Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2019

Гастроезофагеална рефлуксна болест в кърмаческата и детската възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Пенка Янева
Клиника по детска гастроентерология, МА, гр. София


Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) е преминаване на стомашно съдържимо в хранопровода с регургитации и/или повръщане, но може да бъде без регургитации и без повръщане. Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, при което вследствие на рефлукса на стомашен сок в хранопровода се появят неприятни усещания (симптоми) и/или се установяват усложнения[1-3].

ГЕРБ е най-честото езофагеално заболяване в кърмаческата и детската възраст, засягащо качеството на живот и приблизително 75% от патологията на хранопровода. Истинската честота на ГЕРБ е трудно определима. В клиничната практика ГЕР трудно се разграничава от ГЕРБ. Симптомите на ГЕРБ варират в широки граници – от незначителни клинични симптоми (невинни оригвания и регургитации) до животозаплашаващо апное и много тежки форми на езофагит, понякога с развитие на язви, кръвоизливи, стриктура на хранопровода, метаплазия на епитела (Бaретов езофаг).

Много неспецифична може да бъде симптоматиката при кърмачетата и малките деца, като например проблемно бебе с прекомерен плач и раздразнителност със или без регургитации. В тези случаи не е лесно разграничаването на физиологичния рефлукс от патологичното състояние. Няма изследване, което да е златен стандарт за поставяне на диагнозата ГЕРБ. Смята се, че 40% от новородените имат прояви на ГЕР и около 8% от кърмачетата са със симптоми на ГЕРБ[4]. Най-вероятната причина за тези прояви са незрелостта на нервните и мускулните структури, отговорни за координацията между перисталтиката на хранопровода, долния езофагеален сфинктер и стомаха.

При недоносените и новородените деца различни терапевтични манипулации (напр. интубирането и поставянето на назогастрална сонда) улесняват ГЕРБ.

Със съзряването на различните системи (вкл. на храносмилателната и нервната), както и преодоляването на хранителния интолеранс, намалява броят на децата с ГЕРБ от 1/100 до 1/100 000 при големите деца. Клиниката при кърмачетата и малките деца е много по-различна от тази при децата в училищна възраст.

ГЕРБ при кърмачетата и децата включва разнообразни симптоми от страна на гастро-интестиналния тракт и от страна на дихателните пътища, а понякога се изявява с обща симптоматика[1,5,6].


Симптоми, които могат да бъдат свързани с ГЕРБ при кърмачета и деца

Общи симптоми:

  • Дискомфорт (повишена раздразнителност).
  • Лошо наддаване на тегло.
  • Отказ от храна след първите глътки.
  • Дистонична позиция на врата при преглъщане (симптом на Sandifer).
  • Анемия.

Гастроинтестинални симптоми:

  • Чести регургитации със или без повръщания.
  • Киселини/болки, парене зад гръдната кост.
  • Епигастрална болка.
  • Дисфагия/колики с побледняване при хранене.
  • Хематемеза

Симптоми от страна на дихателните пътища:

  • Кашлица.
  • Хриптене.
  • Стридор/ларингоспазъм.
  • Дрезгавост.
  • Бронхиална обструкция с тахи­пнея.
  • Рецидивиращи пневмонии с аспирация.
  • Рецидивиращи отити.
  • Апнея с цианозиране и брадикардия.
  • Очевидно заплашващи живота състояния.

Централната апнея и синдромът на внезапна смърт са най-демонстративните неврологични прояви на ГЕРБ при недоносени и кърмачета. Сгъване на крачетата към корема, внезапни движения на главата, шията, горната част на тялото, както и изпъването им до опистотонус, наподобяващи гърчове у новороденото, могат да са прояви на ГЕРБ[2,5]. Тези симптоми при липса на прояви от страна на гастроинтестиналния тракт създават трудности в диагностицирането на заболяването, но повлияването им от антирефлуксната терапия го доказва.

