с хламидии поне веднъж.

Хламидиазата е хронично протичаща инфекция, която се предава главно по полов път и предизвиква различни заболявания на половия тракт (уретрити, ендоцервицити и др.), а понякога синдром на Reiter (уропростатити, очни и ставни увреждания), венерична лимфогранулома. Познат е от 1910 г. като причинител на трахомата (главно в Египет) и е наричана Chlamydia trachomatis. Това е грам-негативен бактерий със задължителен интрацелуларен растеж. Известно е и сексуалното  предаване от около 20 години. Инфекцията се предава по полов път, т.е. при лигавичен контакт, като при жените тя се задържа най-вече в цервикалния канал, а при мъжете – в урет­рата и епидидима. Отношението към заболяванията на гениталиите (шийка, аднекси, уретра и т.н.) има Chlamydia trachomatis серотип D-K. C. trachomatis серовари L1, L2 и L3 причиняват Lymphogranuloma venereum (LGV). Хроничният конюнктивит (Trachoma) се асоциира със серовари А, В1, В2 и С. Трахомата остава една от най-важните причини за слепота в страните с нисък социално-икономически статус. Другите два близкородствени причинителя, важни за патологията при човека (Chlamydophila psittaci и Chlamydophila pneumoniae) таксономично са отделени в отделен род. C. trachomatis е най-честият бактериален причинител на сексуално-трансмисивни инфекции и е водещата причина на слепота с инфекциозна генеза в световен мащаб.

Елементарните телца са инфекциозната форма на хламидиите. Те са кръгли бактерии, с размер 300 nm, които попаднали в клетките на цилиндричния епител чрез набъбване, растеж и делене за около два дни се превръщат в неактивни форми. Така те могат да преседят дълго време в клетката без да я разрушат (хронична форма на инфекцията). При умиране на клетките се освобождават много елементарни частици, предизвиквайки гнойно възпаление.

Инкубационният период на хламидиалната инфекция както при мъжа, така и при жената, е трудно определим. Според много автори, той се движи между три и седем дни. Други смятат, че може да достигне до две седмици. Общо мнение е, че в рамките на три седмици една хламидиална инфекция се развива. Пациенти, които имат анамнеза за вече прекарани други генитални възпаления, демонстрират по-кратък инкубационен период. Инфекцията може да затихне и да се прояви след различно дълъг безсимптомен период. Това е причината 40 до 70% от инфектираните жени да нямат изразена симптоматика. Оставена без лечение, инфекцията може да доведе до тубарен стерилитет, ектопична бременност, преждевременно раждане, както и повишава риска от инфекция с HPV (цервикален карцином), поради увреждане на клетъчно-медиирания имунитет от хламидиалния вътреклетъчен причинител.

Установена е по-висока честота на тази инфекция през последното десетилетие (с около 100 млн. нови случаи годишно), като това я прави най-често предаваната инфекция по полов път. Разкрепостеното сексуално поведение, несигурната и липсваща профилактика в днешно време създават предпоставки за бързото и лесно хоризонтално разпространение. В голяма част от случаите има и дълготрайно безсимптомно носителство при единия партньор, което благоприятства предаването на инфекцията. Поради тази причина основният начин за превенция на усложненията след урогенитална халамидиаза е ефективният скрининг. По-рядко е възможно и вертикално предаване на инфекцията – от майката към плода (перинатално) заразяване, което може да доведе до конюнктивит и интерстициална пневмония при новороденото. При около 85% от инфектираните жени и при около 40% от заразените мъже се открива при скринингови изследвания.

Изследване за C. trachomatis е препоръчително да се извършва при пациенти с урогенитални, аноректални и очни симптоми; пациенти с доказани други сексуално-трансмисивни инфекции (СТИ), поради наличието на коинфекции успоредно с хламидиазната; при сексуален контакт с лица със СТИ. Скринингово изследване се препоръчва при всички жени под 25-годишна възраст, при всички бременни жени, както и при такива с повишен риск от придобиване на инфекцията. Скринингови изследвания не се препоръчват рутинно при мъже.


