Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2019

За кърлежите, мишките и хората или история на лаймската болест

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Георги Т. Попов
Катедра по инфекциозни болести, ВМА – София


За първи път Лаймската болест е описана през 1977 г. от Allen C. Steere и съавтори. От тогава до наши дни Лаймската борелиоза се превръща в една от най-значимите кърлежово-преносими инфекции в света. В последните 20 годни се забелязва както увеличаване на случаите на заболели с Лаймска борелиоза в световен мащаб (повече от 80 държави), така и разширяване ареала на болестта. Според настоящите данни, в САЩ най-малко 300 000 души, а в Европа 85 000 души се заразяват с Лаймска болест всяка година.

Целта на настоящата статия е да се направи исторически преглед на Лаймската болест – общи сведения, исторически факти за САЩ, Европа и България. Прегледът на научната литература показа интересни и любопитни факти за това заболяване, сведения които биха могли да ни бъдат от полза при търсене и анализиране на други векторно-предавани инфекции.

 
Исторически сведения

На 18 юни 1982 г. Уили Бургдорфер и съав. публикуват статия в научното сп. Science, в която е съобщават за откриването на причинителя на загадъчната Лаймска болест (ЛБ) – Borrelia burgdorferi[13]. Въпреки това революционно откритие повечето изследователи на ЛБ смятат, че тя се разпространява сред хората в продължение на над 5000 години. Причинителят B. burgdorferi е открит благодарение на усилията на четирима души:

  • Две американски майки (Поли Мъри и Джудит Менш), чиито деца са заболели от неизветната болест.
  • Американски лекар, специалист по инфекциозни болести и ревматология (Алън Стийр).
  • Швейцарски учен (Уили Бургдорфер), който проучва кърлежово предаваните болести в САЩ.

Лайм е малък град разположен по източното крайбрежие на САЩ, близо до река Кънектикът (Фиг. 1). Художничката Поли Мъри е първата разболяла се по тези места, след като се омъжила и младото ú семейство се установило в ранчо край реката[8]. По време на първата си бременност Поли Мъри имала оплаквания от треска, главоболие и болки в мускулите и ставите на краката. Много скоро почти цялото семейство изпитвало здравословни проблеми – съпругът на Поли, най-големият син Алекс и дори кучетата[27]. По-малкото момче в семейството – Тод, проявявал най-тежко симптомите на болестта: едната половина на лицето му била парализирана, изпитвал силни болки и подуване на коленете, до такава степен, че се налагало да ходи с патерици[27]. Лекарите от гр. Лайм поставили на детето диагноза – Ювенилен ревматоиден артрит (Juvenile rheumatoid arthritis)[27]. Въпреки предписаната противовъзпалителна терапия симптомите на болестта се задълбочили. Поли Мъри ежедневно вписвала в дневника си симптомите, от които страдало семейството , като целенасочено започнала да описва всички заболели деца със сходни симптоми: възпаление на коленните стави, проблеми с речта, парализа на крайниците, кожни обриви, главоболие, хронична умора, като изброява няколко десетки от околността.

Фигура 1: Гр. Лайм и река Кънектикът

 
По същото време, през октомври 1975 г., се случили странни неща с 8-годишната Ан Менш, от малкия гр. Олд Лайм, Кънектикът. Всичко започнало една вечер с болка и подуване на лявото коляно, като състоянието бързо се влошава, до степен на неподвижност, което довело до незабавна хоспитализация. На детето е поставена диагноза Ювенилен ревматоиден артрит (Juvenile Rheumatoid Arthritis). След дехоспитализацията Ан Менш се прибира вкъ­­щи в инвалидна количка[27]. До края на 1975 г. аналогични случаи стават широко разпространени в Олд Лайм и околностите[27].

Двете социално-активни майки Поли Мъри и Джудит Менш, неудовлетворени от диагнозата на децата си, започват да събират подписи за колективна петиция, в която се заявява „че е време да се борят със страшната болест”. Петицията е изпратена до медицинските експерти от университета в Йейл, Ню Хейвън, на около 40 мили западно от Лайм.

