Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2019

Хранителни добавки за подготовка за зачеване и бременност. Витамини за бременни №1 в света Елевит – вече в България

виж като PDF
Текст A
д-р Георги Коларов
проф. д-р Мария Орбецова


Храненето непосредствено преди и по време на бременност е въпрос, с който повечето медицински специалисти, не­специалисти и бременни смятат, че са запознати. За съжаление, той не се изчерпва само с прием на повече калории, плодове и зеленчуци. Ако трябва да сме максимално конкретни, калориите трябва да се увеличат с 300 и то след първия триместър. Протеините трябва да осигуряват 15% от нужните калории за жената. Те се разпределят 2/3 за майката и 1/3 за плода. Съотношението на белтъчините от животински и растителен произход трябва да е 60/40.

Мазнините трябва да осигуряват около 30% от общата енергийна потребност на организма. Въглехидратите осигуряват останалата част, като по време на бременност особено важни са лесно разграждащите се плодови и млечни захари. Според данни на EFSA (Европейски орган за безопасност на храните) нуждите от някои витамини и микроелементи по време на бременност се увеличават по следния начин: фолиева киселина (150%), витамин А (110%), витамин В2 (127%), желязо (150%), цинк (137%). В идеалния случай всички тези нужди трябва да се покрият от правилно, балансирано хранене. За съжаление, реалната картина е съвсем друга. Установено е, че 50% от жените имат неадекватен прием на фолиева киселина, 55% на витамин А, 20% на витамин В2, 66% на желязо и 43% на цинк (EFSA, 2010). Тези факти определят важното място на приема на съвременните хранителни добавки с витамини и микроелементи непосредствено преди, по време на бременността и лактацията, още повече, че най-често дефицитът не се дължи на оскъдно хранене, а на прием на некачествени и/или неподходящи нутриенти.

Към настоящия момент разполагаме с голям брой препарати, съдържащи витамини и минерали за бременни. При избора на най-подходящ трябва да се съобразяваме със следното:

Съдържанието на витамини и минерали трябва да е балансирано и съобразено с ежедневните физиологични нужди.

Трябва да се избягва съдържанието на изкуствени консерванти, оцветители и други излишни съставки.

Еднократният прием на всички необходими съставки в една капсула улеснява бременните.

Елевит (Bayer) отговаря на изброените изисквания и осигурява оптимален прием на витамини и минерали, необходими за правилното протичане на бременността. Съдържа биологично активната форма на фолиева киселина (метафолин), бионалична и готова за усвояване от всички бременни, включително и тези с генетичен дефект и намалена ензимна активност. Съдържа и докозахексаеновата киселина (DHA) и ейкозапентаенова киселина (EPA) – полиненаситени незаменими Омега-3 мастни киселини от естествен източник (MEG-3). DHA не се синтезира в човешкия организъм, необходима е за развитието и правилното функциониране на главния мозък, ретината и репродуктивната система. В майчината кърма тя е преобладаващата полиненаситена мастна киселина. EPA осигурява правилното функциониране на мозъка и централната нервна система и има протективен ефект по отношение на миелина. Комбинацията от желязо и витамините В6, В9 и В12 осигурява оптимални условия за хемопоезата, а тази от витамините С и Е, и мед, манган и селен – нормално развитие на феталните тъкани.

Естествено, по отношение на приема на хранителни добавки с витамини и минерали има и скептични мнения. Те гравитират основно около разбирането, че всички неща, необходими за правилното развитие на бременността, могат да бъдат осигурени само с правилен хранителен режим. Има и известни притеснения, че неконтролираният прием на витамини и минерали може да доведе до макрозомия, преждевременно вкостяване и прием на вещества в по-големи количества от необходимите, които могат да доведат до увреждания на плода, напр. увеличена употреба на витамин А. Приемът му в големи количества увеличава риска от спонтанен аборт, вродени увреждания на крайниците и нервната система на плода. Поради това, при прием на мултивитаминни препарати и диета, богата на витамин А – с много яйца, млечни продукти или каротеноиди (червени и оранжеви плодове и зеленчуци), трябва да се внимава с общата дневна доза. Тя може да бъде допълнително увеличена при използване на различни кремове и козметични продукти, съдържащи значителни количества ретинол.

Коментирайки въпросните страхове, трябва да отбележим няколко неща. Подходящото хранене е най-добрият източник на естествени витамини и минерали, но често възникват проблеми с неясен произход и съдържание на храните, наличие на различни вещества в тях (консерванти, оцветители, може би стероидни хормони, ксеноестрогени и антибиотици), различна кулинарна и термична обработка, които под една или друга форма влияят върху крайната бионаличност на витамините и минералите.