Клинични материали за изследване на урогенитална хламидиаза

C. trachomatis е нестабилна във външната среда, което налага бързо транспортиране на пробите след вземането им до лабораторията за изследване. За пробовземане могат да се използват памучни или за предпочитане дакронови тампони, но без дървени накрайници.

Цервикални четки са подходящи за вземане на ендоцервикален секрет, и се предпочитат при използване за тестове за доказване на антиген или индиректен имунофлуоресцентен метод.

Клиничните материали за изследване при жени са цервикален и/или уретрален секрет. Влагалищен секрет не се препоръчва за рутинно изследване, освен ако не се използва високочувствителен молекулярно-биологичен метод. При жени със салпингит, материал за изследване се взема с иглена биопсия от засегнатата тръба. При мъже се изследва уретрален секрет, взет от предния сегмент на уретрата. Първа порция сутрешна урина е подходящ материал при мъже и жени за PCR анализ.

Серумни проби се използват за имунологичните изследвания на специфичния антитялов отговор и доказване на антитела от клас IgM, IgG и IgA срещу C. trachomatis.

Диагностичните тестове за доказване на C. trachomatis са директни и индиректни. Като правило локалните инфекции се доказват с тестове за директна детекция на патогена. Към тях спадат: културелни методи, методи за директна детекция на антиген (имуноензимни, директен имунофлуоресцентен тест, имунохроматографски тестове) и молекулярно-биологични методи (хибридизационни и амплификационни методи – PCR анализ). Индиректните методи са базирани на доказването на специфични антитела срещу C. trachomatis.

Изолация на клетъчни култури

Въпреки, че таксономично хламидиите се причисляват към бактериите, те са облигатни вътреклетъчни патогени, което прави изолацията на причинителя бавен и икономически неефективен метод за рутинна диагностика. Методът не се прилага рутинно в практиката, освен в референтни лаборатории с научни цели.

Директна детекция на C. trachomatis в клинични проби

Доказване на антиген на C. tra­cho­matis с имунохроматографски тестове и директен имунофлуоресцентен метод. Характеризират се с бързина, добра специфичност, но сравнително ниска чувствителност. При получаване на позитивен резултат с тези методи е препоръчително повторно изследване, с цел потвърждаване или отхвърляне на получения резултат. Поради тази причина те се използват рядко самостоятелно или като допълнение към другите диагностични тестове.

Серологични методи

Базират се на доказване на специфичния антитялов отговор с доказване на специфични имуноглобулини към C. trachomatis. Прилагат се за диагностично уточняване при хронични и инвазивни инфекции (PID, LGV), както и при постинфекциозни усложнения, като сексуално придобития реактивен артрит. В тези случаи патогенът преминава бариерата на епитела и не се открива в секретите. От друга страна, серологичните методи не са подходящи за диагностициране на остри инфекции на долния генитален тракт , тъй като антитяловият отговор става детектируем 2-3 седмици след началото на клиничните симптоми.

Серологичните методи са основни при диагностициране на хламидиалната неонатална пневмония (високи нива на специфичните антихламидиални IgM антитела). В тези случаи се използва микроимунофлуоресцентен тест.

Други ограничения на серологичните методи за детекция са възможните фалшиво-позитивни резултати, дължащи се на потенциално кръстосано-реагиращи субстанции в серума (антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор и др.), както и затруднената интерпретация на резултатите при имуносупресивни състояния и инсуфициентен имунен отговор.

Молекулярно-биологични методи за детекция – Nucleic Acids Amplification Tests (NAATs)

NAATs представляват най-чувствителните тестове за доказване на C. trachomatis. Характеризират се с висока специфичност, сравнима с изолирането на причинителя. За разлика от изолационните методи са по-бързи, икономически ефективни и не зависят от условията на транспорт на биологичния материал. Повечето тестове в тази група са основани на polymerase chain reaction (PCR). Поради предимствата, които имат са приети като „златен стандарт“ при диагностициране на хламидийните инфекции. В последните години са разработени мултиплексни тестове, които са конструирани така, че да доказват повече от един патоген. Имат важното преимущество, че с един тест може симултантно да се доказват до 10 различни причинителя (вирусни, бактериални и паразитни) на сексуално-трансмисивни инфекции.