През същия период д-р Алън Стийр заема постдокторска позиция в Катедрата по ревматология на Медицинския университет в Йейл (Yale School of Medicine, Yale University). Точно тогава се случва предизвикателството с новата ревматологична епидемия. Когато Поли Мъри и Джудит Менш пристигнали в Йейл с тяхната петиция, д-р Стийр бил много заинтригуван. Поли Мъри документирала стриктно симптомите и водила регистър на всички, които познава в Лайм и околностите с необясними оплаквания. Алън Стийр въобще не се съмнява, че това е епидемия, тъй като за град като Лайм, дори два случая на Ювенилен ревматоиден артрит са твърде много. Това, което накарало експертът да подозира, че оплакванията са нещо различно от ревматологично заболяване е групирането на случаите. Често повече от едно дете в дом имали симптоми на болестта или много деца в един и същи квартал били засегнати. Така той открива 51 заболели жители на Лайм, Олд Лайм и Ийст Хадам, от които 39 били деца с олигоартрит[27]. След като снема задълбочена епидемиологична анамнеза се оказва, че всичките са се разболели през лятото и есента. Много хора описват, че болестта започва с пръстеновиден обрив около мястото, където са ухапани от неизвестно насекомо, но никой не е видял членестоногите и не можел да ги опише[28]. Алън Стийр решава да изчака с проучванията за следващото лято. Междувременно обаче заболялото момче Тод Мъри се влошава. Той вече не можел да ходи без патерици и започнал да губи способност да говори правилно. Тод Мъри не можел като другите деца да играе бейзбол и американски футбол и така в свободното си време започнал да учи усърдно, решавайки да стане лекар, за да обследва болестта си и да намери лекарство за нея. Летният сезон на 1976 г. отговаря на очакванията – от юни до септември се появяват няколко десетки нови случая. Повечето от тях са на деца, които предпочитат да играят в гората. Били картографирани адресите на болните, като река Кънек­тикът изиграва мистериозна роля – на западния бряг се откриват само изолирани случаи, докато артрит се развива на изток, където се намира ранчото на Мъри. Така Алън Стийр стига до извода, че преносители са кърлежи, пренасяни чрез животни, които рядко се срещат на западния бряг на реката. Тогава при д-р Стийр се появил човек, който донесъл жив кърлеж в буркан, изваден от мястото на ухапване предния ден[27]. Кърлежът се оказва от елен. Силно залесените райони около гр. Лайм, имали доста голяма популация от елени, която се появила по тези места в последните години. Факт е, че елените трудно преминават през реката. Ентомолозите обследвали популациите от кърлежи в района на Лайм и ги сравнили с контролна зона на запад от река Кънектикът. Установен бил значително по-голям брой кърлежи около гр. Лайм. На картата, съставена от специалистите, обхватът на разпространение на елените също съвпадал точно с очертанията на епидемичния център[25]. Към 1976 г. кърлежите били идентифицирани като вектор или преносител на болестта, но причината за заболяването остава все още загадка. В научна публикация от 1977 г., публикувана в сп. Arthritis & Rheumatology, Алън Стийр и сътр.ци идентифицират новата болест предавана от кърлежи, сдобивайки се със славата и правото да дадат име на болестта[27]. Тя е наречена „Лаймски артрит” (Lyme arthritis). С течение на годините става ясно, че страданието е много повече от артрит, като се има предвид, че симптомите включват кожни обриви, засягане на нервната система и проблеми със сърцето. Така Лаймският артрит от 1976 г. започва да се нарича Лаймска болест (ЛБ), Лаймска борелиоза или просто Борелиоза.

