Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2019

Пролонгирана диария в детска възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Елена Лазарова
Детска клиника, Аджибадем-Сити клиник, Болница Токуда, гр. София


Диарията е втората по значимост причина за детска смъртност до 5-годишна възраст. По данни на СЗО годишно се регистрират около 1.7 милиарда случаи на диария. Ежедневно от диария умират 2 150 деца, което се равнява на 32 училищни автобуса с деца, а годишно 80 100 деца.

За диария говорим при увеличаване броя на изхожданията (>3 за 24 ч.), промяна в консистенцията на изпражненията (кашави или воднисти), количество на изпражненията >10 ml/kg т.м. за кърмачета и >200 g/дн. за деца.

Определението за диария е преди всичко въз основа на симптомите, а не според етиологията. Все още липсва напълно уеднаквен консенсус за определението остра диария, пролонгирана остра диария, персистираща диария в развитите икономически и развиващи се страни, както и при деца и възрастни. В зависимост от продължителността на симптомите СЗО класифицира диарията на Табл. 1

Таблица 1:

 

Остра диария

Епизоди на самоограничаваща се диария с остро начало, с продължителност най-често 5-7 дни.

Етиология

Остри гастроентерити

Бактериални

Вирусни

Паразити

Екстраинтестинални инфекции (респираторни, уроинфекции)

Хранително отравяне

Антибиотик-асоциирана

Хранителна алергия

Екстраинтестинални заболявания

Пролонгирана остра диария (постинфекциозна)

Остра диария, продължаваща 7-14 дни, без загуба на тегло

Етиология

Персистираща инфекция

Вируси (Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, CMV при HIV позитивни)

Бактерии (Campylobacter, Cl. diff., EPEC, EAggEC, Shigella, Yersinia enterocolitica)

Паразити (Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolyca)

Постинфекциозно чревно увреждане

Персистираща (протрахирана) диария

Диария, продължаваща 14 дни или повече, свързана със загуба на тегло и малнутриция, изискваща специален диетичен режим. В много случаи този термин е синоним на хронична диария. СЗО използва термина хронична диария.

Хронична диария

Диария без остро начало с продължителност над 14 дни, дължаща се на възпалителни чревни заболявания, структурни аномалии на храносмилателната система.

Някои експерти я дефинират при продължителност на диарията повече от 4 седмици.

   


Честота

Острите диарии се срещат в над 85%. Имат самоограничащ се характер и продължават 5-7 дни. Пролонгирана диария, протичаща между 7-14 дни, се наблюдава средно в 10%. С най-висока честота е при деца на възраст от 6-24 месеца. В 10-годишно кохортно проучване на Moor и сътр. обхващащо 414 деца за 10 години, пролонгирана диария се отчита в 12%, докато персистираща – в 5%. Пролонгирана диария се наблюдава по-често при кърмачета, чиито майки са без основно образование. Ранното преустановяване на кърменето е повишен риск за ранно отключване на пролонгирана диария. Кърмачета с пролонгирана диария имат два пъти по-висок релативен риск да развият персистираща диария в по-късна детска възраст. В световно мултицентрично проучване (GEMS), проведено в Западна Кения, обхващащо деца под 5-годишна възраст, остра диария се регистрира при 587 деца (58%), пролонгирана при 360 деца (35%) и персистираща при 73 деца (7%). Основните причинители, изолирани при децата с пролонгирана диария са EAEC (19%), Rotavirus (18%), Giardia (16%), следвани от Cryp­to­­sporidium (14%) и Cam­py­lobacter je­juni (10%).


Патогенеза

Патогенезата на пролонгираната диария е мултифакторна. На първо място от значение е степента на настъпилото чревно лигавично увреждане от специфичен агент или последвала инфекция с друг патогенен причинител. Значение има възрастта, предполагайки ранно излагане на все още незрялата имунна система на патогенни микробни агенти.

Решаващи фактори са наличие на дефицит на витамини и микроелементи, малнутриция и имунен дефицит.

Нарушенията в локалния имунитет предразполагат към хронифициране на инфекцията, от една страна, а от друга – улесняват проникването и сенсибилизацията към хранителни протеини. В някои случаи пролонгираната диария може да бъде първа изява на хронични чревни заболявания (целиакия, възпалителни заболявания на червата, автоимунна ентеропатия). Повишеният чревен пермеабилитет, обусловен от предишни инфекциозни агенти, може да доведе до малабсорбция на въглехидрати (дизахариди, в частност на лактозата). От особено значение е нарушаването на чревната микробиота (Фиг. 1).

Фигура 1: F1000 Research 2016

Въпреки че инфекциите са основна причина за пролонгирана остра диария, все още липсват доказателства за ролята на определени видове в нейната патогенеза. В развиващите се страни инфекцията с Shigella превалира при децата с пролонгирана диария. Ентеропатогенни E. coli се доказват в 25% от децата в страни с нисък социален статус. От вирусните причинители Rotavirus, Norovirus, Sapovirus се намират при деца в 50% от диарийните епизоди в САЩ. Те са причина за пролонгирана диария по-често при деца със заболявания, протичащи с малабсорбция. 10% от гастровирусните остри диарии могат да преминат в пролонгирана диария при имунонекомпрометирани пациенти. HIV-инфектирани деца са застрашени от криптоспоридийна инфекция и пролонгирана диария.

