Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2019

Роля на ентезите и ентезопатиите при ревматичните заболявания. От анатомията до лечението

виж като PDF
Текст A
д-р Пламен Тодоров, дм
МУ-Пловдив, УМБАЛ „Каспела“, гр. Пловдив


Ентезите са анатомични структури, за чиято централна роля в патогенезата и клиниката на някои от най-честите дегенеративни и възпалителни ревматични заболявания в съвременната ревматология, се натрупват все повече данни. В настоящото изложение ще бъде направен преглед на структурата, функцията и клиничното значение на ентезите, както и начините за диагностициране на патологичната им трансформация и модерните възможности за лечение.
 

Структура на ентезите

Ентезата се дефинира анатомично като мястото, където сухожилие, лигамент или фасция се залавя за костта. Това са високоспециализирани структури с няколко функции:

  • Да осигуряват захващането на меките тъкани (сухожилие, лигамент) към твърдите тъкани (кост).
  • Да осъществяват преминаването на кинетичната енергия, генерирана в мускула към костта, т.е. да осигуряват движението.
  • Да осигуряват стабилността на дадена става (чрез захващането на лигаментите).
  • Да спомагат за равномерното разпределение на механичния стрес при движението и да предпазва от увреда по-големите структури (мускули, кост) – установено е, че концентрацията на механичен стрес в областта на ентезите е до четири пъти по-голяма, отколкото в телата на самите сухожилия.

Ентезите са едни от най-многобройните структури в човешкото тяло и броят им надвишава 2000. Има два основни типа: фиброзни и фиброхрущялни. Фиброзните ентези са локализирани предимно върху диафизите на дългите кости, като свързването се осъществява с фиброзни влакна (Sharpey’s fibers), които директно се сливат с колагеновата тъкан на костния периост (надкостница). Фиброхрущялните ентези са локализирани главно върху епифизите на костите – там, където сухожилията променят значимо ъгъла си на захващане към костта при движения в дадената става. Те имат по-сложна структура, като главната разлика е в една по-тънка от 1 mm преходна зона между сухожилие и кост, където колаген тип II превалира над колаген тип I, както е увеличено и съдържанието на глюкозаминогликани (най-вече агрекан), т.е. екстрацелуларният матрикс хистологично наподобява хрущялна тъкан. В тази тъкан обаче съществуват едновременно както хондроцити, така и фибробласти. Тази високоспециализирана тъкан, която съчетава еластичността на сухожилието с устойчивостта на натиск на хрущяла се нарича фиброхрущял. В нея се намират зони на некалциран и калциран фиброхрущял, като последният е „закотвен“ към субхондриалната кост чрез множество интердигитации. Главната функция на този фиброхрущял е да разпределя по-равномерно стреса, генериран от извиването и разтягането на колагеновите фибрили на сухожилието и да предотвратява прекаленото им огъване и усукване при движението на съответната става и произтичащата от това промяна в ъгъла на захващане на сухожилието или лигамента към костта. Това се потвърждава от проучвания, които показват, че дебелината на фибро­хрущялната зона се увеличава при по-големи натоварвания на съответната ентеза. В зоната на калцирания фиброхрущял се осъществява същинското захващане на сухожилието или лигамента за субхондралната кост (Фиг. 1). Интересно е, че в тази зона липсва кортикална кост и периост, като има възможност за директен контакт между клетките в субхондралната кост и тези в сухожилието и фиброхрущяла. Така ентезата се дефинира като сложна структура, имаща едновременно мекотъканни и костни съставни части.

По този начин тя е уникална в анатомичен план.

Фигура 1: Хистологичен препарат, показващ ентезата на сухожилието на супраспинатус към раменната кост. Показани са зоната на калциран и некалциран фиброхрущял в област­та на най-голямо извиване на сухожилните влакна

   
Патогенеза на ентезопатиите

Има няколко теории за това как се развива увреждането при ентезите:

Възпалително обусловена патогенеза

Установени са възпалителни инфилтрати, съставени от лимфоцити и плазматични клетки в субентезиалната кост, които водят до ерозивен процес, последван от пролиферация на фиброзна тъкан с вторично образуване на хрущял и последващата му осификация. В субентезиалната кост на пациенти с анкилозиращ спондилит и псориатичен артрит са установени голям брой CD3+, CD8+ и CD20+ лимфоцити, а във фиброзната част – моноцити положителни за IL23.

Механично обусловена патогенеза

Последователни разтягания на сухожилието с 4 до 8% от първоначалната му дължина води до натрупване на микрофрактури с последваща дегенерация на структурата. Освен повтарящата се физическа активност значение имат мускулният дисбаланс, нарушенията в оста на крайника и влошеното кръвоснабдяване.