Какъв вид микроорганизъм навлиза в кръвта, когато човек бъде ухапан от кърлеж? Кого точно „убива” антибиотикът? Това не е известно до 1981 г., когато в района на Ню Йорк се появява огнище на възвратна треска. В изследването  се включва швейцарецът Уили Бургдорфер, който от 50-те години на XX-ти век е изследвал екзотична треска, разпространена в района на Скалистите планини (Rocky Mountain spotted fever, болест причинена от ухапване от кърлеж). Той прави своите разработки в Rocky Mountain Laboratories of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Изследователят Уили Бургдорфер бил впечатлен от индиански предания, според които в планините на Монтана имало места, където местните жители не пристъпвали от май до септември, защото по това време там скитали „зли духове”. В действителност, тази зона е обитавана от кучешки акари, които при ухапване предават патогена, предизвикващ парализа[13]. Сродни кърлежи живеели и в околностите на Ню Йорк, а в техните слюнчени жлези опитният „кърлежов хирург” Уили Бургдорфер започнал да търси рикетсии. Без резултат.

Епидемиологът от Нюйоркския институт по здравеопазване Хорхе Бенах осигурил на Уили Бургдорфер колекция от кърлежи Ixodes dammini (Ixodes scapularis) от о-в Шелтер, щата Ню Йорк, известен като ендемична област за ЛБ. По-нататъшното изследване открива спирохети в 60% от кърлежите[13]. През 1981 г. Уили Бургдорфер открива връзката между кърлежите по сърните (Ixodes dammini/Ixodes scapularis) и ЛБ. Той идентифицира спирохета от кърлежа Dermacentor variabilis и доказва, че тя причинява ЛБ[13]. Тези микроорганизми са били открити в кърлежите, намерени в района на Лайм и в кожните лезии на някои пациенти. Разследването приключило, когато се установила пряка връзка между Лаймския артрит и изолирането на микроорганизма от кръвта на пациентите. Неизвестната дотогава бактерия е наречена Borrelia burgdorferi в чест на откривателя си Willy Burgdorfer. Революционната новина е обявена на 18 юни 1982 г. в научното сп. Science[13].

Последващите научни открития установяват, че Лаймската болест е природоогнищна зооноза с естествен резервоар и източник на инфекция от различни видове гръбначни животни – гризачи, диви животни, влечуги и птици. Естествените ензоотични цикли на B. burgdorferi s.l. са сложни и варират според географското местоположение. В САЩ предаването на B. burgdorferi се осъществява чрез някои гризачи, предимно белоногите мишки (Peromyscus leucopus), но също така и дървесни плъхове (Neotoma spp.), полевки (Arvicolinae spp.), земеровки (Soricomorpha spp.), бурундуци (Tamias spp.) и опoсуми (Didelphimorphia spp.).

В Европа основен резервоар на B. burgdorferi са гризачите от род Apodemus: обикновена горска мишка (Apodemus syllvaicum) и полска мишка (Apodemus agrarius). Значение имат и черният плъх (R. rattus), сивият плъх (R. norvegicus) и домашната мишка (M. musculus)[18].

По отношение на терапията изследователите са разделени на два лагера: първите смятат, че кратък антибиотичен курс не унищожава напълно спирохетите. Към този лагер се включват Поли Мъри и Уили Бургдорфер[13]. От другата страна, като техен научен опонент, застава Алън Стийр.

Все повече се появяват данни, че ухапаните от кърлежи стават обсебени от техните лабораторни резултати – често фалшиво положителни[29].

Тод Мъри също е поддръжник на първия лагер. Защитава медицинската си диплома с абокат за интравенозна инфузия на антибиотици, които са му предписани, като „курс на прочистване на тялото от борелии” в продължение на няколко седмици. Въпреки че не е имало особено подобрение, курсът помога да се отърве от натрапчивите мисли за инфекцията.

От 80-те години на XX-ти век научните публикации за Лаймската борелиоза се увеличават драстично до такава степен, че болестта се превръща във важен обществен здравен проблем в САЩ. Болестта е поставена под епидемиологично наблюдение и от 1987 г. всички лекари са задължени да докладват за заболяването[14,19].


