Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Замъглено зрение и татуировка


26-годишен мъж се оплаква от замъглено зрение през последната една година. Няма никакви болки по гръбнака и ставите, нито зачервявания по кожата. Преди 5 години си направил татуировка на лявата предмишница, а преди 3 години – втора, на дясната. Две години след татуирането на дясната ръка, усетил подуване на тази на лявата и замъгляване на зрението. Имал рецидивиращи епизоди на зачервяване на очите и замъглено зрение, съпроводени със зачервяване на кожата около двете татуировки. Два месеца преди изявата на оплакванията, му е направена двустранна лазерна иридотомия поради адхезии между ириса и лещата, причинени от възпаление (Фигура, панел А).
При прегледа зрителната острота на двете очи е влошена с повишаване на вътреочното налягане на дясното око. При огледа на преден очен сегмент няма видимо възпаление в предната очна камера на дясното око, но се установява такова в лявото. Татуировката на лявата ръка била леко надигната, с възловидна структура най-проминираща в горната част (Панел Б). Биопсия от татуираната кожа показва епителоидни хистиоцити и макрофаги, съдържащи груб черен гранулиран пигмент (Панел C). Резултатите от тестовете за сифилис, туберкулоза и саркоидоза са негативни.

A. Изследване на преден очен сегмент.
B. Татуировка на лявата ръка.
C. Оцветяване с хематоксилин-еозин на хистологичния материал от кожата


ВЪПРОС:

Какво бихте направили след това?


Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
A: Локално лечение с капки, съдържащи кортикостероид

Диагноза:
Увеит, асоцииран с татуировка

Ключът към правилната диагноза е анамнезата за рецидивиращо възпаление на кожата около татуировките и на очите, с негативни резултати при изследването за системни заболявания или възпалителна причина за билатерален увеит. Резултатите от кожната биопсия предлагат като най-вероятна диагноза – увеит, асоцииран с татуировка.

Няма достатъчно доказателства, че премахването на татуировките подобрява състоянието, особено когато става въпрос за големи татуирани зони, които изключват възможността за цялостното им отстраняване. Терапевтичните опции варират от локални до системни стероиди или нестероидни лекарства като Methotrexate, Azathioprine, Adalimumab. Преди иницирането на имуносупресивна терапия, трябва да бъдат изключени други етиологични агенти на увеита (като туберкулоза и сифилис), с цел да бъде избегнато пропускането на състояние, което би могло да се повлияе зле от употребата на стероиди или други имуносупресори. Повишеното вътреочно налягане трябва да бъде третирано чрез употребата на капки, намаляващи очното налягане. Хирургична интервенция при остро състояние не е препоръчителна, преди овладяване на възпалението.

Едни от най-ранните данни за увеит, асоцииран с татуировка са описани при пациенти с хистологично доказани тату грануломи и придружаващо очно възпаление. Увеитът, асоцииран с татуировка се появява от 6 месеца до 10 години след татуирането. Типичните находки включват билатерален рецидивиращ преден увеит или панувеит с липса на кожно възпаление по време на татуирането. Предполага се, че очните прояви представ­ляват отложена реакция на свръхчувствителност към мастилото. Съдържанието на пигмент в грануломите, както бе демонстрирано при пациента, предполага имунен отговор към съдържанието на тежки метали в пигмента. Това е в съгласие със съобщения за случаи на рецидиви на болестта след ексцизия. Пигментът се изо­лира и от регионалните лимфни възли. При пациенти с такъв увеит е възможна активацията на Т-лимфоцити, която инициира формирането на кожни грануломи, придружени от очно възпаление. При животни пигментни депозити в черния дроб предлагат възможността пигментът да се разпространява системно. Акумулацията на пигмент в увеята може да предизвиква рецидивиращо възпаление. Липсата на системна белодробна и ставна находка предполага, че това състояние е различно от саркоидозата въпреки патологичната находка на неказеозна некроза и при двете състояния.

Асоциираният с татуировки увеит може би се появява при наличие на тригер от околната среда в генетично предразположени индивиди. Въпреки че асоциации с HLA-B27 и HLA-B29 се свързват с други увеити, HLA е отговорен само за малка част от такива при татуираните пациенти. Няма данни за генетична предразположеност.

Патофизиологията и клиничният ход на този вид увеит все още не са добре проучени. В помощ към поставянето на диагноза, лекарите трябва да преглеждат пациентите си с увеит за наличие на татуировки.

Проследяване на пациента

Резултатите от изследванията за системно инфекциозно и възпалително заболяване са негативни, затова пациентът стартира локално Prednisolone acetate на капки за лечение на очното възпаление. Пациентът продължава да има епизоди на увеит дори след предписването на Adalimumab и Methotrexate. Зрението му се влошава прогресивно в следващите 9 месеца до степен да не може да брои пръсти на разстояние 0.3 m от всяко око. Влошаването на зрението е отдадено на катаракта и персистиращо възпаление. Предписва му се локално приложение на Fluocinolone acetonide в двете очи за подобряване на дългосрочния контрол, и се прави хирургична корекция на катарактата 12 месеца по-късно. Един месец след операцията зрителната острота и вътреочното налягане се подобряват.