Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2019

Опасности и поведение при фебрилитет в детска възраст

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Светлана Велизарова, дм
Детска клиника, СБАЛББ „Света София“, гр. София


Температурата е един от симптомите в детска възраст, който най-много плаши родителите, поради което трябва да се познава нейната етиология и патогенеза, както и опасностите, до които може да доведе поддържането дълго време на висока температура. Да се обяснява на родителите кога и как трябва да се дават антипиретици и защо. В последно време се наблюдава злоупотреба с антипиретични препарати и се докладват все повече странични ефекти, поради дълготрайната им употреба
 

Какво е повишената температура и какво не е?

Първото нещо, което трябва да се осъзнае е, че телесната температура на здравото дете не е постоянно 37°С. Тя непрекъснато леко се покачва или спада в зависимост от времето на деня и от заниманията на детето, като обикновено е най-ниска рано сутрин и най-висока – късно следобед. Тази промяна през деня обаче е много малка.

Разликата между температурата, когато детето е в покой, и температурата, когато детето е в движение, е по-голяма.

Това означава, че ако искате да знаете дали температурата на детето е леко повишена в следствие на заболяване, трябва да му я измерите, след като поне 1 час е било в покой.

Много родители смятат, че температурата е нещо лошо и искат да дадат лекарство на детето, за да я понижат, независимо от стойността . Тя е един от начините, по които организмът преодолява инфекцията! Тя също така помага за проследяване на болестта. При повечето фебрилни заболявания температурата е най-висока късно следобед, а най-ниска – сутринта. При някои заболявания температурата вместо да се покачва и да спада, остава постоянно висока. Например при пневмония. Понякога в края на заболяването, а също така в сутрешните часове при здрави бебета и малки деца, температурата е под нормалната (до 36°С). Това не трябва да ви безпокои, ако детето се чувства добре.
 
Класификация на патологиите в телесна температура

  • Хипертермия – повишена температура при здрави лица при силно топлинно въздействие.
  • Хипотермия (под 36°С) – хипотиреоидизъм, болест на Адисон, остра кръвозагуба, интоксикации.
  • Треска – Pyrexia (Febris) – повишена Т при болестни процеси:
  • с 0.5-1°С по-висока
  • до 37.8°С – суб-фебрилитет
  • до 38.5°С – лек
  • до 39.5°С – умерен
  • до 40.5°С – значителен
  • до 41.5°С – висок
  • над 41.5°С – хипирпирексия
     

Ефекти на температурата

Полезни ефекти

Многобройни резултати от in vitro проучвания показват, че различни имунни механизми при човека функционират по-добре на фона на повишена температура. IL-1 и други ендогенни пирогени имат редица директни ефекти върху имунния отговор, в т.ч. усилване на хемотаксиса, на оксидативната (метаболитна) активност и на освобождаването на лактоферин от неутрофилите, който, от своя страна, понижава серумното желязо и по този начин потиска растежа на микроорганизмите, на В-лимфоцитната пролиферация и образуването на антитела, както и на активацията на Т- лимфоцитите.

Високата температура, предизвикана от ендогенните пирогени, има и допълнителни благоприятни ефекти върху имунния отговор, като пролиферация на Т-хелперни лимфоцити, повишена Т-клетъчна цитотоксичност, образуване и секреция на интерферон. Нещо повече, растежът на някои микроорганизми (в т.ч. полиовируси, пневмококи, гонококи и трепонеми) се потиска при висока температура.

Вредни ефекти

Съществуват три обстоятелства, при които високата температура може да бъде опасна за малките деца.

  • Първо, при тежко увредени или страдащи от хронично белодробно или сърдечно-съдово заболяване, които могат да се влошат поради увеличения разход на кислород и сърдечен дебит. Това важи особено за децата с пневмония и хипоксемия.
  • Второ, температурата над 40°С, макар и рядко, може да предизвика неврологични признаци. Няма данни, че тя може да доведе до органични неврологични усложнения, дори и при новородени.
  • На трето място, децата под 5 год. и особено между 6 месеца и 3-годишна възраст, са с повишен риск от фебрилни гърчове, особено при аксиларна температура над 39°С. Много често такива гърчове се проявяват в началото на заболяването, когато температурата се повишава и преди родителите да са я установили. Тези фебрилни гърчове по правило са доброкачествени, обикновено траят само няколко минути, преминават спонтанно и не са свързани с трайни неврологични увреждания.