Лаймска болест в САЩ

Екип от изследователи от Университета по обществено здраве в Йейл е установил, че бактерията причинител на ЛБ е съществувала от дълбока древност в Северна Америка, циркулираща сред животните в горите в продължение на 60 000 години[31]. Това означава, че бактерията е била разпространена в Северна Америка много преди болестта да бъде описана от съвременната медицинска наука и много преди хората да стъпят за първи път на американския континент през Беринговия проток (преди около 24 000 години). Същото проучване е установило, че преди залесяването, което съпровожда следколониалното изоставяне на фермите в Нова Англия и масовата миграция към Средния Запад в началото на XIX-ти век, ЛБ се е разпространявала чрез своите кърлежови гостоприемници от североизток към Средния Запад[31].

Джон Джоселин, който е посетил Нова Англия през 1638 г. и шведският ботаник Питър Калм, който е изпратен в Северна Америка през 1749 г. от Карл Линей, откриват, че горите около Ню Йорк „изобилстват” от кърлежи. Сто години по-късно същите гори са изчезнали, а кърлежите заедно с причинителя на ЛБ са се преместили по североизточния бряг към щатите Уисконсин и Минесота[18].

За първи път пълните геноми на Borrelia burgdorferi са били секвенирани от еленски кърлежи[12]. Резултатите показват, че продължаващата епидемия от ЛБ не е предизвикана от неотдавнашно възникване на микроорганизма или еволюционна промяна – като например мутация, която прави бактерията по-лесно трансмисивна. Тя е свързана с екологичната трансформация на голяма част от Северна Америка, която е създала оптимални условия за разпространение на елените, кърлежите и спирохетите[12,18].

Може би първото подробно описание на това, което днес е известно като ЛБ се появява в записките на д-р Джон Уокър след посещението на о-в Jura (Deer Island) край западното крайбрежие на Шотландия през 1764 г. Той дава подробно описание както на симптомите на ЛБ (със силна болка по вътрешните части на крайниците), така и на самите вектори-кърлежи. Много хора от тази област на Великобритания емигрират в Северна Америка между 1717 г. и края на XVIII-ти век[21].


Лаймска болест в Европа

Познанието за ЛБ в Европа се развива в три периода:

  • Първи период: между 1883 г. и 1945 г., когато са представени основни описания на дерматологични и неврологични манифестации на болестта.
  • Втори период: отчита се благоприятният ефект от пеницилина и други антибиотици, съобщено в медицинската литература в края на 40-те и началото на 50-те години на XX-ти век, което дава нов тласък в изследването на причините и естеството на тези прояви, особено на дерматологичните. Този период е продължил до 1975 г.
  • Трети период: след първото описание на Лаймската болест през 1977 г. и откриването на причинителя в САЩ през 1982 г., в Европа се наблюдава трети период, свързан с по-дълбок поглед върху болест­та[25].

Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)

През 1883 г. Алфред Бухвалд от Брес­лау, Германия (сега Вроцлав, Полша), описва „дифузна идиопатична атрофия на кожата” с давност 16 години при 36-годишен мъж, като са представени някои хистологични характеристики[26]. Тази научна публикация се счита за най-ранното описание на ACA, късна проява на ЛБ. До 1902 г. в научната литература се появяват повече от дузина публикации, свързани с това заболяване.

През 1902 г. Herxheimer и Hartmann са обобщили тези наблюдения, като са добавили още 12 свои пациенти и заключили, че АСА (термин въведен от тях) се развива от ранна възпалителна фаза до късна атрофична такава[26]. Около 1906 г. повечето от важните клинични признаци свързани с АСА са били обобщени, т.е. загуба на коса (Buchwald, 1883), макуларна атрофия (Pellizari, 1884), склеродермални промени (Touton, 1886; Rusch, 1906), улнарни ленти (Herxheimer и Hartmann, 1902) и влакнести възли (Herxheimer, 1905; Herxheirner и Schmidt, 1910)[26]. Jessner и Loewenstamm (1924) споменават, че девет от техните 66 пациенти са имали засягане на ставите, особено оток и болезненост. Те установяват атрофия на костите в засегнатите области при 10 от 17 изследвани пациенти[14]. Hovelbom (1931) представя първото подробно описание на артропатията наблюдавана при ACA[26].

