Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Неоплазма, която може да бъде премахната, по време на бременност


33-годишна жена се оплаква от нарастващо образувание на дясната си ръка, което лесно кърви при намеса. Тя идва за преглед пет седмици след раждането и първоначално е забелязала лезията около три до четири седмици преди раждането. Пациентката не е имала предишни образувания в тази част на тялото, няма анамнеза за подобни лезии и е иначе в добро здраве. Физикалният преглед разкрива еритематозен, ронлив, екзофитен нодул на дясната ръка латерално, който е с размери 1 cm на 1 cm. Фиг. 1


ВЪПРОС:

Кое от следните е най-вероятната диагноза?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
B. Пиогенен гранулом

Това е доброкачествен, обикновено единичен, съдов тумор, който се появява най-често при бременни жени и при деца. Въпреки името си, той не е нито инфекциозен, нито грануломатозен. Някои смятат, че по-подходящ би бил терминът капилярна хемангиома, защото хистологично лезията се състои от лобуларни снопчета капиляри в плътна строма, придружена от възпалителен инфилтрат.

Ангиокератомите са доброкачествени пурпурно-червени кератотични съдови папули, които се срещат в няколко форми. Ангиокератомът е включен в диференциалната диагноза на пиогенния гранулом, въпреки че тези лезии обикновено са по-малки (1 до 3 mm), по-бавно нарастващи и често са множествени.

Бацилната ангиоматоза е съдова пролиферация, свързана с инфекция с Bartonella henselae, която обикновено се наблюдава при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност. Лезиите често са клинично неразличими от пиогенните грануломи, с изключение на това, че те по-често се появяват в доста по-голям брой.

Базалноклетъчен карцином е тумор, който се получава от базалния клетъчен слой на епидермиса. Той е свързан с хронично излагане на слънце. Лезиите класически имат перлен папуларен компонент. Лезиите могат да станат язви, но рядко да нарастват толкова бързо, колкото пиогенната гранулома.

Нодуларните меланоми са редки, но смъртоносни инвазивни меланоцитни тумори. Те са с по-голяма пенетрация от повърхностните меланоми. Колкото по-голяма е дълбочината на проникване на злокачествени меланоцити, толкова по-лоша е прогнозата. Ето защо, нодуларният амеланозен меланом е най-важният тумор, който трябва да се отдиференцира от пиогенния гранулом. Забавянето на диагнозата или липсата на потвърждение на хистопатологичната диаг­ноза могат да бъдат животозастрашаващи.

Патогенезата на пиогенния гранулом не е ясна, но има много спекулации за етиологията. Локална травма или дразнене е отбелязано при 7 до 50% от пациентите с диагнозата. Съобщава се като усложнение на изгаряния от втора степен, като многобройни гнойни грануломи се появяват в засегнатата област. Има съмнение за вирусен произход (брадавици и гнойни грануломи имат афинитет към ръцете, предмишниците, стъпалата на краката и устната кухина), но това изглежда малко вероятно, тъй като най-често срещаните видове човешки папиломен вирус са изключени като етиологични агенти чрез тестване с полимеразно-верижна реакция (PCR). Подлежащите артериовенозни анастомози са свързани по някакъв начин с развитието на пиогенна гранулома, тъй като лезиите често се развиват на места на кожата със съдови малформации.

Хормоналните повлиявания (по-специално прогестерон) почти със сигурност играят роля в патогенезата на пиогенния гранулом, тъй като тези лезии обикновено се развиват при бременни жени или при онези, приемащи орални контрацептиви. Най-често тези "тумори на бременността" (наричани още granuloma gravidarum или epulides gravidarum) се установяват в интраорална или периорална тъкан по време на втория и третия триместър. Кървенето от тези силно ронливи лезии може да бъде значителен проблем за пациентите, но обикновено може да се контролира с добра хигиена на устната кухина. Изрязването преди раждането не се препоръчва, тъй като има вероятност туморът да се повтори, а някои грануломи регресират спонтанно в след­родовия период.

Пиогенният гранулом най-често се установява като единичен, червен, безболезнен възел или папула (със или без язва) на ръцете или лицето. Обикновено расте бързо в продължение на няколко седмици, но рядко е по-голям от 1 cm в диаметър. Най-често се среща единичният повърхностен тип, но се съобщава за подкожно, интравенозно и множествено разпространение. Диагнозата се поставя предимно при физикалния преглед, но биопсия за хистопатологично потвърждение преди лечението на лезията може да бъде препоръчителна в случаите на атипични лезии без обичайния бърз растеж. А също и при дезорганизирана, ронлива повърхност. Възможностите за лечение включват всички обичайни методи за отстраняване или деструкция (напр. изрязване с ток, криотерапия, лазерна или електрическа аблация или пълно хирургично отстраняване). Има съобщения за рецидиви (или развитие на сателитни лезии) с всички терапевтични начини, но изглежда, че са най-редки след пълно хирургично изрязване.