Физиология и патофизиология на повишената температура

Повишаване на температурата обикновено се наблюдава в резултат на възпалителен процес. При деца с респираторни инфекции повишената температура може да бъде резултат на вирусна или бактериална инфекция. В отговор на патогенните вируси или бактерии, циркулиращите моноцити и лимфоцити и тъканните макрофаги освобождават съединения, наречени цитокини, които функционират като ендогенни пирогени, в т.ч. интерлевкин-1 (IL-1), интерлевкин-6 (IL-6), тумор некротичен фактор (TNF) и интерферон. Тези медиатори на свой ред стимулират образуването на простагландин Е2 от предния хипоталамус, което води до повишаване на равновесната точка на температурата по пътя на разнообразни физиологични механизми.


Диференциална диагноза (Фиг. 1)

фигура 1:

  
Антипиретици

Значителен брой лекарства се прилагат като антипиретици. Приложението им се препоръчва при деца с висока телесна температура (над 38°C аксиларно) и нарушено общо състояние.

Paracetamol и нестероидните противовъзпалителни средства (НПВС) действат чрез потискане продукцията на простагландин Е2 от предния хипоталамус в отговор на ендогенните пирогени, макар че вероятно роля играе и стимулирането на ендогенни „криогени” (антипирогени като вазопресин и меланоцит-стимулиращ хормон).

Paracetamol

Paracetamol е най-дълго прилаган в практиката и се препоръчва като средство на пръв избор поради доказаната си ефикасност и безопасност. Единичната му доза е 15 mg/kg телесно тегло. Възможна е и дозировка в зависимост от възрастта на детето. Когато категориите по възраст и тегло не съвпадат, дозировката се базира на теглото.

Концентрацията в плазмата достига максимум в рамките на 15-60 минути, а плазменият му полуживот е до 4 часа след приемане на терапевтична доза.

Paracetamol се метаболизира в черния дроб до сулфат и производни на глюкуроновата киселина, като малка част се преработва до токсичния NAPQI. Последният е хепатотоксичен в количества, надхвърлящи капацитета на черния дроб за конюгирането му с глутатион или други донори на сулфхидрилни групи (над 200 mg/kg т.т. – остра токсична доза).

Стандартната опаковка суспензия или сироп не може да предизвика остро отравяне дори при инцидентно приемане на цялото съдържание.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

НСПВС, най-често ibuprofen, също се прилагат като антипиретици при деца. Данните сочат, че в дози 5-10 mg/kg антипиретичният ефект на ibuprophen е сравним с този на препоръчителните дози paracetamol. Максимални плазмени концентрации се наблюдават в рамките на 1.5-2 часа и времето на полуживот е около 2 часа.

Както и останалите НСПВС, ibuprofen може да предизвика стомашни улцерации, перфорация, кръвоизлив (макар че подобни усложнения са редки при малките деца) или да влоши симптомите на астма и в редки случаи – да предизвика анафилактична реакция.

Въз основа на горепосочените факти ibuprofen не може да се препоръча като антипиретик на пръв избор в детска възраст.

Ацетилсалицилова киселина не се прилага при деца под 12 години (за някои страни под 16 год.) с вирусни заболявания или повишена телесна температура след имунизация с жива вирусна ваксина, поради риск от развитие на синдром на Rey.

Metamizole притежава температу­ропонижаващ, обезболяващ и спазмолитичен ефект и може да се използва при колики на вътрешни органи, като водоразтворимостта му го прави удобен за парентерално приложение.

Многобройните нежелани лекарствени реакции (алергични реакции, потискане на хемопоезата, местен дразнещ ефект – болка, абс­цеси и др., агранулоцитоза (1:1700), аналгинова нефропатия и т.н.) го прави неподходящ за детската практика. Приложението му е възможно по изключение, когато са налице абсолютни противопоказания или неефективност на по-горе споменатите лекарства на пръв и втори избор.

