Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2019

Стрес тревожност паника

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Емил Калудиев



Днес толкова много се говори за стрес, че забравяме какво е всъщност това. А стрес е усилието на организма да се справи с промени в околната среда (включително в самия себе си). Няма абсолютни (отнасящи се за всекиго) явления, предизвикващи стрес; всичко зависи от смисъла, който ние придаваме на определен факт – всеки различно преценява кое за него има значение и кое не, т.е. кое за него е стресово събитие и кое не. При това еднакво значими могат да бъдат събития с противоположна емоционална стойност, напр. раждане/смърт, печалба/загуба.

В течение на живота си човек изработва определени механизми за справяне със стреса, които са адекватни за съответния момент. Животът обаче непрекъснато се променя и онова, което е било подходящо за вчера, днес може да изисква промяна в стратегиите за справяне. Това изисква значителна работа – оценка на резултата от досегашната стратегия, изобретяване на промяната и нейното реално осъществяване.

Само че психиката ни е устроена на принципа на икономиите – щом нещо вече е изработено веднъж, то остава предпочитано, вместо да се изразходва много енергия за създаване на ново. Така сме и възпитавани – традицията не бива да се променя. От всичко това стресът се повишава. Така може да се развие състояние на дистрес (т.е. отрицателно възприемане на стреса и изтощение на адаптационните механизми, които могат да доведат до нарушаване на относителното равновесие на процесите в организма).

Тревожността е представата, че предстоящи събития изглеждат с неясен ход, т.е. не знаем какви адаптационни усилия ще се изискват от нас и това определя нивото на стрес. Впрочем тревожността съпътства всяко ново начало, тя повишава готовността ни да подходим към решение на новата ситуация; тя е характерна за всеки от нас, тъй като е свързана с чувството за свързаност, за отговорност пред себе си, пред близкия кръг, пред групата, пред обществото, пред човечеството в крайна сметка. Иначе казано, тревожността е необходима предпоставка за напредък и успех. Колкото по-малък е арсеналът ни от адаптационни умения, толкова по-силна е тревожността. Житейският опит, уменията за анализиране на неизвестното, личностовите характеристики (увереност в себе си, самокритичност, целеустременост, чувство за себестойност, способността за различаване на съществено от несъществено и пр.) влияят разнопосочно на интензивността, продължителността и резултата от тревожността.

Представата за неизбежно развитие на ситуацията в катастрофална посока предизвиква интензивно чувство на тревога, страх, стигащ до паника – абсолютна невъзможност за ползване на уменията за справяне (копинг-стратегиите). Страхът, разбира се, е нормално чувство пред всяка реална опасност. Благодарение на страха не пробваме да полетим, да караме самолет без специална подготовка и т.н. Страхът е съпроводен с вегетативни явления, които при паника стигат до своята най-висока степен – ускоряване на пулса, повишаване на артериалното налягане, ускоряване на дишането, настръхване на кожата, „стресово” изпотяване, намаляване на слюноотделянето и на работата на цялата храносмилателна система, напрежение в скелетната мускулатура, изостряне на чувствителността към всякакви външни стимули, които се възприемат като застрашителни. Този процес, както е известно, се определя от т.нар. хормони на стреса – преди всичко адреналин и кортизол. „Изстреляното” голямо количество хормони, необходимо за осъществяването на всички описани промени, изпразва депата на тези хормони и след тяхното метаболизиране (20-40 минути) идва период на изтощение, рязък спад на енергията, понякога заспиване.

Страхът е градивно чувство, стимулиращо използване на копинг-стратегиите, докато паниката е деструктивна – тя блокира тези способности.

Всъщност паниката е непродуктивен опит за справяне от типа на примитивните реакции бягство/сражаване/мнима смърт. Анализ и синтез, концентрация, отсяване на несъщественото, са блокирани. Космите настръхват (при животното – опит да изглежда по-голямо и страшно), потта става силно миризлива (опит за отблъскване на неприятеля), периферното зрение се стеснява (следене само на действията на врага), мускулите се напрягат (готовност за скок). Всички описани вегетативни явления са насочени към постигане и поддържане на това състояние на готовност за среща с неминуемата опасност.

