Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Интермитентни внезапни епизоди на диспнея


Пациент от старчески дом на 62 год. постъпва с оплаквания от задух. Наскоро е бил изписан от отделението за интензивно лечение след лечение на уросепсис с полиорганна недостатъчност. Докато е бил в болницата, той се е нуждаел от вазопресори и механична вентилация повече от три седмици.

След изписването пациентът е прекарал няколко епизода на остра респираторна недостатъчност. Епизодите са внезапни и самоограничаващи се, преминават бързо с минимална интервенция, като инхалаторни помпи, допълнителен кислород или препозициониране на главата. Белите дробове са чисти на аускултация. Епизодите са възникнали, когато пациентът е легнал с леко повдигната глава или когато в седнало положение протяга ръка напред. Проведено е образно изследване (3D изобразяване на белодробното дърво с КТ), без клинични находки. Също така е направена и КТ томография в трансверзалната равнина, на която е видима неправилна форма на трахеята на ниво T7-T8.

(Фиг. 1, Фиг. 2)


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата на пациента, физикалния преглед и находките от образното изследване, кое от следните е най-вероятната диагноза?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
В. Трахеомалация

Трахеомалацията се свързва с дифузна или сегментарна слабост на трахеалния хрущял. Тя може да бъде класифицирана по външни белези (стесняване или странично стесняване на трахеята), разпространение (дифузно или сегментарно) или време на проява (вродена или придобита). Придобитият вид е най-често срещан при възрастни, особено при тези, които са интубирани или са имали трахеостомия.

Трахеостомията или ендотрахеалната интубация могат да наранят трахеалния хрущял на мястото на стомата или в областта на надуваемия маншет, което отслабва трахеалната стена. Този тип трахеомалация обикновено е сегментарен, с дължина 3 cm или по-малка.

Възможните рискови фактори за трахеомалация включват повтаряща се или продължителна интубация, съчетана със стероидна терапия с високи дози. Механизмът е несигурен, но може да бъде свързан с некроза от повишено налягане, нарушен кръвоток, повтарящи се инфекции, триене или възпаление на лигавицата. Други причини включват тежък емфизем с хронично възпаление поради вдишване на дразнещи вещества (напр. цигарен дим), предишна високоенергийна травма или хронично външно компресиране на трахеята (напр. гуша, външно съдово задръстване). Симптомите на този пациент се обясняват с позиция с навеждане напред, сегментарно стесняване на трахеята на няколко сантимет­ра под гласните струни. Влизането и движението на въздуха са компрометирани, когато той движи главата си напред или огъва врата си, докато е в седнало положение.

Внезапният недостиг на въздух при крехък пациент със скорошна интубация и полиорганна недостатъчност повишава възможността за остър белодробен оток. Задухът на този пациент е свързан с позиционните промени на главата или шията и не е свързан с признаци на обемно претоварване.

Настъпването на белодробен оток води до влажни хрипове, свирене и подути югуларни вени. Гастроезофагеален рефлукс, предизвикващ синдром на хронична аспирация с бронхоспазъм, който се изявява с дребни експираторни сухи хрипове. Анамнеза за гастроезофагеална рефлуксна болест би направила тази диаг­ноза по-вероятна.

Увреждане на белите дробове, като баротравма, което причинява груби изтичания на въздух, е по-фин вид белодробно нараняване, което може да възникне вторично при белодробно свръхразтягане. Този тип увреди могат да бъдат предизвикани чрез механична вентилация. Цикличната ателектаза, наричана още atelectrauma, се отнася до увреждане, което може да настъпи, когато белите дробове станат ателектатични и след това се разширят.

Биотравмата е възпалителната реакция от повишено набиране на цитокини в алвеолите след прекомерно разтягане на белодробните клетки.

Проявата на симптомите е по-бавна от трахеомалацията и не отшумява спонтанно. В засегнатия хемиторакс няма дихателни звуци, но има признаци на интраторакална хипертония.

Фигура 3:

Фигура 4:

 

Заболяване

Характеристики

Остър белодробен едем

Намалени звуци при дишане, бронхиално и отслабено дишане, влажни хрипове и подути югуларни вени.

ГЕР с внезапна аспирация и пневмония

Симптоми на бронхоспазъм след аспирация, като свирене и сухи хрипове.

Трахеомалация

Дифузна или сегментарна слабост на трахеалния хрущял, свързана с скорошна интубация. Симптомите се появяват внезапно и отшумяват спонтанно.

Белодробна увреда от изкуствена вентилация

Находка по време на или веднага след механична вентилация, в засегнатия хемиторакс не се чува дъх, признаци на интраторакална хипертония.

Рекурентна пневмония и ателектеза, причинени от изкуствена вентилация

Находки, възникващи след механична вентилация; респираторни симптоми като влажни хрипове; системни симптоми, като треска и кашлица; необлекчаващи се от промени в позицията; внезапно начало.