Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2019

Макулна дегенерация свързана с възрастта. Диагностика и терапия

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Х. Видинова, дм
Очна клиника, ВМА, гр. София


Макулната дегенерация свързана с възрастта (МДСВ) е едно социално-значимо заболяване, водещо до трайно увреждане на зрителната острота поради засягане на централната зона на окото. Среща се най-често при хора над 65-год. възраст и е една от водещите причини за слепота в икономически развитите страни. Големи епидемиологични проучвания показват, че заболяването се среща в 2% от населението на възраст 55-65 години и в 11% от населението над 65-годишна възраст. При хората на 80 и повече години рискът от развитието на тази патология нараства 4 пъти.

Разгледани са различните форми на МДСВ, начините на диагностика и последните тенденции в лечението на заболяването с анти-VEGF препарати.

Ключови думи: МДСВ, ОСТ, анти-VEGF препарати

 
Епидемиология на МДСВ

В САЩ и Великобритания макулната дегенерация свързана с възрастта е причина за 50% от случаите на слепота и честотата  се увеличава с удължаване продължителността на живота на населението. Смята се, че до 2025 г. случаите биха се увеличили двойно. Големи епидемиологични проучвания показват, че заболяването се среща в 2% от населението на възраст 55-65 години и в 11% от населението над 65-годишна възраст. При хората на 80 и повече години рискът от развитието на тази патология нараства 4 пъти.

МДСВ е прогресивно, увреждащо зрението заболяване, значително увреждащо качеството на живот на пациентите, водещо до невъзможност да изпълняват ежедневните си задължения. Приблизително 11 милиона души са диагностицирани с МДСВ в САЩ, а в световен мащаб техният брой достига до 170 милиона. МДСВ е основната причина за зрителна инвалидизация в индустриално развитите страни и на трето място като причина за слепота в световен мащаб (Табл. 1).

Таблица 1: Причините за слепота в световен мащаб

Катаракта

48%

Глаукома

12%

Макулна дегенерация свързана с възрастта

12%

Роговични заболявания

5%

Диабетна ретинопатия

5%

 

Макулната дегенерация свързана с възрастта (МДСВ) е заболяване, при което се засяга задният очен сегмент – макулната област, образуват се друзи с последваща атрофия на ретинните пигментно епителни клетки или се развива неоваскуларна субретинна мембрана и в крайните етапи се оформя фиброваскуларен цикатрикс в зоната отговорна за най-финото зрение. Разграничават се две клинични форми – „суха”, атрофична форма и „влажна”, ексудативна форма на МДСВ. Сухата форма представлява 85% от случаите, а ексудативната – 20%.


Рискови фактори

МДСВ е мултифакторно заболяване, което се развива при наслагването на няколко от изброените фактори едновременно:

  • Възраст – над 65 год. С нарастването на възрастта се увеличава и рискът от МДСВ до 4 пъти.
  • Наличие на МДСВ в едното око. Доказан е 45% риск от развитие на ексудативна форма на заболяването и в другото око до 4 години, при наличие на такава в едното око.
  • Пол – жените са двойно по-застрашени от мъжете.
  • Хипертонична болест и сърдечно-съдови заболявания (40% риск).
  • Фамилна обремененост. Все повече се доказва генетичната предопределеност на заболяването. Известни са форми Malatia Levantines, които се срещат най-вече в изолати и при кръвнородствени бракове.
  • Тютюнопушене.
  • Продължително излагане на слънчева светлина и синя светлина.
  • Хранене – диета бедна на витамини и каротеноиди.
  • Инфекции – Chlamydia pneumoniae.


Клинична картина и клинични форми

Обикновено основните оплаквания на пациентите са:

  • Намалено до напълно загубено централно зрение. Не могат да различават лицата на хората, като виждат очертанията на главата.
  • Централен скотом. Тъмно петно пред окото.
  • Метаморфопсии – изкривявания на правите линии.
  • Намалена контрастна чувствителност.

При специалните офталмологични изследвания с теста на Amsler се доказва изкривяване на линиите в централната зона, а ако се постави пред окото стенопична дупка, така че светлините лъчи да преминават само към макулната област, то зрението на изследвания пациент рязко се влошава и това потвърждава диагнозата.

Заболяването протича в две основни клинични форми: „суха”, атрофична и „влажна”, ексудативна.

„Суха“ или атрофична форма

Тя се среща в 85% от пациентите с МДСВ и има бавен проградиентен ход в течение на години. Характерни са друзите в очното дъно и последващите атрофични промени в РПЕ клетки, като в крайните стадии се формира географска атрофия на макулата (Фиг. 1).