Освен това е почти невъзможно да се определи точното им количество, прието с храната, както и да се постигнат необходимите съотношения. В противовес на това, използването на препарати с витамини и минерали дава възможност да имаме точна информация за качеството и количеството на внасяните в организма вещества, съобразени с допълнителните изисквания по време на бременност. Установено е, че приемът на хранителни добавки с витамини и минерали не увеличава теглото на майката (Ramakrishnan и сътр., 2005), намалява процента на новородените с ниско тегло и може да доведе до увеличаване на теглото на плода при жени, приемащи мул­тивитаминни добавки през цялата бременност, с 253 g в сравнение с контролна група, неприемали бременни (Freeman и сътр., 2015). Явно е, че увеличението на теглото не е в степен, влияеща негативно върху раждането, още повече, ако внимателното пренатално мониториране на теглото на плода създаде известни опасения, приемът може да бъде спрян по всяко време.

Уместно е да се отбележи, че към момента няма общоприета схема за приложение на хранителни добавки с витамини и минерали. Те могат да се приемат ежедневно или с паузи, напр. 1 капсула през ден или 1 месец прием, 1 месец почивка и т.н. Изборът на схема трябва да бъде индивидуализиран и съобразен с общото състояние на жената, начина на хранене (напр. неупотреба на месо или прием на продукти само от растителен произход, безглутенова диета и др.), здравния статус, сезон и т.н.

Страхът от прием на витамини и минерали в по-големи количества от необходимите, които могат да доведат до увреждания на плода, най-често е неоснователен. Дневната нужда от споменатия по-горе витамин А по време на бременност е около 700-800 µg и се увеличава до 1300 µg по време на лактация (EFSA). Съдържанието му в Елевит е 771 µg, което покрива около 96% от препоръчителната дневна доза. Като се вземе под внимание, че нуждите от него по време на бременност се увеличават до 110% е ясно, че и при допълнителен хранителен внос на витамин А и каротеноиди не може да се стигне до количества, увреждащи плода, които се определят на около 7 500 µg дневно.

Прави впечатление, че в последно време значително се увеличи броят на бременните с тиреоидни заболявания. В това отношение най-висока е честотата на тиреоидита на Хашимото. Това веднага повдига въпроса за индикациите и, съответно, контраиндикациите за прием на йод при бременност и заболявания на щитовидната жлеза. Основните промени във функцията на щитовидната жлеза са свързани с повишените хормонални изисквания още от първия триместър на бременността. Те водят до повишена хормонална продукция, която е свързана с адекватен прием на йод.

Повишените хормонални изисквания се обуславят от увеличаване на тироксин-свързващия капацитет на плазмата в резултат на високите естрогенни нива и влиянието им върху чернодробната продукция на протеини. Значителното увеличаване на ЧХГ също води до повишена тиреоидна продукция поради структурно сходство с TSH и тиреостимулиращия му ефект. При около 20% от бременните този ефект може да доведе до преходно хипертиреоидно състояние в първия триместър – умерено повишаване на свободните фракции на тиреоидните хормони (FT3 и FT4) чрез директно стимулиране на ТСХ-рецепторите, а оттам до реципрочно снижение на ТСХ. Повишената активност на дейодиназа 3, намираща се в плацентата допълнително повишава хормоналните изисквания, тъй като тя променя тиреоидния метаболизъм в посока увеличаване на неактивните метаболити – повишаване на обратния Т3 (rT3). Това допълнително стимулира тиреоидната хормоносинтеза както у майката, така и във феталната щитовидна жлеза, която става прогресивно функционална след първия триместър на бременността. Балансът между повишената функционална активност на щитовидната жлеза по време на феталното развитие и стимулираната дейодиназна плацентарна активност предпазва мозъка на плода от ефектите на високите нива на активните тиреоидни хормони.

Обикновено през втората половина на бременността се стига до стабилно тиреоидно състояние на фона на повишените хормонални нужди в резултат на променения периферен метаболизъм на Т4 и/или трансплацентарния пасаж на майчини тиреоидни хормони.

