Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2019

Първична артериална хипертония в детска възраст. Алгоритъм на поведение и профилактика

виж като PDF
Текст A
Н. Коларова-Янева, А. Дашева-Димитрова
Клиника по Ревмокардиология и хематология; Университетска детска болница – СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“, гр. София


Последните десетилетия са белязани от „епидемията“ на сърдечно-съдовите заболявания, които съставляват 48% от хроничните заболявания. По официални данни в България над 1.5 милиона души над 18 годишна възраст са с хипертонична болест[1].

Еволюцията на артериалната хипертония (АХ) открита в детска възраст и юношеството е в процес на проучване. Счита се, че много от тези пациенти ще развият хипертонична болест като възрастни с неблагоприятни последствия от това.

Проблемът се усложнява още повече от факта, че мастни петна и атеросклеротични плаки се намират и при деца и юноши, което показва, че основите на атерогенезата трябва да се търсят още от детството. С тези резултати се разсейва „големият мит”, че хипертонията е заболяване на възрастните, без реално значение при децата[2].

Потвърждение на това са и изследванията на М. Ангелова и съавт., 2005, които установяват съдови промени в антиеластин и антиколаген тип IV антитела в резултат на повишено артериално налягане още в детска възраст. Тези промени се наблюдават в по-висока степен при възрастни с атеросклероза и при тежки сърдечно-съдови инциденти.

Важността на проблема за повишеното артериално налягане (АН) в детска възраст се определя от значителната честота на АХ, преобладаване на първичните форми и перспективите за ефективна профилактика[4].

С въвеждането на рутинно измерване на артериалното налягане (АН) в педиатричната практика и определянето на норми, все по-точно се дефинират пациенти с повишено АН. Предполага се, че установяването на прехипертония в детството, може да предскаже развитието на артериална хипертония при 12-14% от децата[6,7].

В България артериална хипертония се среща в значителна част от децата (около 5-6%), като преобладава първичната артериална хипертония (ПАХ)[4].

В Европа честота е около 5%[8], като в САЩ при 30% от децата с АХ са опи­сани съдови промени и ЛК хипертрофия[9].

В исторически план:

  • През 1965 г. Sol Londe изследва АН в детството, като отбелязва увеличението му в зависимост от възрастта и растежа[10].
  • В България проф. С. Коларов през 1975 г. създава група за работа по проблемите на първичната хипертония и атеросклероза – във време когато публикациите в световната медицинска литература са единични, а у нас не се е признавало съществуването на ПАХ в детска възраст.
  • Едва по-късно през 1977 г. National Heart, Lung, Blood Institute свиква Първа работна група за контрол на артериалното налягане при деца[11], за да предостави конкретни насоки на медицинските специалисти.

През 2004 г. Eвропейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското кардиологично дружество (ECS) определят номограмите за артериално налягане в зависимост от възрастта, пола и ръста (Приложение 1).

Приложение 1: Номограми (Lurbe E. et al., 2016)
Артериално налягане при момчета според възрастта и персентилите за височина

Артериално налягане при момичета според възрастта и персентилите за височина

  

За артериална хипертония в детска възраст се дефинират стойности на систолно и/или диастолно АН над 95-ти персентил.

  • Хипертония I-ва степен – 95-ти пер­сентил до 99-ти персентил + 5 mmHg.
  • Хипертония II-ра степен над 99 персентил + 5 mmHg.
  • Артериално налягане между 90-ти и 95-ти персентил се класифицира в групата с високо нормално АН (прехипертония)[12].
  • Етиологията на първичната артериална хипертония е многофакторна:
  • Перинатално програмиране (генетичен код, ниско тегло при раждане).
  • Тютюнопушене (активно, пасивно).
  • Наднормено тегло/затлъстяване.
  • Нерационално хранене.
  • Автономен дисбаланс на микро­елементи.
  • Повишен прием на сол.
  • Хиподинамия.
  • Психоемоционален стрес.