Комбинирана механично-възпалителна патогенеза

Понастоящем тя се смята за водеща по отношение на развитието на увреждането на ентезите при спондилоартритите. Смята се, че тук определена генетична предиспозиция (HLA B27, полиморфизъм в рецепторите за IL 23 и др.) води до прекомерен отговор и активация на клетките на вродения имунитет с последваща свръхпродукция на про­стагландини в ентезите. Това води до продължителна вазодилатация с приток на клетки на възпалението (полиморфо-нуклеарни левкоцити, макрофаги с М1 фенотип) в ентезите. Те секретират IL23, който, от своя страна, активира резидентните лимфоидни клетки и Т-лимфоцити да излъчват големи количества IL17 и TNF alpha. Продукция на последните цитокини и натрупването им в ентезиалната тъкан води до поддържането и хронифицирането на възпалението със стимулация на мезенхимните стволови клетки от съседния периост и поява на костните промени – ерзозии, ентезофити. Освен чрез механичен стрес, тази възпалителна каскада може да бъде активирана и с участието на т.нар. TLR: (toll like receptors) – от циркулиращи микробни антигенни, преминали в кръвообращението поради влошената бариерна функция (кожа, чревен ендотел), характерно за пациентите със спондилоартрит.

Важно е да се отбележи, че в болшинството от случаите с ежедневното механично микротравматизиране на ентезите се наблюдава превключване към секреция на имуносупресивни цитокини (IL10, IL13), които стимулират активираните макрофаги да преминат в М2 (репаративен) фенотип и това поставя началото на възстановителната фаза. При спондилоартрит обаче не се стига до такова „превключване“, а възпалителната реакция се самоподдържа и персистира.

Метаболитно обусловена патогенеза

Различни метаболитни заболявания (хипергликемия, хиперурикемия, хиперхолестеролемия) водят до промяна във физико-химичните характеристики на молекулите на колагеновите вериги.

Сравнително по-малко популярни са автоимунно, генетично и синовиално обусловените хипотези за патогенезата на ентезопатиите.


Клинично значение на ентезопатиите

Както вече бе споменато по-горе, възпалението на ентезите (ентезит) е един от кардиналните белези на заболяванията от групата на спондилоартритите. При спондилоартритите могат да са засегнати едновременно голям брой ентези (полиентезит), което стои в основата на много от клиничните индекси, използвани за оценка на активността на това заболяване (Фиг. 2). Обикновено възпалението е интензивно, със значителна болка и приемащо хроничен или прогресивен ход. В практиката е важно, когато се открият такива белези едновременно в няколко ентези, особено такива несвързани с една и съща кинетична верига, клиничното мислене да е в посока на спондилоартрит.

Фигура 2: Ентезитен индекс на Мандер – един от индексите, измерващи клиничната активност на сподилоартритите, посредством оценка на засягането (болката) в множество ентези, разположени както в периферния, така и в аксиалния скелет

 
Извън спондилоартритите най-честата причина за полиентезопатии са заболяванията, причиняващи отлагания на калций в меките тъкани (calcium deposition diseases); остеоартрозата – с големи и добре отграничени ентезофити на местата на залавянето на ставните капсули; дифузната скелетна хиперостоза (болест на Форестие) се характеризира с изобилие на ентезофити и в чисто фиброзните ентези. До полиентезопатии водят и някои ендокринни заболявания (на паратиреоидните жлези), както и обменни заболявания (охроноза, затлъстяване, диабет). Важно е да се отбележи, че при затлъстяване има както механично претоварване на ентезите от свръх теглото, така и известно възпаление, свързано с повишената концентрация на адипокини.

Изолирано увреждане само на определени ентези най-често се наблюдава при спортната активност или специфичната професионална дейност (overuse injuries). Тук обикновено освен ентезата, поне в някаква степен, е засегнато и тялото на съответното сухожилие. Такива локализирани ентезотендопатии са в основата на много чести и добре известни в практиката мускулно-скелетни болкови синдроми:

  • Тенис и голф лакът: касае се за ентезопатия на общото екстензорно, съответно флексорно сухожилие.
  • Синдром на ротаторния маншон на раменната става: ентезо- и тендопатия на супраспинатус.
  • Болков синдром на големия трохантер: ентезо- и тендопатия на сухожилието на глутеус медиус и минимус.
  • Болков синдром на криста илиака: Според различни данни е отговорен за между 20% и 40% от болките в кръста, което практически го поставя на второ място като причина за тези оплаквания след дисковата болест. Този синдром се характеризира клинично с добре локализирана болка в областта на медиалната част на криста илиака. Нашите проучвания върху този болков синдром сочат, че той се дължи на ентезо- и тендопатия на параспиналните мускули при залавянето им за криста илиака.
  • Плантарен фасциит (шпора калканеи): Касае се за ентезопатия на плантарната апоневроза.


Диагноза на ентезита ентезопатиите

Клиничен преглед

Може да се установят типичните, добре обособени, болезнени при палпация точки в заглавните места на сухожилията и лигаментите към костта. Понякога са налице оток, съпътстващ бурсит, крепитации в меките тъкани, неравности по подлежащата кост, ограничен обем на движение. Като цяло, клиничният преглед има ниска информативна стойност за вида или активността на подлежащото ентезиално засягане.