Фигура 1: Географска атрофия на макулата при „суха” форма на МДСВ


 

„Влажна” или ексудативна форма

Среща се едва в 20% от случаите, но на нея се дължи слепотата вследствие МДСВ в световен мащаб. Протича сравнително бързо за месеци, а дори има и такива форми, когато прогресията е за дни. Формират се неосъдови мембрани в субретинното пространство, като в крайните стадии се оформя един фиброваскуларен цикатрикс с трайно увреждане на зрителната острота (Фиг. 2).

Фигура 2: Ексудативна форма на МДСВ с изразена хеморагична компонента

    
Диагностика

Изследването на пациентите освен задълбочена анамнеза и пълен очен статус с офталмоскопия на очното дъно, задължително трябва да се допълни с резултатите от теста на Amstel и проверка на зрението със стенопична дупка. Клиничната форма и степента на увреждането на макулата се обективизират с помощ­та на флуоресцеиновата ангиография, на която се отчита наличието или липсата на неосъдова мембрана, отлепването на РПЕ и др. Напоследък широко навлезе и оптичната кохерентна томография (ОСТ), наричана още „оптична биопсия” на окото, при която могат да се огледат очните структури подобно на хистологичен препарат. Изследването се извършва на тясна зеница и дава много ценна информация за стадия на заболяването (Фиг. 3).

Фигура 3: ОСТ изображение на макулата при суха форма на МДСВ

   
Терапевтично поведение

Все още се търсят нови лекарствени средства, способни ефективно да спрат развитието на патологичните процеси и да запазят зрителната острота на пациентите. Засега се набляга на комплексния подход и комбинираните лекарствени стратегии, тъй като нито една самостоятелна терапия не е дала достатъчно добри терапевтични резултати във времето.

При сухата форма на заболяването особено значение имат правилната диета и допълнителният прием на витамини и микроелементи. Широко се препоръчва:

  • Диета, богата на цинк, мед и бета каротени, каквито се срещат най-вече в морковите, зелето, брюкселското зеле, спанака, царевицата, броколите, граха, доматите и всички други зелени зеленчуци. Освен тяхната повишена употреба е препоръчително ежедневно допълнително да се внасят витамини.
  • Допълнително дневно: 500 mg Vit C; 400 IE Vit E; 15 mg бета каротен; 80 mg цинк; 2 mg мед. Това може да става като тези витамини и микроелементи се поемат самостоятелно или като комбинирани очни витамини каквито има много на нашия пазар.
  • Комбинирани очни витамини при МДСВ: ICAPS, Ocоlut, Borovinka + Beta caroten, Vitalux, Ocuvite zinc, Ocuvite lutein, Orthomol Vision, Orthomol AMD extra и др.

Ексудативната форма изисква освен гореспоменатата диета и предприемане на допълнителни мерки, с цел да се спре развитието на неосъдове в макулата.

Използваните в днешно време терапевтични подходи включват:

  • Фотодинамична терапия с Visudine, Photrex (Rostaporfirin) или друг вертепорфирин.
  • Интравитреалното въвеждане на антипролиферетивни вещества, т.нар. анти-VEGF лекарствени сред­ства.

Фотодинамичната терапия почива на принципа, че някои светлочувствителни вещества се активират при облъчване със светлина с определена дължина на вълната и преминавайки в активна форма в присъствието на кислород, отделят синглетен кислород и свободни радикали, унищожаващи клетките в които се намират. Visudine е чувствителен на светлина порфирин, който се въвежда венозно в организма и се свързва селективно с неосъдовете, като при облъчването му с нетермален диоден лазер се активира. При взаимодействието на препарата с кислорода от въздуха се отделят синглетен кислород и свободни радикали и ендотелните клетки се унищожават, а неосъдовете оклузират.

Макар да се възлагаха големи надежди на тази терапия, тя се оказва полезна главно при малки по големина лезии и със специфична ангиографска характеристика – класически тип.

Една от най-модерните терапии за МДСВ са вътреочните инжекции с антипролиферативни вещества и най-вече с anti-VEGF вещества. Те блокират една или всички изоформи на вазопролиферативния растежен фактор VEGF и пречат на образуването на неосъдове при ексудативната форма на заболяването. Поставят се директно в окото в стерилна обстановка, в операционна, след предварителна местна анестезия. Необходимо е да се направят три, за да се отчете наличието или липса на ефект от терапията.

VEGF се произвеждат от пигментно епителните клетки, перицитите и ендотелните клетки в резултат на ретинна хипоксия. Те спомагат за активирането на възпалителните процеси. Инхибиторите на VEGF стопират процесите на неоангиогенеза и редуцират възпалителната реакция.