Вторичната АХ е по-честа и високостепенна в детска възраст, съставляваща 5-20% от случаите. Най-голям дял сред причините за вторична АХ заемат бъбречните заболявания, а сред тях най-чести са паренхимните увреди (Табл. 1).

Таблица 1: Етиология на вторична артериална хипертония

Бъбречна

Паренхимни – остър/хроничен гломерулонефрит, рефлуксна нефропатия, бъбречна поликистоза, бъбречна обструкция.

Съдови – стенози, тромбози на бъбречни артерии, васкулити, бъбречна копресия (тумори, травми).

Сърдечно-съдова

Коарктация на аортата, персистиращ артериален канал, аортна инсуфициенция.

Ендокринна

Синдром на Кушинг, феохромоцитом, адреногенитален синдром, хипертиреоидизъм, ренин-секретиращ тумор.

Метаболитна

Захарен диабет, хиперкалциемия, хипернатриемия.

Неврологична

Повишено интракраниално налягане, неврофиброматоза.

Медикаментозен прием

Кортикостероиди, симпатикомиметични средства, отравяне с тежки метали (олово, живак).

   


Принципи на измерване на артериално налягане

Измерването на артериалното налягане се осъществява в подходяща, спокойна обстановка, след 5 мин. покой, в легнало положение за кърмачета и седнало за по-големи деца.

Препоръчват се поне две измервания в една визита, като средната аритметична се сравнява с номограмите за АН.

При клинична суспекция за вродена сърдечна малформация (коарктация на аортата – КоАо) е необходимо измерване на АН на двете ръце и единия крак. В норма АН на долен крайник е с около 10-15 mmHg по-високо от това на горен крайник. При пациенти с КоАо има т.нар. брахицефална хипертония – повишено АН на горни крайници и понижено на долни крайници.

Ширината на използваната маншета трябва да е 40% от дължината на мишницата, а дължината – 80-100% от обиколката на мишницата.

Използването на неподходящи маншети може да доведе до фалшиво положителни или отрицателни резултати. Така е налице повишено АН при използване на по-тясна маншета или „понижено или нормално“ АН при използване на по-широка маншета.

В практиката са използват обикновено следните маншети за детската възраст – 3 cm широки (новородени), 5 cm – кърмачета, 8 cm – ранна училищна възраст и маншети необходими за възрастни.

Артериалното налягане се реги­стрира в кубиталната ямка на двете ръце, при което систолното налягане се отчита с появата на първи тон, а диастолното – при изчезването на тоновете. Измерването на диастолното АН става по IV/V-ти тон на Коротков. За анализа е използвана средната аритметична стойност от измерванията, поотделно за систолно и диастолно артериално налягане (САН, ДАН).

При амбулаторното измерване на АН не бива да се забравя за т.нар. симптом на „бялата престилка“ – установяване на повишени стойности на АН в условията на стрес от клиничния преглед, както и за „маскираната хипертония". Ето защо най-информативно е измерването на АН в домашни условия за 24 часа, което се практикува рутинно с провеждане на холтер на АН. Измерването се извършва на определени интервали и е базирано на осцилометричен принцип. То позволява да се определи има ли хипертония, каква е тя (систолна/диастолна), в каква степен е, какъв е денонощният ритъм, има ли индикации за медикаментозно лечение, както и контрол на този процес. Решението за медикаментозна терапия е в зависимост от степента на АХ, включването на таргетни органи (сърце, мозък и бъбреци), придружаващи заболявания и допълнителни рискови фактори[8].

При юношите нормалното АН е 120/80 mmHg. В условията на спешната медицинска практика за определяне на АН могат да бъдат приложени бързо следните аритметичните формули:

  • 90+ год. х 2 – систолно АН (норма)
  • 100+ год. х 3 – систолно АН (повишено)
  • Диастолно АН – 2/3 от систолното АН

Проведохме проучване на честотата и рисковите фактори за ПАХ при ученици на възраст 10-17 год. в Плевен и региона.

Честотата на ПАХ при юношите е 4.53% (n=75), като преобладават момчетата в 65.3% от случаите. С АХ II-ра степен са 58.7% от изследваната група, АХ I-ва степен – 36% и само 5.3% са с високо нормално АН.