По време на бременност се развива „задължителна” йодна загуба поради повишаване на реналния йоден клирънс и насочване на част от неорганичния йод фетоплацентарно за осигуряване на тиреоидната хормонална продукция, необходима за развитието на плода. Поради това нуждите от йод по време на бременност нарастват с около 50% спрямо тези преди концепцията. Йодните загуби нямат голямо значение за бременни, живеещи в райони с достатъчно съдържание на йод, приемащи 150-200 µg дневно през време на цялата бременност – настъпилите физиологични промени в тиреоидната хомеостаза се компенсират от интратиреоидните йодни резерви, натрупани още преди концепцията, както и от правилната йодна профилактика през бременността. В районите с йоден дефицит обаче гореописаните функционални промени могат да доведат до развитие на хипотиреоидизъм и гуша в по-късна бременност при жените с йоден дефицит, които са били еутиреоидни през първия триместър. Така, при дневен внос 50-100 µg се развива състояние на релативен йоден дефицит, водещ до нарастване на щитовидната жлеза на майката и субклинични или клинично изявени нарушения, както и вторични нарушения в развитието на плода – нарушено развитие на феталния мозък и нарушени ментални функции на детето след раждане. Йодният дефицит по време на бременността при жени с тиреоидит на Хашимото, които са били еутиреоидни преди концепцията се явява предпоставка за развитие на постпартален тиреоидит. Адекватната йодна профилактика и допълнителният внос, особено в ендемични райони, осигуряват нормална тиреоидна функция и развитие на плода.

По време на кърмене настъпва нормализиране на производството на тиреоидни хормони и отделяне на йод с урината, но йодът се концентрира активно в млечните жлези. Тъй като майчиното мляко осигурява на кърмачето около 100 µg йод дневно, се препоръчва продължаване на йодния прием.

СЗО и EFSA препоръчват дневният йоден прием при бременни и кърмачки да бъде 200/250 µg съответно. Те могат да бъдат осигурени чрез прием на йодирана готварска сол и на съдържащи я храни, както и от прием на естествени богати на йод източници – риба, морски храни, мляко. Йодираната сол и изброените храни са отличен, но несигурен източник на йод поради няколко факта:

  • СЗО препоръчва намаляване на приема на готварска сол с оглед профилактика на ССЗ.
  • При някои състояния и/или заболявания по време на бременността, също е препоръчително ограничаване на приема на сол.
  • Разширяваща се употреба на нейодирана или с ниско йодно съдържание сол.
  • Неприемане на риба, морски храни, мляко (вегетарианци, вегани).
  • Бременни с непоносимост към тези храни.
  • Невъзможност за отчитане на точното йодно съдържание в храните.

Хранителните добавки с витамини и минерали са едновременно допълнение и алтернатива на някои от посочените йодни източници при невъзможност за употребата му. Например, една капсула Елевит съдържа 150 µg йод под формата на калиев йодид. Приемът му в комбинация с алиментарните източници осигурява оптимално количество йод, необходимо за нормална тиреоидна функция и развитието на плода.

Особен интерес представлява въпросът за приема на йод при бременни с тиреоидни заболявания. По принцип при жените с предшестващ автоимунен хипертиреоидизъм има тенденция към подобряване по време на бременността и влошаване постпартално. Подобрението се дължи на имунната супресия по време на бременност, повишаване на хормон-свързващия капацитет на плазмата и намаляване на притока на йод към щитовидната жлеза на майката. При бременни с установен хипотиреоидизъм преди концепцията нуждите от заместителна доза левотироксин се увеличават още през първия триместър и може да се стигне до увеличаването  с 40-50% в сравнение с небременно състояние.

Решението за прием на йод, респективно на Елевит, при бременни с тиреоидни заболявания трябва да бъде взето след внимателна преценка на всеки конкретен случай. Като най-общи препоръки за практиката, можем да кажем следното:

  • Бременни с неизяснени промени в ТСХ – не, до диагностично уточняване.
  • Бременни с тиреоидит на Хашимото (ТХ) и нормално ТСХ, без нужда от прием на левотироксин – да.
  • Бременни с ТХ, приемащи левотироксин – не.
  • Бременни с гестационен транзиторен хипертиреоидизъм в първия триместър (от повишен ЧХГ) – не.
  • Бременни с хипертиреоидизъм и лечение с тиреостатик – не.


Заключение

Необходимо ли беше да говорим отново за неща като хранене, витамини и минерали по време на бременност, неща които би трябвало да се знаят добре? Би трябвало! Но дали е така в действителност? Отговорът на този въпрос се съдържа в дан­ните от потребителско проучване „Употреба и нагласи към витамините и минералите за бременност” 2018 г. – 68% от българките не са приемали витамини и минерали по време на бременността, а 45% не са приемали фолиева киселина преди да забременеят.