Erythema Migrans

Случай на Еритема мигранс при жена, развила се след ухапване от овчи кърлеж, е бил представен от Аврид Афзелиус на среща на Дружеството на дерматолозите в Стокхолм през октомври 1909 г.[27]. През 1910 г. Вилхем Балбан от Виена описва в детайли трима пациенти с разширяваща се ярко-червена кръгова еритема със синьо-червен център[27]. Неговият първи случай може да се разглежда като Еритема мигранс с кратка продължителност (давност около 10 дни).

През 1970 г. дерматологът от щата Уисконсин, Рудолф Скрименти разпознава Еритема мигранс лезия при пациент, след като си припомня статия на Свен Хелерстрьом, която е публикувана в американско научно списание през 1950 г. Това е първият документиран случай на Еритема мигранс в САЩ. Въз основа на европейската литература той лекува пациента с пеницилин[27].

Borrelial Lymphocytoma

Състоянието на кожата, сега известно като Борелиен лимфоцитом, е описано за първи път през 1911 г. от B. Befverstodt[24]. Това е рядката кожна проява на Лаймската болест, като обикновено се намира върху ушната мида при деца или върху мамилите и скротума при възрастни. Среща се предимно в Европа в ендемичните области на кърлежите Ixodes ricinus и най-често се причинява от инфекция с Borrelia afzelii[24].

Карл Ленхоф, който е работил в Karolinska Institutet, Швеция, пред­полага в своите разработки, че много кожни заболявания се причиняват от спирохети. През 1948 г. той използва специално оцветяване, за да наблюдава под микроскоп това, което смята за спирохети при различни видове кожни лезии, включително Еритема мигранс[29]. През 1949 г. Нилс Тиресон, който също е работил в Karolinska Institutet, е първият, който лекува ACA с пеницилин[26]. През 50-те години на XX-ти век връзката между ухапване от кърлежи, лимфоцитом, Еритема мигранс и синдром на Bannwarth е призната от цялата медицинска общност в Европа, което води до широкото използване на пеницилин за лечението им.

Неврологични прояви след ухапвания от кърлежи са били разпознати и опи­сани през 1920 г. от френските лекари Гарин (Garin) и Буядо (Bujadoux), които съобщават за фермер с болезнен радикулит, придружен от лек менингит, след ухапване от кърлеж[31]. През 1930 г. шведският дерматолог Свен Хелестрьом е първият, който предполага, че Еритема мигранс може да се свърже с неврологичните симптоми след ухапване от кърлеж[30]. През 40-те години на XX-ти век, немският невролог Алфред Бануърт описва няколко случая на хроничен лимфоцитен менингит и полирадикулоневрит, някои от които са съпроводени с еритематозни кожни лезии.

Преди описанието през 1976 г. на инфекцията, причинена от Borrelia burgdorferi s.l., в Европа тези неврологични увреди са известни като менингополиневрит, причинен от кърлежи, синдром на Garin-Bujadoux, синдром на Bannwarth, болест на Afzelius, Montauk Knee или овча кърлежова треска[25].


Лаймска болест в България

Първият случай на Лаймска болест в България е открит и описан през 1987 г. от Л. Ангелов, Й. Савова и Ив. Вапцаров, доказан серологично в Швейцария[1]. У нас началото на епидемиологичните проучвания за Лаймска борелиоза е поставено от проф. Любен Ангелов от МУ–Пловдив[1,2].

В България Лаймската болест се офор­мя като самостоятелна клинична нозологична единица в средата на 80-те години на XX-ти век. По различни аспекти на Лаймската борелиоза са работили редица български учени и по-специално: проф. д-р Ива Христова (НЦЗПБ–София), проф. д-р Илия Цачев (ТрУ–Стара Загора), проф. д-р Радка Комитова (МУ–Пловдив), доц. д-р Андрей Галев (ВМА–София), гл. ас. Теодора Гладнишка (НЦЗПБ–София) и гл. ас. Ива Трифонова (НЦЗПБ–София)[3,10,11]. През 1993 г. А. Томов успява да изолира в чиста култура причинителя на Лаймската болест от гладни кърлежи, събрани в околността на гр. София, а Х. Манев получава за първи път у нас антиген за серологична диагностика на заболяването[6].