Чрез анкетен метод анализирахме основните пери- и постнатални рис­кови фактори.

Наследствена обремененост за АХ се установи при 84% от изследваните, а при 78.6% – и фамилна анамнеза за затлъстяване.

Висок процент на тютюнопушене се откри при майките на деца с ПАХ по време на бременността (53.3%), като 65% от децата, подложени перинатално на тютюнев дим, са с АХ II-ра степен.

За да анализираме микроелементния статус при юношите с ПАХ, измерихме спектрофотометрично серум­ни­те концентрации на есенциалните микроелементи Zn, Cu, Cr, като ги сравнихме с контролната група.

Концентрациите на цинк при деца с ПАХ са статистически значимо по-ниски в сравнение с контролната група, като цинковият дефицит е по-изразен при юношите с АХ II-ра степен.

Установена е намалена серумна концентрация на Cu и Cr при над 70% от учениците с ПАХ и наднормено тегло/затлъстяване.

Проучихме хранителния режим на юношите с ПАХ. Ретроспективни данни сочат, че 77.3% от децата с ПАХ са хранени до 1-годишна възраст предимно със заместители на майчината кърма.

В юношеска възраст 86.6% от тях се хранят нездравословно с прекомерен прием на въглехидратни и ултрапреработени храни, ежедневна употреба на безалкохолни, кофеинови и енергийни напитки. Вследствие на нерационалния хранителен режим 53% са със затлъстяване, 11% са с наднормено тегло, от тях 40.1% имат метаболитен синдром.

Средните стойности на липидните показатели при учениците с ПАХ са в референтни граници, но са статистически значимо по-високи от тези на контролната група, а HDL-холестеролът е статистически значимо намален при децата с АХ II- ра степен.

За намалена физическа активност съобщават 64% от изследваните ученици с есенциална хипертония, а 53.3% прекарват повече от 5 часа дневно пред телевизия/компютър, като хиподинамията корелира с тежестта на хипертонията.

Анкетни данни сочат че 52% от децата с АХ са подложени от ранна детска възраст на тютюнева експозиция от своите родители.

Чрез измерване концентрацията на тиоцианати в серум определихме, че 45.33% от изследваните ученици са активни пушачи, като 17.3% пушат над 10 цигари дневно, а стойностите на артериалното налягане при пушачите с АХ е статистичес­ки достоверно по-високо от това на непушачите с АХ.

Тези резултати алармират за своевременни профилактични мерки за промяна на начина на живот на юношите и активно клинично проследяване чрез внедряване на алгоритъм на поведение при децата с есенциална хипертония.

Алгоритъм на поведение при деца с ПАХ

  • Извършване на амбулаторно мониториране на артериалното налягане при деца с ПАХ два пъти годишно.
  • Редовно проследяване на телесното тегло и здравословното състояние на децата с ПАХ.
  • С оглед редукция на телесното тегло и нормализиране стойностите на артериалното налягане, да се намали приемът на висококалорийни храни, безалкохолни, кофеинови и енергийни напитки.
  • Да се препоръчва прием на храни и хранителни добавки, богати на цинк при юноши с ПАХ.
  • Стимулиране на подрастващите за отказ от тютюнопушене, като се изтъкнат вредните за здравето последици.
  • Запознаване и стимулиране на подрастващите за участие в програми, повишаващи физическата им активност.

С цел ефективна първична профилактика е необходима Профилактична програма за превенция на ПАХ при фамилно обременени за сърдечно-съдови и метаболитни заболявания деца, която включва:

  • Редовно проследяване стойностите на артериалното налягане (два пъти годишно), а един път в годината и липидните показатели.
  • Ограничаване тютюнопушенето на жените по време на бременността.
  • Намаляване тютюневата експозиция от ранна детска възраст, като се ограничи родителското тютюнопушене.
  • Стимулиране кърменето до 6-месечна възраст, съгласно препоръките на СЗО, без ранно въвеждане на храни за захранване.
  • Осигуряване широка медийна подкрепа и изнасяне на здравни, научно-популярни беседи за здравословно хранене с изключване от ранна детска възраст на въглехидратни и ултрапреработени храни, а в юношеска възраст – и безалкохолни, кофеинови и енергийни напитки.
  • Общопрактикуващите и училищни лекари да проследяват редовно физическото развитие на подрастващите и при установена тенденция за наднормено тегло да се въвеждат индивидуални хранителни подходи.
  • Увеличаване на часовете по физическо възпитание, както и въвеждане на извънучилищни спортни занимания – колоездене, плуване, бягане.
  • Въвеждане на ежеседмични здравни дискусии за тютюнопушенето и вредностите му сред ученици.


Заключение

Клиничното значение на проследяването на деца с повишено артериално налягане, както и фамилно обременените за сърдечно-съдови заболявания и затлъстяване деца, е от първостепенно значение за намаляване честотата на ПАХ в детска възраст, както и дългосрочните негативни последици върху сърдечно-съдовата система.
 
  
  
 
   
книгопис:
1.    Маринов Л., Препоръки за поведение при деца и юноши с високо артериално налягане на Европейското дружество по хипертония,12-13, 2012.
2.    Кънева А. Артериална хипертония в детска възраст – диагностичен и терапевтичен подход. Наука Кардиология. 2.6-14, 2001.
3.    Ангелова М., И. Сиракова, А. Алексиев, Г. Николов – Серумен цинк на деца с повишено артериално налягане, 2005.
4.    Рахнева Р. Артериални хипертонии в детската възраст. Първична артериална хипертония. Сп. Практическа педиатрия, бр. 5, ISSN 1311-0756, 2-5, 2006.
5.    Коларов С.,Р. Рахнева, Д. Белова, и кол. Честота на артериалните хипертонии у деца от различни райони на България, В: Втори национален конгрес по медицинска география, Варна, 56, 1980.
6.    Gidding SS, Portman R, Rosner B. Blood pressure variability and classification of prehypertension and hypertension in adolescence. Pediatrics; 122:238–242, 2008.
7.    Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS. Changes in metabolic syndrome variables since childhood in prehypertensive and hypertensive subjects: the Bogalusa Heart Study. Hypertension.48:33–39, 2006.
8.    Lurbe E., E Agabiti-Roseic, J.K. Cruickshankd, A. Dominiczake, S. Erdinef, Hirthg, C. Invittih, M. Litwini, G. Manciaj, D. Pallk, W. Rascher, J. Redon, F. Schaefero, T. Seeman, M. Sinha, S. Staboulir, N. J. Webbs, A. Zanchetti. 2016 European Society ofHypertension guidelines for The management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension Volume 34, 1-34, 2016.
9.    Samuels J. The increasing burden of pediatric hypertension. Journal of Hypertension. 2012; 60:276–277.
10.    Pickering G. Mechanisms, methods, management in hypertension: definitions, natural histories and consequences. In: Laragh J, ed. Hypertension Manual. New York, NY: York Medical books: 3-10, 1973.
11.    Blumenthal S, Epps RP, Heavenrich R, et al. Report of the task force on blood pressure control in children. Pediatrics.; 59:797-820, 1977.
12.    Guidelines Committee. 2003 European Society of Hyperetnsion: European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens; 21:1011-1053, 2003.
13.    Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27:1719-1742.
14.    Shear CL, Webber LS, Freedman DS, Srinivasan SR, Berenson GS. The relationship between parental history of vascular disease and cardiovascular disease risk factors in children: the Bogalusa Heart Study. Am J Epidemiol.122:762-771, 1985.
15.    Lauer RM, Clarke WR. Childhood risk factors for high adult blood pressure: the Muscatine study. Pediatrics.; 84:633–641, 1989.
16.    Abraham Walter, Gustavo Blanco, Gabriela Coloma, Alejandro Cristaldi, Natalia Gutigrrez, Luis Sureda, SAHA Distrito Sudeste. ERICA Study of Cardiovascular Risk factors in Adolescents Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(1): 29-34, 2013.