Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2019

Лечение на вулвовагинални инфекции

виж като PDF
Текст A
д-р Диана Йорданова, дм
Клиника по акушерство и гинекология, МБАЛ „ВИТА”, гр. София


Състояния, съпроводени от симптоми, като генитален дискомфорт, увеличен флуор, неприятна миризма, сърбеж и/или парене, могат да бъдат определени като вагинити. Повечето жени са имали поне един епизод на вулвовагинит през техния живот, което обуславя водещото място на тези състояния сред причините за посещение при гинеколог.

Сред най-честите вагинити се посочват бактериалната вагиноза, вулвовагиналната кандидоза и трихомониазата. Бактериалната вагиноза съставя приблизително 40-50% от вагинитите, кандидозата (20-25%), а трихомониазата (около 15-20%). Неинфекциозни причини за вагинит (като атрофия, алергия и дразнене от механични, химични и физични фактори) са по-рядко срещани и представляват около 5-10% от случаите.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнестични данни, физикален преглед, нативна микроскопия и лабораторни изследвания. По-нови лабораторни тестове, детектиращи ДНК на причинителите или ензима сиалидаза, имат съизмерима чувствителност и специфичност с оцветяването по Грам, но са по-скъпи. Средство на избор за лечение на бактерилната вагиноза са метронидазол и клиндамицин, приложени перорално или интравагинално. Най-честото лечение на кандидозата включва азоли. За откриване на трихомониазата се препоръчват нативна микроскопия и амплификационни тестове, а за лечението – метронидазол или тинидазол. Последното се прилага и при сексуалните партньори. Атрофичните вагинити се третират с хормонални или нехормонални препарати, а останалите неинфекциозни възпаления – според подлежащата причина.


Бактериална вагиноза

Най-честите причинители са анаеробни бактерии от видовете Pre­votella, Mobiluncus, Gardnerella va­­ginalis, Ureaplasma, Mycoplasmа и др.

Симптомите са свързани с оскъден, хомогенен флуор, често с неприятна миризма на риба, увеличаващ се след полов контакт. Понякога е налице тазов дискомфорт.

Лечението на бактериалната вагиноза се препоръчва както за облекчаване на оплакванията на пациентките, така и за намаляване риска от полово-преносими инфекции с Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, HIV, HSV тип 2. Последните се асоциират по-често с подлежаща бактериална вагиноза. Първата линия на лечение включва 7-дневен курс с метронидазол или клиндамицин, приложени перорално или интравагинално. Не се наблюдава значима разлика в ефективността на тези препарати. Трябва да се вземат под внимание възможни нежелани ефекти като гастроинтестинални оплаквания или дисулфирам-подобна реакция при едновременен перорален прием на метронидазол и алкохол (блокира се ензимът ацеталдехид дехидрогеназа, натрупва се ацеталдехид, предизвикващ гадене, повръщане, световъртеж, главоболие). При вагинална апликация на мастноразтворими препарати е възможно нарушаване на целостта на латексови бариерни контрацептивни средства.

През 2018 г. FDA одобри еднократ­на доза от 2 g гранули Солосек (секнидазол-нитроимидазолово производно) за перорално лечение на бактериална вагиноза. Гранулите не се разтварят във вода или друга течност, а се приемат заедно с ябълково пюре или кисело мляко.

Възможен страничен ефект е появата на вулвовагинална кандидоза. Не са проведени достатъчни проучвания за безопасността на секнидазол по време на бременност и кърмене.

В миналото бе прието, че лечението на бактериална вагиноза през бременността профилактира предтерминно раждане (ПТР), особено когато то е проведено в ранна бременност (преди 20 г.с.). Последни проучвания показват, че нито пътят на въвеждане на терапевтичния антибиотик, нито гестационният срок, в който се провежда лечението, е от значение за намаляване риска от ПТР. Въпреки това лечението на симптомна бактериална вагиноза е препоръчително през бременността, като не са отчетени странични ефекти на метронидазол върху бременната или плода.

Elie Metchnikoff предлага въвеждането на млечнокисели бактерии в клиничната практика за профилактика и лечение на бактериална вагиноза още през 1907 г. В днешни дни два пътя на приложение на лактобацили са възможни, а именно – перорално и интравагинално. Перорално приеманите пробиотици могат да мигрират от гастроинтестиналния тракт към влагалището. Това е потвърдено от редица проучвания, проведени с Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14.


Вулвовагинална кандидоза

При вулвовагиналната кандидоза се наблюдава млечнобял, гъст, пресечен флуор, без мирис, със сърбеж или парене. Налични са вулварна и вагинална еритема и едема.

Лечението на вулвовагиналната кандидоза включва различни азолови препарати, прилагани локално или системно, без да се отчита предимство на един препарат пред друг при небременни пациентки. Локално прилаганите медикаменти, от една страна, осигуряват по-бързо облекчение на симптомите, а от друга – могат да предизвикат свръхчувствителност, изразяваща се в увеличено чувство за парене и сърбеж.