Разнообразната клинична симптоматика на ГЕРБ изисква широка диференциална диагноза. При новородените и малките кърмачета е необходимо да се изключат вродени аномалии на гастроинтестиналния тракт, като пилорна стеноза, стриктури и стенози на стомаха и червата, чревна дубликатура, малротация, волвулус, ануларен панкреас, синдром на горна мезентериална артерия[4,13]. В тази възраст в диференциално-диагностичен план да се имат предвид интолерансът към храна или хранителната алергия, особено алергията към белтъците на кравето мляко, които могат да се проявят с ГЕРБ. При бебета с чести регургитации и необясним плач кърмещите майки трябва да спазват хипоалергенна диета или ако са изкуствено хранени, да бъдат поставени на храна с екстензивен белтъчен хидролизат за 2-4 седмици за клинична преценка за хранителна алергия[1,6,9,10]. Освен това при показания трябва да се изследват за наличието на вродени или придобити инфекции. Метаболитните заболявания, уремията, адреналната инсуфициенция, повишеното вътречерепно налягане също са с прояви, подобни на ГЕРБ.

Алармиращи симтоми при кърмачета с регургитации и повръщане, при които трябва да се изключи друго заболяване освен ГЕРБ:

  • Отслабването, повишената температура, летаргията, прекомерната раздразнителност/болка, балонирането на корема или напрегнатият корем предполагат различни болести, вкл. системни инфекции.
  • Постоянното силно повръщане след втората седмица е типично за хипертрофичната пилорна стеноза при бебета до 2-месечна възраст.
  • При начало на регургитациите/повръщанията след 6-ия месец или увеличаване/продължаването им след 12-18-месечна възраст трябва да се търсят и други заболявания освен ГЕРБ.
  • Повръщането на жлъчно съдържимо е симптом на чревна обструкция, възможно е да се касае за атрезия, стеноза, волвулус, инвагинация.
  • Хематемезата предполага сериозно кървене от хранопровод, стомах, начална част на червото.
  • Нощното повръщане, бомбирането на фонтанелата, бързото нарастване на обиколката на главата, гърчовете, микро- или макроцефалията, насочват към повишено интракраниално налягане, което може да е свързано с менингит, мозъчен тумор, хидроцефалия или други аномалии на главния мозък.

Големите деца в училищна възраст имат типични клинични симптоми на ГЕРБ, еднакви с тези на възрастните пациенти с рефлуксна болест:

  • Пареща ретростернална болка (heartburn).
  • Регургитации/гадене и повръщане.
  • Болка в епигастриума или дискомфорт.
  • Дисфагия.
  • Хронична кашлица.
  • Възпалено гърло (рецидивиращи ларингити), чести отити.
  • Нарушение на зъбния емайл, гингивити.

При големите деца също се прави диференциална диагноза на ГЕРБ с инфекции, алергии, метаболитни и ендокринни заболявания, уремия, повишено вътречерепно налягане. Освен това при тях трябва да се изключат язвена болест, ахалазия, еозинофилен езофагит, възпалителни чревни болести, хепатобилиарни заболявания, панкреатити, апендицит, а също мигрена, отравяния, бременност, синдром на Мюнхаузен[6,10,14]. Когато ГЕРБ е с респираторни прояви, се обсъждат бронхопулмонални и сърдечни заболявания, ларинготрахеомалация, аденоидална и тонзиларна хипертрофия/инфекция, кистична фиброза, бронхиална астма, респираторна алергия и аспирация на чуждо тяло.

Известна е ролята на ГЕРБ в някои случаи с бронхиална астма, както и при рецидивиращите ларингити и тонзилити[8].

Спорна е първичността на ГЕРБ при тези състояния.

Проучва се възможността за генетичната предиспозиция при ГЕРБ, каквато е намерена при някои форми на тежка

ГЕРБ в детска възраст. Търсят се вродени дефекти на гастроезофагеалната рефлуксна бариера. Различните причини водят до нарушение на функцията на долния езофагеален сфинктер, продължителна транзиторна релаксация на долния езофагеален сфинктер и рефлуктиране на стомашно съдържимо към хранопровода. Задържането на рефлуктирните материи и нарушаване защитните механизми на лигавицата водят до неприятните усещания и усложнения.