Тънкочревният бактериален свръхрастеж, представляващ колонизация на тънкото черво с бактерии от дебелочревната микробиота, е друг възможен механизъм в патогенезата на пролонгираната диария. По-често се наблюдава при деца със синдром на сляпа чревна бримка, синдром на късо тънко черво и хронични възпалителни тънкочревни заболявания. Тънкочревният бактериален свръхрастеж може да бъде усложнение на острата диария в резултат на инфекция с отделяне на повишено количество въглехидрати и късоверижни мастни киселини в чревния лумен, обуславящи интестинален дисмотилитет. Понякога е резултат и от прилагането на антимикробни и антиацидни средства. Бактериалният свръхрастеж е причина за настъпване на малабсорбция на мастноразтворими витамини и стеаторея, влошаваща овладяването на диарийния синдром. След пролонгирана диария на по-големи деца и юноши, може да се наблюдава пост­инфекциозен синдром на раздразнено дебело черво, протичащ с коремни болки, флатуленция, запек и диария. Диагнозата се поставя въз основа на приетите Римски IV критерии (Фиг. 1).


Клиника и диагноза

Значение има фамилната анамнеза за хранителна алергия, минали епизоди на остра и остра пролонгирана диария.

Анамнезата за началото, продължителността и вида на диарията е от особено значение. Клиничен преглед и оценка на степента на дехидратация, наличие на данни за малнутриция. Някои от децата имат загуба на тегло, но то до голяма степен е свързано с недостатъчен калориен внос по време на острата диария. Това налага стриктно проследяване на тези деца и при необходимост – насочване към детски гастроентеролог.

Лабораторните изследвания са насочени към доказване на причинител/микробиолгия на изпражнения за патогенни организми, вируси и паразити (задължително след проведена антибиотична терапия изследване на изпражнения за Clostridium difficile). Понякога диагнозата е трудна, а новите техники ELISA, PCR за доказване на паразити и патогени, са скъпи и не всякога достъпни. От значение е доказване на тънкочревен бактериален свръхрастеж. В малката възраст обаче трудно изпълним е прилаганият дихателен Н тест. Могат да се използват алтернативни методи – определяне рН на изпражненията, тест за редуциращи субстанции (Clinitest) за доказване на въглехидратна малабсорбция (в частност лактоза). За определяне на панкреасната функция допълнително фекална еластаза, а за чревно възпаление – фекален калпротектин. По преценка допълнително могат да се проведат УЗ на коремни органи, както и ендоскопски изследвания, назначени от специалист по детска гастроентерология.


Лечение

Скъпите лабораторни изследвания не допринасят особено за определянето на терапевтичното поведение. При липса на тегловен дефицит се стартира с диетично хранене. Осигуряване на адекватен калориен внос, с увеличен прием на мазнини (липидите трябва да осигуряват 35-40% от общия дневен енергиен внос), намален прием на храни с високо съдържание на захар, сокове с високо съотношение фруктоза/глюкоза по­ради повишен осмотичен ефект, адекватен прием на течности и разтвори за орална рехидратация. При тегловен дефицит и неповлияване на диарийния синдром – преминаване на безлактозно мляко, а при съмнение за алергия към протеините на кравето мляко – хранене с хидролизат на млечната суроватка. При липса на ефект – обсъждане и преминаване на аминокиселинни формули.

Прилагането на антимикробни средства е необходимо само при доказан патогенен причинител (ЕРЕС, шигелоза, инфекция с Cryptosporidium, Metronidazole за лечение на Giardia). Децата с малнутриция и пролонгирана диария трябва да се суплементират с витамини и микроелементи (витамин А, фолиева киселина, селен, цинк). Цинкът е с доказани ефекти върху по-бързото възстановяване на тънкочревното увреждане и скъсява продължителността на диарията. Проучвания доказват, че комбинираната терапия на цинк и витамин А е по-добра превенция на персистираща диария.

Резултатите от публикуваните рандомизирани проучвания и отразени в обобщени мета-анализи доказват намаляване продължителността на диарията при прилагане на пробиотици (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii), но не особено повлияване на консистенцията на изпражненията. Единствено този ефект се отчита при използване на Lactobacillus GG.

Лечението на пролонгирана диария е баланс между терапията на предполагаем инфекциозен причинител и правилен диетичен подход. Наличие на специфични симптоми, насочващи към хронично заболяване на храносмилателната система, изискват консултация с детски гастроентеролог (Фиг. 2).

Фигура 2: F1000Research 2016

    

  
  

 
книгопис:
1.    Antonietta Giannattasio et al., Management of children with prolonged diarrhea, F1000 Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):206 Last updated: 29 OCT 2018.
2.    Jay R. Thiagarajah et al., Advances in Evaluation of Chronic Diarrhea in Infants, Gastroenterology. 2018 June ; 154(8): 2045–2059.
3.    Laura M Lamberti et al., Systematic review of diarrhea duration and severity in children and adults in low- and middle-income countries, BMC Public Health 2012, 12:276.
4.    Patricia B. Pavlinac et al., Interventions to reduce post-acute consequences of diarrheal disease in children: a systematic review, BMC Public Health (2018) 18:208.
5.    Alfredo Guarino (Coordinator), Shai Ashkenazi, Dominique Gendrel, Andrea Lo Vecchio, yRaanan Shamir, and Hania Szajewska, European Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric,Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for theManagement of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014, JPGN _ Volume 59, Number 1, July 2014.
6.    Sean R. Moore et al., Prolonged episodes of acute diarrhea reduce growth and increase risk of persistent diarrhea in children, Gastroenterology. 2010 October ; 139(4): 1156–1164.
7.    Katharine A. Schilling et al, Factors Associated with the Duration of Moderate-to-Severe Diarrhea among Children in Rural Western Kenya Enrolled in the Global Enteric Multicenter Study, 2008–2012, Am. J. Trop. Med. Hyg., 97(1), 2017, pp. 248–258