Добри резултати се постигат при комбинираните терапии на анти-VEGF.

През последните години широко се използва и нов анти-VEGF препарат – afibercept. Той е чист човешки протеин, създаден да блокира всички форми на VEGF факторите, както и плацентарния растежен фактор.

Големи надежди се възлагат на ген­ната терапия и препарати ка­то Cand5 (Acuity Pharmaceuticals), Sirna-027 (Sirna Therapeutics), електронните чипове, заместващи фоторецепторните клетки и макулната транслокация. Едно е сигурно, терапевтичното повлияване на това социално значимо заболяване e неизменно свързано и с неговата превенция. МДСВ не е задължително заболяване на старостта, необходима е своевременна профилактика, навременни изследвания и проследяване, за да се избегнат тежките усложнения.
 

 
 
  
книгопис:
1.    Adamis AP, Shima DT. The role of vascular endothelial growth factor in ocular health and disease. Retina 2005; 25:111-8.
2.    Avery RL. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2006; 113:363-72.
3.    Bressler NM, Bressler SB. Age- related macular degeneration. Surv Ophthalmol 1988; 32:375-413.
4.    Chakravathy U, Adamis AP, Cunningham Et. Year 2 efficacy results of 2 randomized controlled clinical trials of pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2006; 113:1508-25.
5.    Friedman DS, O’Colmain BJ. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol 2004; 122:564-72.
6.    Gremigni E, Falleni A, Belting C. Choroidal neovascular membranes after photodynamic therapy: ultrastructural analysis of two surgically excised membranes. Eur J Ophthalmol 2004;14:555-61.
7.    Heier JS, Antoszyk AN. Ranibizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: a phase I/II multicentral, controlled, multidose study. Ophthalmology 2006;113:642-4.
8.    Heier JS, Boyer DS, Ciulla TA. Ranibizumab in combination with verteporfirin photodynamic therapy in neovascular age-related macular degeneration (FOCUS) : year1 results. Arch Ophthalmology (in press).
9.    Hyman L. Epidemiology of AMD. In: Hampton GR, Nelsen PT, Age-related Macular Degeneration: Principles and Practice. Raven Press: New York, 1992: 1-35.
10.    Krzystolik MG, Afshari MA, Adamis AP. Prevention of experimental choroidal neovascularisation with intravitreal anti-vascular endothelial growth factor antibody fragment. Arch Ophthalmol 2002; 120:338-46.
11.    Macular photocoagulation study group. Occult choroidal neovascularization. Influence on visual outcome in patients with age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1996; 114:400-412.
12.    Martinez GS, Campbell AJ. Prevalence of ocular disease in population study of subjects65 years old and older. Am. J Ophthalmol Suppl 1987; 182:40-43.
13.    Michels S, Rosenfeld PJ. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age- related macular degeneration twelve-week results of an uncontrolled open-label clinical study. Ophthalmology 2005; 112:1035-47.
14.    Ng EW, Adamis AP. Targeting angiogenesis, the underlying disorder in neovascular age-related macular degeneration. Can J Ophthalmology 2005; 40:352-68.
15.    Pieramici DJ, Bressler SB. Age-related macular degeneration and risk factors for the development of choroidal neovascularization in the fellow eye. Curr Opin Ophthalmol 1998; 9:38-46.
16.    Rosenfeld PJ, Brown DM. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Eng J Med 2006; 355:1419-31.
17.    Schmidt- Erfurth U, Gabel P, Hohman T. Preliminary results from an open-label, multicenter, phase II study assessing the effects of some-day administration of ranibizumab (Lucentis) and verteporfirin PDT (PROTECT study). Invest Ophthalmolog Vis Sci 2006; 47: E-Abstract 2960.
18.    Schmidt- Erfurth U, Laqua H, Schlotzer-Schrehard U. Histopathological changes following photodynamic therapy in human eyes. Arch Ophthalmol 2002; 120:835-44.
19.    Spaide RF. Rationale for combination therapies for choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol 2006; 141:149-56.
20.    Treatment of Age-related macular degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) Study group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfirin: two-year results of 2 randomized clinical trials- TAP report 2. Arch Ophthalmol 2001; 119:198-207.
21.    Verteporfirirn in photodynamic therapy (VIP) Study Group. Verteporfirin therapy of subfoveal choroidal neovascularisation in age-related macular degeneration: two-year results

фигура 3:
ОСТ изображение на макулата при суха форма на МДСВ