Едни от известните фактори, съдействащи за възникването на ГЕРБ, са:

  • Нарушенията в мотилитета на хранопровода.
  • Наличието на хиатална херния.
  • Позицията на тялото.
  • Повишеният стомашен обем.
  • Забавеното стомашно изпразване.
  • Намаленото езофагеално почистване.
  • Нарушените защитни механизми на лигавицата на хранопровода.
  • Повишената секреция на солна киселина, пепсин, някои хормони и вещества, влияещи мотилитета.

Съществуват и други фактори, които улесняват възникването на клинични симптоми и мукозни увреждания на хранопровода. Такива са диети, затлъстяване, повишено коремно налягане, гравитацията, наличието на Хеликобактер пилори инфекция, вредните навици.

Диагнозата на ГЕРБ е клинична въз основа на симптомите и повлияването от приложеното лечение. Кърмачетата и малките деца имат само насочващи, но не и специфични за ГЕРБ прояви. При добре снета анамнеза, проведено физикално изследване, липса на алармиращи симптоми, не е необходимо потвърждаването на ГЕРБ с инвазивни изследвания. Първата терапевтична мярка за кърмачетата е да бъдат правилно отглеждани, естествено хранени и въвеждането на съответна за възрастта храна да е в адекватно количество. Кърмещата майка трябва да спазва диета при хранителна алергия и количеството на приетата кърма да съответства на обема на стомаха на бебето. Да не се прехранва и евентуално да се сгъсти кърмата. При изкуствено хранените кърмачета с адаптирани млека да преминат на хранене с антирефлуксни млека или при неповлияване да се включат на хранене с екстензивно хидролизирани млека за 2-4 седмици, като тест за хранителна алергия[1,13]. Друга терапевтична мярка, която се оспорва от някои автори, е повдигането на горната част на тялото на бебето на 45°С при поставяне в леглото по гръб или наляво с глава настрани. Тези мерки са достатъчни при много от кърмачетата за овладяване на клиничните симптоми.

При част от клинично проявените случаи се налага включване на медикаментозно лечение – антиацидни и прокинетични средства за 4 седмици до 3 месеца. При малките кърмачета киселинността на рефлук­тираните материи е слаба, но могат да се включват неутрализиращи киселините медикаменти – Мg алгинат – 3 х 2.5 ml при тегло под 5 kg или 3 х 5 ml при тегло над 5 kg или Na алгинат (225 mg) – 1 саше дневно за тегло под 4.5 kg или 2 х 1 сашета за тегло над 4.5 kg[1]. ГЕРБ може да се повлияе добре и от включването на прокинетик – метоклопрамид 0.4 0.9 mg/kg/дн. или домперидон 0.8-0.9 mg/kg/дн. за 2–4 седмици. При незадоволителен ефект от лечението и с повишаване на киселинността на стомашното съдържимо при по-големите кърмачета и деца над 1 година без тревожни симптоми се препоръчва медикаментозно лечение с Н2 блокери, Фамотидин, Ранитидин или блокери на протонната помпа (РРIs) – Омепразол, Езомепразол.

При убедителна клинична симптоматика не е необходимо потвърж­даването на ГЕРБ с инвазивни изследвания. Тези изследвания се препоръчват при неповлияващи се от терапията деца, при рецидивиращи симптоми след спиране на лечението или съмнения за усложнения от страна на хранопровода и извън него. Рентгенологично изследване на горния гастроинтестинален тракт с контрастна материя не се препоръчва за доказване на ГЕРБ, то е полезен при бебета и деца с алармиращи симптоми, неотговарящи на лечението, и се използва за доказване или отхвърляне на анатомични абнормности, които причиняват симптоми, подобни на ГЕРБ. Ехографията на корема не е диагностичен тест за ГЕРБ, но може да се установят други заболявания, имитиращи ГЕРБ, като пилорна стеноза, хидронефроза, жлъчни камъни и други. Фиброгастроскопията е полезна за оценка на лигавицата при алармиращи симптоми (хематемеза, анемия, стриктури, инфекции). С нея могат да се открият ерозивен езофагит в 7-15% от симптоматичния ГЕРБ, микроскопски езофагит в 83-88%, включително еозинофилен езофагит[1,2,4]. Нормалната фиброгастроскопия не изключва възможността за ГЕРБ.