Проучванията на Л. Ангелов и сътр. са установили, че основната част от заболелите са били регистрирани по местожителство в населени места, разположени в първите два височинни пояса на България – низините (от 0 до 200 м.н.в) и пояса на хълмистите земи (от 200 до 600 м.н.в)[2]. В районите с надморска височина над 600 и 1000 м. заболяемостта рязко спада. Същите автори доказват, че кърлежите Dermacentor marginatus също могат да бъдат преносители на заболяването и описват рядък механизъм на заразяване чрез размачкване на заразен кърлеж и попадане на борелиите в конюнктивата[2,6].

Множество приноси относно ЛБ в България има проф. д-р Ива Христова (НЦЗПБ–София). Тя, в сътрудничество с други автори, успяват да култивират борелия от кожен биоптат на пациент с Еритема мигранс[11]. Нейният научен екип е първият у нас, който доказва наличието на трансфазален и транс­овариален път на предаване на борелиите сред кърлежите[11]. Те реализират първото у нас мащабно проучване върху заразеността на кърлежите от различни региони на страната, което показа максимална заразеност с борелии на кърлежите от София, Пловдив, Стара Загора, Хасково и Монтана, с динамика през годините и вариации между различните стадии и форми на кърлежите. Установяват заразеността на гризачите с борелии – в зависимост от прилагания метод между 22.5% и 30% (съответно с PCR и ELISA)[11].

А. Томов и съав. изолират „български щам” на спирохетата[6]. Първите изследвания върху Еритема мигранс в страната са проведени от Неделчева и сътр. и Зарчева и кол. Те установяват, че болшинството от еритемите са били от класическия тип „биволско око”, както и че болест­та е с остро, циклично и хронично протичане. Радка Комитова и съавтори установяват по-често овална форма на Erythema migrans и по-ниска честота на „биволско око”[7].

България е ендемична за ЛБ и страна със задължително уведомяване за болестта. Средната честота на ЛБ у нас е около 6 на 100 хил.д.[5], но истинската честота най-вероятно е много по-висока, тъй като заболяването често е самоограничаващо се и леките случаи остават неразпознати. След Еритема мигранс, второто най-често клинично представяне на ЛБ в България е Лаймската невроборелиоза[17]. Обикновено се диагностицира като радикулоневрит (установен при 72% от пациентите с невроборелиоза в България)[17] и много по-рядко се проявява като парализа на черепно-мозъчните нерви (главно при деца), миелит, менингорадикулоневрит или енцефалопатия[17].

 

 

 