Тези преживявания могат да се появяват и у здрави хора. Патологични стават, когато се появяват по незначителен повод или дори без такъв, когато превземат ума и психичния живот на човека до степен да му пречат на ежедневието, на чувството за душевен комфорт. МКБ 10 групира тревожните разстройства в девет групи, но тук ще се спрем само на две единици – паническо разстройство и генерализирана тревожност – поради все повече увеличаващото им се разпространение.


Паническо разстройство

И така, паническото разстройство (генерализирана пароксизмална тревожност) най-често се проявява с внезапен пристъп на сърцебиене, болка в гърдите, чувство на задушаване, световъртеж и чувство на нереалност. Почти винаги е налице и чувство на интензивен страх от смърт, инфаркт, инсулт, загуба на контрол, полудяване. Често страхът и съпровождащите го вегетативни явления подтикват пациента към паническо напускане на мястото, където се е появил пристъпът, особено ако това е затворено пространство или превозно средство. По правило след това се избягват такива места, които пациентът свързва (неоснователно) каузално с пристъпа. При зачестяване на пристъпите вместо свободния от симптоми период, смятан за правило, се установява трайно състояние на тревожно очакване, а това естествено води до по-чести кризи.

Диагностицирането рядко представлява затруднение поради характерната клинична картина. Проблематично най-често се оказва лечебното поведение. При първия контакт е съществено да се отдели достатъчно време (поне половин час) за изясняване на всички подробности по възникването на първия пристъп. Макар и да не е правило, в огромна част от случаите се открива физиологична или психична провокация, а пациентът (и ОПЛ) обикновено започва разнообразни консултации според основните симптоми (кардиолог, пулмолог, ендокринолог и пр.) и едва накрая се стига до психиатър. Би трябвало още при първия контакт с лекар да се изяснят фактори като психична преумора, непосредствено предхождаща психотравмена ситуация, безсънна нощ, прекаляване с тонизиращи напитки, с алкохол, наркотични вещества, с цигари на гладно, хипотония, рязка промяна на околната температура (от топло на студено или обратно) и т.н. В много случаи след първи пристъп този подход и последващо обяснение с физиологични механизми, при наблягане на тяхната естествена природа, това е достатъчно за прекъсване на по-нататъшното развитие на болестта. При пореден пристъп този медицински похват води до значително намаляване на тревожното очакване и поражда оптимизъм по отношение на медикаментозното и психотерапевтично лечение.

Медикаментозното лечение е с антидепресанти, най-често от групата на СИСТ. Не бива да се забравя, че тревожните състояния изискват по-високи дози, отколкото депресиите. В началото по правило се добавят транквилизатори от групата на бензодиазепините в достатъчна доза за овладяване на тревожността и коригиране на често нарушения сън. Основна грешка е предписването на стандартна доза без титриране, което по правило компрометира лечението. Титрирането изисква ежеседмични контролни прегледи за адаптиране на дозата на антидепресанта до 2, понякога и повече таблетки. Транквилизаторът се дозира според следното правило: минималната доза, разпределена в три приема, която постига намаляване на тревожността до относителен комфорт, без да води до значително седиране (сънливост, отпадналост, хипотония и пр.).

След постигане на необходимата доза антидепресант и поне едномесечно стабилно подобрение се започва постепенно и бавно намаляване на дозата на транквилизатора до неговото спиране. Важно е да се намери такъв с добра поносимост от конкретния пациент, тъй като тези хора често се страхуват, че лекарството ще ги направи да са по-зле. Груба грешка е поддържащо лечение с транквилизатор. Това води, както е добре известно, до развитие на зависимост – физическа и психическа. Необходимостта от по-продължително прилагане на транквилизатор говори за недостатъчна доза или ефективност на конкретния антидепресант. Няма доказателство за различие в ефективността, а и често в страничните явления при различните СИСТ. Същото важи и за транквилизаторите, но трябва да се избягват такива с по-изразено седиращо действие, особено диазепам, хлоразепам, хлордиазепоксид.