Мултиканалната интралуменна рН метрия с импеданс за измерване честотата и продължителността на гастроезофагеалните рефлуксни епизоди и налягането в комбинация с езофагоскопия и биопсия потвърждават ГЕРБ[9,12,15,16]. Това са инвазивни изследвания и не се препоръчва да бъдат извършвани рутинно в малката възраст, имайки предвид рисковете и страничните ефекти, както и въздействието на много фактори за достоверността на резултатите при липса на норми за съответната възраст. Сцинтиграфия с 99Тс за аспирация на стомашно съдържимо и езофагеалната сонография също не са показани в детската възраст.

При деца се включват блокери на протонната помпа (РРIs) (Омепра­зол, Езомепразол, Ланзопразол, Пан­­то­празол) или Н2 блокери (Фа­мо­­тидин, Ранитидин)[1,2,11]. При установена с инвазивни изследвания ГЕРБ лечението е продължително –три и повече месеца с най-малката доза, повлияваща заболяването. При деца с неврологични увреждания и рефрактерни на лечението се обмисля оперативно лечение на ГЕРБ (фундопликация).
 

   
  

   
книгопис:
1.    Rachel Rosen MD, Yvan Vandenplas MD, Maartje Singendonk et al. Paediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: Joint Recommendations of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) JPGN 2018, 66(3), 516-554.
2.     Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) J Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009,49 ( 4) 498-547.
3.    Davies Iq Burman-Roy S, Murphy MS Gastro-esophageal reflux disease in children : NICE guidance Bmj 2015; 350:7703.
4.    Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U,et al. A global evidence-based consensus on the definition of the gastroesofageal reflux in the pediatric population. Arch.Pediatr. 2010;17(11);1586-93.
5.    Tolia V, Vandenplas Y. Systematic review:the extra-oesophageal symptoms of gastro-fesophageal refluxdisease in children Aliment Pharmacol Ther.2009; 29(3), 258-72.
6.    Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link? Pediatrics 2002; 110:972-984.
7.    Salvatore S, Hauser B, Vandemaele K, et al. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40:210-215.
8.    Cinquetti M, Micelli S, Voltolina C, et al. The pattern of gastroesophageal reflux in asthmatic children. J Asthma 2002; 39:135-142.
9.    Semeniuk J, Kaczmarski M. 24-hour esophageal pH monitoring in children with pathological acid gastroesophageal reflux: primary and secondary to food allergy. Part I. Intraesophageal pH values in distal channel; preliminary study and control studies-after 1, 2, 4 and 9 years of clinical observation as well as dietary and pharmacological treatment. Adv Med Sci 2007; 52:199-205.
10.     Van der Pol RJ, SmitMJ, VenmansL et al. Diagnostic accuracy of tests in pediatric gastroesophageal reflux disease.J.Pediatr.2013; 162(5) 983-7.
11.    Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W. et al. Multicenter, double-blindq randomized, placebo-controled trial assessing efficacy safety of proton pump inhibitor lansoprozole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease J Pediatr.,2009, 154, 514-20.
12.    Shay S, Tutuian R, Sitrim D et al Twenty-four hour ambulatopy simultaneous impedance and pH monitori –а multicenter report of normal values from 60 healthy volonteers Am.J.Gastroentrol.2004,99, 1037-43.
13.    Sherman P., Hassall E, Fagundes-Neto U,et al. A global evidence-based consensus on the definition of the gastroesofageal reflux in children. Am J Gastroenterol 2009;104;1278-95.
14.    Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link? Pediatrics 2002; 110:972-984.
15.    Salvatore S, Hauser B, Vandemaele K, et al. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40:210-215.
16.    Semeniuk J, Kaczmarski M. 24-hour esophageal pH monitoring in children with pathological acid gastroesophageal reflux: primary and secondary to food allergy. Part II. Intraesophageal pH values in proximal channel; preliminary study and control studies-after 1, 2, 4 and 9 years of clinical observation as well as dietary and pharmacological treatment. Adv Med Sci 2007; 52:206-212.