книгопис:
1.    Ангелов Л, Алагьозян Д, Ракаджиева Т, др. Инфекциозни и постинфекциозни симптоми и синдроми при Лаймската борелиоза. Инфектология, 1997, № 3, 16–19.
2.    Ангелов Л, Комитова Р, Ракаджиева Т. Лаймска борелиоза. В: Ангелов Л., ред. Епидемиология на инфекциозните болести. Пловдив, ИК ВАП, 2001, 357–366.
3.    Галев А. Върху някои от клиничните, терапевтични и профилактични аспекти на лаймската борелиоза в България. Дисертация за ОНС „Доктор”, София, 2003.
4.    Диков И. Лаймска борелиоза: практически аспекти за доболничната помощ. Лекарска практика, 2005, № 4, 25–28.
5.    Дойчева В, Димитрова Т, Одисеев Х. Лаймската болест – важен здравен проблем. Обща медицина, 2009, № 2, 28–30.
6.    Илиев БИ. Профилактични и противоепидемични мерки при заразните болести. В: Илиев БИ, Митов ГИ, Радев МА, ред. Инфектология. София, Академично издателство „Проф. М. Дринов”, 2001, 139–143.
7.    Комитова Р. Клинично протичане и лечение на ранните стадии на Лаймската борелиоза. Дисертация за ОНС „Доктор”, София, 2000.
8.    Христова И, Гладнишка Т, Тасева Е, др. Лаймската борелиоза: най-често предаваната с кърлежи инфекция. Лекарска практика, 2013, № 6, 20–27.
9.    Христова И, Тасева Е, van de Pol I, др. Борлелии, ерлихии и рикетсии в български кърлежи от вида Ixodes ricinus. Инфектология, 2003, № 1, 19–22.
10.    Христова И. Проучвания върху етиологичната диагностика и разпространението на предаваните с кърлежи и сродни инфекции в България. Дисертация за НС „Доктор на науките”, НЦЗПБ–София, 2012.
11.    Христова И. Проучвания върху микробиологичната диагностика, хуморалния имунен отговор и антигенните особености на причинителите на Лаймската борелиоза у нас. Дисертация за ОНС „Доктор”, София, 1998.
12.    Barbour AG. Plasmid analysis of Borrelia burgdorferi, the Lyme disease agent. J Clin Microbiol. 1988; 26(3): 475–478.
13.    Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, et al. Lyme disease – a tick-borne spirochetosis? Science. 1982; 216(4552): 1317–1319.
14.    Bush LM, Vazquez-Pertejo MT. Tick borne illness – Lyme disease. Dis Mon. 2018; 64(5): 195–212.
15.    Christova I, Komitova R. Clinical and epidemiological features of Lyme borreliosis in Bulgaria. Wien Klin Wochenschr. 2004; 116(1-2): 42–46.
16.    Christova I, Tasseva E, Russimova D. Serodiagnosis of Lyme borreliosis in Bulgaria: comparison of the two most commonly used commercial ELISA kits and the in house ELISA. Probl Infect Parasit Dis. 2002; 30(1): 16–19.
17.    Christova I, Tasseva E, Stamenov B, et al. Neuroborreliosis in Bulgaria: detection of Borrelia burgdorferi – specific intrathecal antibody production. Int J Immunopathol Pharmacol. 2000; 13(2): 99–106.
18.    Kugeler KJ, Farley GM, Forrester JD, et al. Geographic distribution and expansion of human Lyme disease, United States. Emerg Infect Dis. 2015; 21(8): 1455–1457.
19.    Lantos PM, Charini WA, Medoff G, et al. Final report of the Lyme disease review panel of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 51(1): 1–5.
20.    Leeflang MM, Ang CW, Berkhout J, et al. The diagnostic accuracy of serological tests for Lyme borreliosis in Europe: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2016; 16: 140.
21.    Mead PS. Epidemiology of Lyme disease. Infect Dis Clin North Am. 2015; 29(2): 187–210.
22.    Ogden NH, Koffi JK, Pelcat Y, et al. Environmental risk from Lyme disease in central and eastern Canada: a summary of recent surveillance information. Can Commun Dis Rep. 2014; 40(5): 74–82.
23.    Pritt BS, Mead PS, Johnson DKH, et al. Identification of a novel pathogenic Borrelia species causing Lyme borreliosis with unusually high spirochaetaemia: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2016; 16(5): 556–564.
24.    Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al. Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, Human granulocytic anaplasmosis, and Babesiosis: a review. JAMA. 2016; 315(16): 1767–1777.
25.    Shapiro ED. Clinical practice: Lyme disease. N Engl J Med. 2014; 370(18): 1724–1731.
26.    Stanek G, Wormser GP, Gray J, et al. Lyme borreliosis. Lancet. 2012; 379(9814): 461–473.
27.    Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthritis Rheum. 1977; 20(1): 7–17.
28.    Steere AC, McHugh G, Damle N, et al. Prospective study of serologic tests for Lyme disease. Clin Infect Dis. 2008; 47(2): 188–195.
29.    Steere AC, Schoen RT, Taylor E. The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann Intern Med. 1987; 107(5): 725–731.
30.    Steere AC, Sikand VK, Schoen RT, et al. Asymptomatic infection with Borrelia burgdorferi. Clin Infect Dis. 2003; 37(4): 528–532.
31.    Steere AC, Sikand VK. The presenting manifestations of Lyme disease and the outcomes of treatment. N Engl J Med. 2003; 348(24): 2472–2474.
32.    Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, Human granulocytic anaplasmosis, and Babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006; 43(9): 1089–1134.