Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2019

Клиничен случай на инфекциозна мононуклеоза с лекарствено индуциран екзантем

виж като PDF
Текст A
д-р А. Гоцева1, д-р Е. Бадаланова2
1Лаборатория Вирусология, МБАЛ Уни Хоспитал, гр. Панагюрище; 2Спешно приемно отделение, МБАЛ Уни Хоспитал, гр. Панагюрище


Инфекциозната мононуклеоза („Glandular fever”, „Kissing disease”) е инфекциозно заболяване с вирусна етиология, което най-често се презентира с възпалителни промени в гърлото, лимфаденомегалия, фебрилитет и характерни отклонения в хемограмата. В клиничната практика нерядко се случва диагнозата да не бъде поставена своевременно.

Обикновено установяването при първичния преглед на триадата (ангина, увеличени шийни лимфни възли и повишена температура) се преценява като израз на бактериална инфекция, поради което незабавно бива предписван антибиотик (АБ). Основен пропуск в лечебно-диагностичния процес е стартирането на антимикробна терапия „на сляпо”, без извършването на рутинни лабораторни изследвания (ПКК, ДКК) и микробиологично изследване на гърлен секрет. Представен е клиничен случай на 4-годишно момче с инфекциозна мононуклеоза и лекарственоиндуциран екзантем, вследствие прием на антибиотик (Аугментин). Едновременното наличие на ангинозен и лимфонодуларен синдром при пациенти в детска или юношеска възраст, налага клинично подозрение за инфекциозна мононуклеоза, което се потвърждава със серологично изследване за доказване на специфични антитела от клас IgM към капсидния антиген на ЕВV (anti EBV VCA IgM).


Въведение

Инфекциозната мононуклеоза (Infec­tious mononucleosis, ИМ) е етиологично свързана в над 90% от случаите с Epstein-Barr virus (EBV, Human herpes virus 4)[6]. Като типичен представител на семейството на херпесните вируси, за EBV е характерна пожизнена латенция в В-лимфоцитите след първична инфекция в назалния и орофарингеалния епител. От съществено значение при определяне на клиничната експресия на EBV инфекция е Т-лимфоцитният клетъчен отговор. Първичната инфекция при имунокомпетентни индивиди обичайно протича асимптомно със сероконверсия. Най-честата клинична проява в детска и юношеска възраст е инфекциозната мононуклеоза[4]. В определени случаи може да се развие EBV хепатит с леко до умерено повишени стойности на чернодробните ензими (ALT, AST). Антитела към вируса се откриват при над 90% от хората, без оглед на пол и етническа принадлежност.

За EBV е характерно широкото му разпространение сред човешката популация. Повече от 90% от възрастните имат серологични данни за предшестваща инфекция с вируса[8,9]. Основният механизъм на заразяване е посредством експозиция на инфектирана слюнка от асимптомни индивиди[1]. Честотата на заболяването не показва сезонен пик[5]. В ранна детска възраст протичането обикновено е безсимптомно или субклинично. ИМ може да има различна клинична презентация, но класическите симптоми включват триадата: фебрилитет, лимфаденопатия и възпалителни изменения в гърлото[3,9]. Ангината е кардинален симптом, който се наблюдава в над 90% от случаите и протича с изразени болки в гърлото. При около 1/3 от заболелите са откриват палатални петехии в задната част на орофаринкса[9]. Характерно е увеличението на шийните лимфни възли и особено на тези по задния ръб на m.sternocleidomastoideus. Лимфаденопатията обичайно е двустранна и симетрична, а нерядко и генерализирана. Често се открива хепатомегалия със/без спленомегалия. Възможна е появата на ранен макулопапулозен обрив по тялото, който е бързопреходен и несърбящ, за разлика от лекарствено индуцирания екзантем („ампицилиново морбили”), който е сърбящ и пролонгиран. Характерни са промените в хемограмата[9]. При наблюдение на препарат от кръвна натривка се откриват атипични лимфоцити с плазматизация на цитоплазмата и ексцентрично разположено ядро (Фиг. 1). Те се считат за специфична лабораторна находка при ИМ[10]. При 80-90% от бол­ните лимфоцитите са над 50%[1].