 
Как се изявява хламидиалната инфекция при жената?

Хламидиалната инфекция на половия апарат при жената се изявява като хламидиален ендоцервицит; хламидиален ендометрит и тазововъзпалителна болест.

Хламидиален ендоцервицит

Главният резервоар на хламидии е ендоцервиксът. При една ектопия или ектропион симптомите се изразяват в слузесто-гнойно течение, докато други оплаквания липсват. Той протича хронично, с характерни фоликуларни образувания, нарушена зона на трансформация, Овула Nabothi, васкуларизация, които обединяват клиничното, но неясно определено понятие „ерозио“ на цервикса. Всички тези изменения са добре видими при колпоскопско изследване, но много често се срещат жени, които нямат никаква колпоскопска находка, но са инвазирани с хламидии.

Хламидиален ендометрит

Той е израз на асцендиращата инфекция и сериозно заболяване, което се среща по-често, отколкото се мисли за него. При хистологично изследване на биопсии от ендометриума се изолират хламидии. Хламидиалният ендометрит може да се развие както и в остра, така и в хронична форма и има съответните гинекологични симптоми: болки и дискомфорт в малкия таз, субфебрилитет, промени в кръвната картина.

При хронифициране оплакванията се ограничават до непостоянно мукопурулентно течение, а също и междуменструални кръвотечения. В резултат, спонтанни аборти и безплодие се срещат седем пъти по-често при такива пациентки.

Тазововъзпалителна болест

Това понятие включва както хламидиалния ендометрит, салпингита, оофорита, така и възпалителни промени в Дъгласовото пространство.

Възпалението води до яйчникови кисти, цикатрициални процеси, водещи до сраствания, облитерации и изливи в малкия таз.

Уретрит

Макар и носителки на хламидиална инфекция, пациентките обикновено нямат оплаквания, освен в отделни случаи: чести позиви за уриниране.


Клинична картина при мъжете

За разлика от жените, при мъжете оплакванията от сърбеж и парене в уретрата са по-изявени. Други прояви на хламидиална инфекция при мъжете са простатит, везикулит и т.н.

Уретрит

Заболяването протича като остър, подостър и хроничен уретрит. Острият уретрит започва бързо, с болки при уриниране, парене и чести дисурични смущения. Ексудат се отделя почти непрекъснато и макроскопската картина може да заприлича на тази при гонококова инфекция.

Клиничните симптоми се променят бързо. Ексудатът намалява и добива мукопурулентен или мукозен характер. Хроничният уретрит е най-честата и характерна форма на хламидиален уретрит. Пациентът забелязва само мукопурулентното течение от уретрата, което след уриниране изчезва, за да се появи отново след няколко часа. Хламидиалният уретрит със своето тихо протичане постепенно може да се развие в тотален уретрит. Най-характерният, а понякога и единствен симптом е т.нар. „утринна капка“. След сутрешната микция тя изчезва, за да се появи на следващата утрин. Тези прояви трудно се улавят и от изследващия. Упоритостта и продължителността на хламидиалния уретрит, неговите нехарактерни, но затормозяващи болния симптоми, с чести рецидиви и ремисии, могат да продължат с години и няма тенденция към самоизлекуване. Те са една от най-честите причини за възникване на сексуални неврози, лабилни пациенти и има много голямо социално значение.

Простатит

Хламидиален простатит е най-честото усложнение на хламидиалния уретрит. Около 50% от изследваните болни с хламидиален уретрит имат и хламидиален простатит. Той е от дифузен тип и по правило хроничен. Клиничните симптоми включват позиви за уриниране, тъпи болки в кръста и перинеума, усещане за непълна дефекация, анален и перианален сърбеж, смущения в ерекцията. При някои пациенти единственият симптом е сперматорея при дефекация или след уриниране.

Хламидиалният везикулит, орхит и орхиепидидимит са логичното продължение на хламидиалния простатит. Протрахирането на инфекцията може да доведе до срастване на каналчетата и олиго- или аспермия.