Психотерапията е от основно значение, но тя се прилага само при изрично желание на клиента, след като са му обяснени принципите на действие на конкретния подход и на очакваните резултати. Засега е установено, че най-добри резултати дават методи, базирани на рационални, поведенчески и сравнително краткотрайни подходи.


Генерализирана тревожност

При генерализираната тревожност характерна е т.нар. „свободно плуваща тревожност”, т.е. несвързана с някакви конкретни външни обстоятелства, дори често намаляваща при реални ситуации, изискващи бърза намеса (катастрофални събития, внезапни здравословни проблеми на близки и др.). Доминиращите симптоми са разнообразни, но преобладава нервност, напрежение, повишена чувствителност към слаби външни стимули, треперене, мускулно напрежение, изпотяване, замайване, сърцебиене, световъртеж, епигастрален дискомфорт. Тези хора са по-скоро с песимистична нагласа, във всяка ситуация предвиждат преди всичко евентуалния неблагоприятен ход на събитията, а когато очакванията им се окажат несъответни, приписват успеха на случайност („много хубаво не е на хубаво”). Често е налице ниска самооценка, перфекционизъм като защитна стратегия. Понякога се намесват страхови, депресивни или натрапливи симптоми, дори пристъпи, напомнящи панически, което може да затрудни диференциалната диагноза, но преходността на тези прояви, разликата в протичането им могат да помогнат на диагнозата. Това разстройство е по-често при жените, вероятно отчасти поради основната им биологична и социална роля.

Заболяването почти винаги е свързано с хроничен стрес, обусловен от околната среда или по-точно от начина, по който лицето я възприема.

Тук терапията не се различава съществено от тази при паническо разстройство и се основава на същите принципи. Разликата е, че при паническото разстройство е възможно спиране на лекарствата в някакъв момент, а при генерализираната тревожност рядко това е възможно предвид тенденцията към хронично протичане и понякога затегнат ход.

Тук опитът за промяна на критериите на личността за значимо и незначимо, за достижимо и недостижимо, осъзнаването на собствената стойност, на собствените граници може да бъде началото на крайното излекуване.

При генерализирана тревожност психотерапията се подчинява на същите принципи, но понякога са полезни и по-„глъбинни” методи.


Заключение

В заключение – някои мисли за причините на зачестяването на тези разстройства. В съвременния свят, ориентиран преди всичко към прагматизъм, към консуматорски „ценности”, основните добродетели, описани в трактатите по етика и основните религиозни учения, са с все по-малко значение. Изкуството, с малки изключения, достъпни за избрани, се ориентира все по-ясно към печалбата. Масмедиите, притиснати от правилата на властимащите, заливат с информация и програми, които не се противопоставят на това. Основни професии, свързани с възпитаване на етика и морал, като учители, проповедници, специалисти по психично здраве, стават прицел на унижения и пренебрежение.

Думата политик се превръща в синоним на измамник, а се предполага, че това са (или поне трябва да са) „бащите на народа”, неговите най-добри избраници.

В съвременната среда чувството за несигурност лесно намира почва, а оттам до тревожното интерпретиране на заобикалящия ни свят крачката е много малка.

Намаляването на стреса всъщност е работа на отделния индивид – чрез наблягане върху принципите на вътрешната свобода за сметка на оценката отвън. Виктор Франкл, виден психотерапевт от средата на ХХ-ти век, преживял ужаса на хитлеров концлагер, разказва, че тези, които са оцелели най-дълго там, са били не най-силните физически, а тези, които са съхранили свободата на личния избор.

Когнитивно-поведенческата тера­пия набляга на адаптиране на копинг стратегиите на индивида към ситуациите, които той възприема като проблемни.