Не се препоръчва използването на повече от един антипиретик едновременно. Не следва да се използва отговорът към антипиретика при оценката на тежестта на инфекцията. Клиничната ефикасност на антипиретичните средства зависи до голяма степен от тежестта на симптомите, индивидуалното състояние и поносимост на пациента.

Често срещана грешка при приложението на антипиретици е нередовното им приемане. За да се поддържа необходимата концентрация в организма и да се постигне терапевтичен ефект, те би следвало да се приемат редовно до трайното спадане на температурата и появата на сигурни признаци на прогресиращ оздравителен процес.

Обичайната продължителност на антипиретичната терапия е 3-5 дни.


Клиничен алгоритъм при болестно повишена телесна температура

Ключовите фактори при определяне значението на измерената телесна температура са:

  • Възрастта на детето.
  • Стойностите на високата температура.
  • Наличие на данни за инфекция.
  • Наличие на други симптоми и тяхната тежест.
  • Брой на белите кръвни клетки и диференциалната формула (ДКК).

Препоръчва се антипиретично лечение да се прилага по принцип при деца с температура над 38°С. Разумно и задължително е лечението на повишената температура при деца под 6-годишна възраст с анамнеза за фебрилни гърчове, независимо от липсата на убедителни доказателства за ефективността на подобно лечение.

Всички деца с висока температура, насочени за домашно лечение, трябва да бъдат проследявани през следващите 24 до 72 часа с цел установяване дали заболяването прогресира. Оценяват се клиничните симптоми и тяхната еволюция, степента на повлияване от терапията и данните от изследванията. Това е необходимо, защото дори при афебрилно дете не може да се изключи влошаване на състоянието му и повторно повишаване на температурата впоследствие. Родителите трябва да бъдат съветвани да измерват температурата на всеки шест до осем часа, да следят за промени в общото състояние на детето и при нужда да потърсят повторен клиничен преглед. Ясната и съпричастна комуникация на лекаря с родителите, основана на взаимно доверие, може да подобри безопасността и ефикасността на терапевтичните мерки в семейството.
 
  
   
  
 
 
книгопис:
1.    Ръководство за поведение при деца с повишена телесна температура в извънболничната помощ, 2005 г.
2.    Препоръки за поведение при фебрилитет с неясен произход при деца в ранна възраст 01.08.2007, Медицински дайджест.
3.    Sur D. and Bukont E. Evaluating fever of unidentifiable source in young children. Am Fam Physician 2007; 75: 1805-1811 http://www.aafp.org
4.    Pantell R., Newman T. et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004; 291: 1203-1212 http://jama.ama-assn.org
5.    Генев, Е. Повишената температура – приятел или враг? Практ. педиатрия, 2003, 5: 2-5. Schmidt BD. Fever phobia: Misconceptions of parents about fevers. Am J Dis Child, 1980, 134:176-181.
6.    Mohler CR, Nordt SP, Williams SR, Manoguerra AS, Clark RF. Prospective evaluation of mild to moderate pediatric acetaminophen exposures. Ann Emerg Med 2000; 35: 239–244.
7.    Walson PD, Galletta G, Braden NJ, Alexander L. Ibuprophen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children. Clin Pharmacol Ther, 1989, 46:9-17.
8.    Wilson JT et al. Single-dose, placebo-controlled comparative study of ibuprophen and acetaminophen antipyresis in children. J Pediatr, 1991, 119: 803-811.
9.    Charkaluk ML, Kalach N, El Kohen R, Kremp O. Familial use of ibuprofen in febrile children: a prospective study in the emergency room of an hospital in Lille. Arch Pediatr, 2005; 12 (8):1209-14.
10.    NSW Department of Health. Acute management of infants and children with fever, Better Health Centre – Publications Warehouse, 2004.
11.    Consensus statement for the prevention and management of pain in newborn, Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:173-180.
12.    British Medical Association et al. British National Formulary 49. 2005. Available at: www.bnf.org. Shaoul R et al. Acta Paediatr 2004;93:618–622.Cranswick N et al. Am J Ther 2000;7:135–141.
13.    Consensus statement for the prevention and management of pain in newborn, Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:173-180.
14.    Schachtel BP et al. Clin Pharmacol Ther 1993;53:593–601.
15.    NICE Guidance 2013 http://guidance.nice.org.uk/CG160/NICEGuidance/pdf/English