Фигура 1: Атипични лимфоцити при ИМ (uk.wikipedia.org)

 
Прогнозата при ИМ обичайно е доб­ра, с ниска честота на усложнения[10]. EBV предизвиква пролиферация на B-лимфоцитната популация, с индуциране на антителен отговор. Използваните в миналото тестове за определяне на хетерофилните антитела (Monospot и Paul-Bunnell) имат ниска специфичност и понастоящем не се прилагат. В рутинната лабораторна практика най-широко достъпни са серологичните тестове, основани на използването на имуноензимни методи (ELISA, ELFA) и хемилуминесцентен имунен анализ (CLIA). По време на литичната фаза се продуцират EBV ранните антигени (ЕА) и вирусните капсидни антигени (VCA), докато в латентната фаза се синтезират EBV ядрените антигени (EBNA). Обикновено установяването на специфични EBV VCA IgM антитела в серума е достатъчно за лабораторното потвърж­даване на диагнозата. EBV VCA IgM антителата присъстват в 75% от случаите с остра инфекция[2,7].


Цел

Представен е клиничен случай на инфекциозна мононуклеоза с лекарствено индуциран екзантем, с цел да бъде насочено диагностичното мислене към това нерядко срещано инфекциозно заболяване при деца и подрастващи. Подчертава се значението на параклиничните изследвания (лабораторни, микробиологични, серологични) и комплексния подход за своевременното поставяне на диагнозата.


Материали и методи

Представен е клиничен случай на серологично потвърдена инфекциозна мононуклеоза през м. юли 2019 г. при 4-годишно момче. За доказване на специфични antiEBV VCA IgM антитела в човешки серумни проби е използван автоматизиран тест VIDAS EBV VCA IgM (VCAM), основан на съвременна ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay) технология, комбинираща EIA с флуоресцентно отчитане. Времето за получаване на резултата е 40 минути. След приключване на анализа резултатите се анализират автоматично от компютъра.


Амбулаторен пациент

К.В.Д., момче на 4 год., от гр. Панагюрище. Анамнезата е снета по данни на майката. Детето заболява на 01.07.2019 г. с температура, болки в гърлото, отпадналост и безапетитие. След преглед от ОПЛ по повод на гнойна ангина е назначена АБ терапия (Аугментин, сменен поради неповлияване с Цефаклор и след това Панцеф). Не са провеждани никакви лабораторни изследвания и консултации. На 06.07 се появява макулопапулозен обрив по лицето, който на следващия ден десцендира и обхваща тялото и крайниците. Майката на детето, която е бременна в началото на IV лунарен месец е насочена от личния лекар за серологично изследване за рубеола (anti-Rubella IgM/IgG), с обяснението, че съществува сериозен риск за плода, тъй като болното  дете е с рубеола. ОПЛ е напълно сигурна, че поставената от нея диагноза е правилната, поради което е преценила, че не се налага детето да бъде изследвано или консултирано с инфекционист.


Резултати и обсъждане

Определената от ОПЛ диагноза рубеола е отхвърлена. Детето е без пропуснати имунизации. Рубеолата е ваксинопредотвратимо инфекциозно заболяване и съгласно имунизационния календар на България всички деца получават първата си доза ваксина на 13-месечна възраст. В България се прилага комбинирана ваксина (MMR) срещу морбили (measles), паротит (mumps) и рубеола (rubeolla). Също така, наличието на постваксинален имунитет срещу рубеола, се доказа със серологично изследване, извършено по метода CLIA (Сhemiluminescence immunoassay).

Установиха се позитивни anti-Rubella IgG антитела с висок протективен титър (113 IU/mL >11 IU/mL).

Диагнозата ИМ е поставена въз основа на данните от подробно снетата анамнеза (начало на заболяването, клиничен ход, проведени ваксинации), обективния статус и резултатите от лабораторните изследвания (Табл. 1).