Пероралните препарати имат предимство поради възможността за еднократен прием, но е възможно взаимодействие с други лекарства и/или дразнене на гастроинтестиналния тракт. При пациенти с тежка кандидоза се препоръчва прием на втора доза перорален препарат 3 дни след първата, което предот­вратява поява на симптомите в следващите 35 дни. При рецидивираща инфекция с Candida albicans, е необходима по-продължителна начална перорална терапия от 7-14 дни, последвана от ежеседмично лечение с еднократни дози за 6 месеца, което предотвратява последваща поява на оплаквания за поне 1 година. Ако тежка или рецидивираща кандидоза не отговаря на началната терапия, често се изолират nonalbicans причинители. Последните са нечувствителни на Fluconazole. Локално прилагани имидазоли (eco­na­zole, clotrimazole, miconazole, ke­to­conazole) са по-ефективни, както и Nystatin. Друга линия на терапия при неповлияващи се пациентки са капсули с борна киселина за 14-дневно интравагинално приложение.

Вулвовагиналната кандидоза е честа по време на бременност. Препоръчва се локална терапия с азоли, поради повишен риск от спонтанни аборти и малформации на плода при перорално лечение особено при високи дози.


Трихо­мониаза

Характеризира се със зеленикав или жълтеникав, пенест флуор, с неприятна миризма. При физикален преглед се наблюдава подобно на ягода порцио или с вид на леопардова кожа при колпоскопия с луголов разтвор. Повишен е рискът от инфекция с HIV. Предтерминното раждане е с по-висока честота при бременни с нелекувана инфекция. Препоръчва се изследване и за други сексуално-трансмисивни инфекции.

Първа линия на избор за лечение на трихомониаза при бременни и небременни е еднократен прием на 2 g метронидазол (тинидазол).

Имунокомпроментирани пациенти изискват 7-дневен курс на лечение с метронидазол.


Неинфекциозни вагинити

Част от тях са свързани с дефицит на естрогени. Пациентките съобщават за оскъден флуор, сухота, парене, диспареуния, сърбеж. Вагиналната лигавица е тънка и лесно ранима. Друга възможна причина е контактно възпаление, алергична нокса или автоимунно заболяване.

Лечението на неинфекциознити вагинити се определя от подлежащата причина. Атрофичните вагинити се третират с хормонални (нискодозирани естрогенни препарати) и нехормонални (лубриканти, кремове, гелове) средства. Повече проучвания са необходими за определяне на причините и лечението на вагинитите с автоимунна генеза. Наблюдава се подобрение в симптомите при локално третиране с клиндамицин или кортикостероиди. Продължителност­та на лечение и предимствата на един препарат пред друг подлежат на допълнителни проучвания. Често причините за неинфекциозните вагинити определят увеличен растеж на аеробни бактерии като Staph. aureus, Str. Gr. B, E. coli, Enterococcus spp. и др, които засилват наличните оплаквания и налагат антибиотично лечение въз основа на изработена антибиограма.

При повечето жени вагинитите се повлияват добре от прилагания терапевтичен режим. Въпреки това висока е честотата на рецидиви и хронифициране на инфекциите, което води до екскориации, хронично дразнене, намалено либидо. Това обуславя необходимостта от навременна и точна диагноза, адекватна терапия, профилактика и избягване на самолечение.

 

 

 

книгопис:
1.    Van Der Pol B, Daniel G, Kodsi S, et al. Molecular-based Testing for Sexually Transmitted Infections Using Samples Previously Collected for Vaginitis Diagnosis. Clin Infect Dis 2019; 68:375.
2.    Krapf JM, Isaacs Chr, et al. Vulvovaginitis- treatment and management. Obst. et Gyn. 2018
3.    Heather LP, Urmi D. Vaginitis: diagnosis and treatment. Fam Physician 2018; 1;97(5):321-329
4.    Yu F, Tang YT, Hu ZQ, Lin XN. Analysis of the Vaginal Microecological Status and Genital Tract Infection Characteristics of 751 Pregnant Women.Med Sci Monit. 2018 1;24:5338-5345.
5.     Olson KM, Boohaker LJ, Schwebke JR, et al. Comparisons of vaginal flora patterns among sexual behaviour groups of women: implications for the pathogenesis of bacterial vaginosis. Sex Health 2018; 15:61.
6.    Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis 2018; 67:e1.
7.    Nwankwo TO, Aniebue UU, Umeh UA. Syndromic Diagnosis in Evaluation of Women with Symptoms of Vaginitis. Curr Infect Dis Rep 2017; 19:3.
8.    Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al. Clinical Validation of a Test for the Diagnosis of Vaginitis. Obstet Gynecol 2017; 130:181.
9.    van Schalkwyk J, Yudin MH. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol Can. 2015; 37(3):266-274.
10.    Newark N.J. Solosec (secnidazole). Symbiomix Therapeutics LLC. 2017 https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/209363s000lbl.pdf. Accessed October 28, 2017.
11.    Zhu YX, Li T, Fan SR, Liu XP, Liang YH, Liu P. Health-related quality of life as measured with the Short-Form 36 (SF-36) questionnaire in patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Health Qual Life Outcomes. 2016;14:65.