От всички микроорганизми, причиняващи тазововъзпалителна болест, хламидиите са най-опасни по отношение на стерилитета.

При засягане на апендикса и черния дроб се развива периапендицит и перихепатит, който протича със силна болка в дясното подребрие и към дясното рамо. И тук има безсимптомно протичащи случаи.

По хематогенен път хламидиалната инфекция може да засегне и стави, при което се развива и мохоартрит.

Поставянето на точна етиологична диагноза има решаващо значение за провеждане на адекватна терапия. Опорни пунктове в поставянето на диагнозата е събиране на данни от анамнезата, обективно изследване и усъвършенствана лабораторна диагностика.


Лечение

Борбата с хламидиалната тазововъзпалителна болест е борба със стерилитета изобщо, тъй като всички възпалителни процеси, причиняващи стерилитет (около 70%), се дължат на Chlamydia trachomatis.

Хламидиалната инфекция подлежи на антибиотично лечение, което се провежда основно с тетрациклинови препарати. Разделят се на две основни групи – с нормално излъчване и депо препарати. Препарати с нормално излъчване са: Oxytetracyclin и Tetracyclin в доза 2 g дневно, разделени на четири приема в продължение на 14-21 дни. От групата на депо тетрациклините Doxycyclin се употребява два пъти по 100 mg за 7-21 дни. След което непременно се провежда серологичен контрол и при необходимост се прилага нов курс. Курсовете могат да бъдат и повече в зависимост от повлияването на инфекцията. При противопоказания за вземането на тетрациклини се прибягва до макролиди (Erythromycin), в дозировка 2 g дневно, разделени на четири приема. Сроковете за лечение са същите както при тетрациклиновите препарати.

Други антихламидиални препарати са: тиразе инхибиторите – Ciprofloxacin (два пъти по 500 mg) и Ofloxacin (два пъти по 200 mg дневно).

Хинолоните са химиотерапевтици, прилагани също за лечение на хламидии. Модерните Сулфонамиди, комбинирани с Trimethoprim (Biseptol®), имат голяма активност in vitro, но ефектът при клинични изпитания е по-слаб.

Винаги трябва да се лекува и партньорът поради венерическия характер на заболяването.

През последните години се наблюдава повишена резистентност към антибиотичната терапия и много хора не успяват да изчистят напълно инфекцията, което създава проблеми в социалния им живот. По време на бременност антибиотичното приложение е много ограничено, а и страничните ефекти са доста неприятни за пациентите, което наложи разработване на нови методи на генна терапия срещу Chlamydia trachomatis. Университетът във Ватерло, Канада, работи върху създаването на нов метод за лекуване на хламидиите, който освен изчистването намалява риска от инфекция.

Новото лечение се състои в използване на модифицирани наночастици siRNA (малка интерферична РНК), чиято цел е генът PDGFR-beta, намиращ се в женския генитален тракт. Този ген синтезира протеин, който служи като посредник между бактерията и епителната клетка. Чрез таргетираната терапия само срещу PDGFR-beta ще се произвежда по-малко от свързващия протеин. Така бактерията ще се свърже с по-малко клетки-приемници и възможността за възникване на инфекция ще намалее. Ако все пак бактерията успее да проникне в епителните клетки, наночастиците са програмирани така, че да навлизат в заразените клетки и да индуцират автофагизъм (клетъчен процес, при който се разграждат ненужните или дисфункционални компоненти, в случая бактерията). Накратко, чрез тази нанотехнология ще се намали възможността за инфектиране на клетките, а вече инфектираните клетки ще унищожат бактерията и така разпространението  ще бъде ограничено до минимум. В момента това е само експеримент, който в близкото бъдеще може да стане реалност.

Успехът на лечението зависи от правилната диагноза, навременно започване на подходяща етиологична терапия, достатъчната  продължителност и задължително лечение на сексуалните партньори. Засега най-важната профилактика остава ограничаването на безразборните връзки, изборът на половите партньори и спазване на правилата на безопасен секс, и при първи симптоми – навременен преглед и консултации в специализирани кабинети и лаборатории.