При прегледа детето беше афебрилно, с макулопапулозен екзантем по лицето и тялото, хиперемирано гърло, увеличени субмандибуларни лимфни възли и лекостепенна хепатомегалия. Лекарствено индуцираният екзантем при ИМ е резултат от преходна пеницилинова свръхчувствителност. Клинично подозрение за инфекциозна мононуклеоза следва да има при всеки пациент в детска или юношеска възраст със следната триада от симптоми – възпалителни промени в гърлото, периферна или генерализирана лимфонодуломегалия и фебрилитет.

Лабораторните и серологични изследвания потвърждават диагнозата. При детето се установиха като характерна находка повишен брой лимфоцити (Табл. 1) и позитивна серология за EBV VCA IgM антитела. Основен диагностичен серологичен маркер за остра, активна ЕВV инфекция са anti EBVVCA IgM антителата, които са високочувствителни и специфични. Насоченото клинично мислене спомага за своевременното поставяне на диагнозата и избягване на неоправданото и ненужно предписване на антибиотици в амбулаторната практика.

Таблица 1: Лабораторни показатели – резултати

Показател

Резултат

Units

Референтна

област

Хемоглобин (HGB)

147

G/L

130-180

Еритроцити (Er)

5,4

T/L

4,60-6,20

Левкоцити (WBC)

11,6

g/L

3,50-10,50

Тромбоцити (PLT)

423

G/L

150-440

Неутрофили (NEUT)

23

%

51-70

Лимфоцити (LYM)

63

%

20-45

Моноцити (MONO)

7

%

2-12

Еозинофили (ЕО)

6,5

%

2-4

CRP

0,40

mg/l

0,2-5

ASAT (GOT)

42

U/l

0-41

ALAT (GPT)

23

U/l

0-42

    

Заключение

В България инфекциозната мононуклеоза не подлежи на задължителна регистрация, поради което липсва актуална информация за честотата на заболяването. Сериозен пропуск за своевременното поставяне на диагнозата остава липсата на диференциално-диагностичен подход при болните с ангинозен и лимфонодуларен синдром. Диагнозата обичайно се базира на клиничната презентация на заболяването и резултатите от лабораторните изследвания, но често бива поставяна при появата на лекарствено индуциран екзантем и след отчитане на неповлияване от предписаната антимикробна терапия.
 

 

 

книгопис:
1.    Гоцева А. Клинична характеристика на EBV инфекция. Мedinfo.10/2013, 31-33.
2.    Balfour HH, Jr, Odumade OA, Schmeling DO, Mullan BD, Ed JA, Knight JA, et al. Behavioral, virologic, and immunologic factors associated with acquisition and severity of primary Epstein-Barr virus infection in university students. J Infect Dis. 2013; 207:80–88.
3.    Cochen JI. Epstein- Barr virus infection. N Engl J Med. 2000; 343: 481-492.
4.    Dunmire SK, Verghese PS, Balfour HH Jr. Primary Epstein-Barr virus infection. J Clin Virol. 2018 May; 102:84-92.
5.    Ebell MH (2004) Epstein-Barr virus infectious mononucleosis.Am Fam Physician 70:1279-1287.
6.    González Saldaña N, Monroy Colín VA, Piña Ruiz G, Juárez Olguín H. Clinical and laboratory characteristics of infectious mononucleosis by Epstein-Barr virus in Mexican children. BMC Res Notes. 2012; 5:361.
7.    Henry H Balfour, Jr, Samantha K Dunmire, Kristin A Hogquist. Infectious mononucleosis Clin Transl Immunology. 2015 Feb; 4(2): e33.
8.    Macsween KF, Crawford DH. Epstein- Barr virus- Recent advances. Lancet Infect Dis. 2003; 3: 131-140.
9.    Mandell, Benuett. Principles and Practice of infectious diseases. 6-th ed. 2005- Part 3, 135:756-762.
10.    Porto I. Infectious Mononucleosis: The “Kissing Disease”. US Pharm.2008;33(3):HS16-HS24.

Лабораторни показатели – резултати