Образни изследвания

Конвенционалната рентгенография може да покаже реактивните костни промени (ентезофити, локализирана субентезиална остео­склероза или остеопороза), като белег на хронични промени в ентезите. Тя обаче не позволява оценка на моментната активност на процеса, тъй като веднъж формирали се, структурните промени обикновено персистират.

Съвременните диагностични методи (ЯМР и ултрасонография) превъзхождат значително както клиничния преглед, така и рентгенографията вспособността си да диагностицират патологични промени в ентезите.

ЯМР е особено ценен при оценка на ентезиалното засягане при спондилоартритите, тъй като изобразява едновременно няколко ентези в дадена анатомична област и може да верифицира костно-мозъчния оток (остеит) в характерна близост до ентезата, който е белег на активна възпалителна реакция. Дефиницията включва хиперинтензитет в секвенции Т2 и STIR и хипоинтензитет в секвенция Т1 в субентезиалната кост, както и удебелено сухожилие и наличие на калцификати (хипоинтензивни във всички секвенции) и костни промени в съседство с ентезата (Фиг. 3). Поради относително нис­кото водно съдържимо в ентезите, както и сложната анатомична форма на някои от тях, ЯМР не би могъл да бъде смятан за най-добрия образен метод (златен стандарт) по отношение диагностиката на ентезопатиите. Проблем при това изследване, освен наличието на специфични контраиндикации, е високата цена и времеемкостта му.

Фигура 3: ЯМР на тазобедрена става при болков синдром на големия трохантер. Вижда се оточното и хиперинтезно сухожилие на глутеус медиус (стрелка)

  
Ултрасонографията
се използва с нарастваща честота в диагностиката на ентезопатиите през последните три десетилетия. Тя е особено ценна както за оценката на изолираните ентезопатии, свързани с претоварване или спорт, така и при полиентезита, свързан със спондилоартрит.

Разработени са няколко сонографски сборове, които позволяват оценката на активността на ентезиалното засягане и мониторирането на ефекта от провежданата терапия. В областта на ентезите, ултрасонографията може да визуализира както мекотъкан­ните, така и промените в костния контур, като в допълнение чрез Doppler модалностите може да се оцени наличието на активно възпаление (Фиг. 4).

Фигура 4: Ултрасонографска характеристика на увреждането на ентезите (ентезит): а) хипоехогенност; б) задебеление в сравнение с тялото на сухожилието; с) ентезофит; d) калцификат; е) ерозии; f) Doppler сигнал в близост до (≤2 mm) кортикалната кост

 
В съвременното определение на ентезита е включено изискването Doppler сигналът да бъде регистриран непосредствено до костния контур (на по-малко от 2 mm от него). Останалите белези, говорещи за активно засягане на дадена ентеза при ехографското им изследване, са увеличената дебелина на ентезата в сравнение с тялото на съответното сухожилие, както и промените във фибрилерната ехоструктура с доминираща хипоехогенност. Останалите лезии, включени в дефиницията, се наричат „структурни“ промени. Те включват ентезофити, калцификати и ерозии, като всички те (може би с изключение на ерозиите) имат относително по-малко значение за оценка на активността, тъй като, от една страна, се акумулират с напредването на възраст­та, а от друга, веднъж появили се, обикновено персистират (Фиг. 5).

Фигура 5: Ехография на пателарното сухожилие при пациент със спондилоартрит: вижда се задебелената и хипоехогенна ентеза, както и наличието на ерозия и ентезофити на пателата

 
Лечение на ентезита и ентезопатиите

Лечението на полиентезитите, свързани със спондилоартритите или дължащи се на обменни или ендокринни заболявания, е това на основното заболяване. Ентезитът при анкилозиращ спондилит и другите спондиолоартрити не се повлияват от обичайните болестно-модифициращи средства (метотрексат, арава). Доказан в множество проучвания е добрият и сравнително бърз ефект на НСПВС, което потвърждава водещата патогенетична роля на простагландините в индукцията на ентезита. За жалост, обикновено този терапевтичен ефект често е недостатъчен при вече развила се цитокинова каскада, или тези медикаменти не могат да бъдат приемани достатъчно дълго време поради странични реакции.

Новите базисни средства, т.нар. „биологични препарати“ (TNF-alfa инхибитори, блокери на IL17 и IL23), имат отличен ефект върху ентезита при спондилоартрит, с възможност за пълна супресия на възпалението и постигане на клинична ремисия на заболяването.

При изолираните ентезопатии, свързани с претоварване или професионална дейност, лечението включва модифициране на предизвикващите фактори, както и приложение на физиотерапия, кинезитерапия и НСПВС. При необходимост се прилагат инвазивни процедури: инжектиране в областта на ентезата на различни препарати според водещата етиопатогенеза (кортикостероиди при възпаление, хиалуронова киселина при дегенеративни промени, тромбоцитно обогатена плазма при парциални руптури). Тънкоиглената фенестрация на терминалното сухожилие и ентезата може да индуцира и стимулира репаративните процеси при една хронична ентезопатия.