Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2019

Алергични конюнктивити

виж като PDF
Текст A
д-р Каролина Телбизова, дм
СБАЛОБ „ЗОРА”, гр. София


В последните 20-30 години се отбелязва рязко нарастване честотата на алергичните заболявания. Около 45% от хората в света имат някаква алергия, а у 20% тя протича с очно засягане. При очна алергия най-често се засяга конюнктивата.

Алергичните конюнктивити обикновено се асоциират с фамилна обремененост и с повишена чувствителност към редица вещества (алергени): полени (цветен прашец), акари в домашен прах, плесени, храни, латекс, медикаменти, козметика, жилещи насекоми, животински косми и други. Причината за честото засягане на конюнктивата от подобни реагенти е нейното богато кръвоснабдяване и наличието на множество имунни клетки – мастоцити (ранна реакция) и еозинофили (късна реакция), които при среща с описаните алергени водят до освобождаването на биологично активни медиатори: хистамини, простагландини, левкотриени, цитокини и други. Те от своя страна причиняват характерните за алергичните конюнктивити симптоми: сърбеж, зачервяване, сълзене, фотофобия, подуване на клепачите, парене. Наблюдава се оток на конюнктивата, наличие на фоликули и папили.

 
Видове алергични конюнктивити

Остър алергичен риноконюнктивит

Има две форми:

  • Сезонен – той е най-често срещаната форма на алергично очно заболяване. Развива се през пролет­та и лятото по време на цъфтене на някои растения. Дължи се на реакция на свръхчувствителност тип І и обикновено се причинява от полени на треви, дървета и др. Субективното усещане е парене, сърбеж, зачервяване, оток на конюнктивата, сълзене, хрема при част от пациентите (Фиг. 1). Тези оплаквания се повтарят по едно и също време всяка година.
  • Целогодишен – дължи се на реакция на свръхчувствителност към акари в домашен прах, плесени, животински косми.

Клиничното протичане е с подобна симптоматика, но с по-леко изразени оплаквания.

Фигура 1:  Хиперемия и оток на конюнктивата при остър алергичен конюнктивит


  

Вернален кератоконюнктивит (пролетен катар)

Той е билатерален, засяга деца между 5 и 17-годишна възраст (по-често момчета) и с настъпването на пубертета спонтанно изчезва. Има сезонен характер, обостря се през пролетта и лятото, но понякога оплакванията са целогодишни. Най-вероятно се причинява от алергия към ултравиолетовите лъчи. Симптомите са: дразнене от светлина, зачервяване, сълзене, интензивен сърбеж, мукозен секрет. Наблюдава се и често мигане. Бива палпебрален (тарзален) и лимбален.

При палпебралната форма се засяга конюнктивата на горния клепач, която след преходна хиперемия и хемоза започва да оформя типични полигонални папили, подредени като павета. Между тях може да има мукозен секрет (Фиг. 2).

Фигура 2: Гигантски папили и мукозен секрет при вернален конюнктивит – палпебрална форма

 
Лимбалната форма засяга по-често чернокожото население. Папилите се разполагат перилимбално и имат заоблена форма. Понякога върху и около папилите се наблюдават белезникави точки – точки на Tranta, които представляват струпвания на еозинофили (Фиг. 3).

Фигура 3: Перилимбални папили с точки на Транта при вернален конюнктивит – лимбална форма

  
Кератопатия – засягане на роговицата. Наблюдава се по-често при палпебралната форма. Пациентите се оплакват от замъглено зрение, може да се появи кератитис пунктата суперфициалис, епителна язва на роговицата, мукозни плаки, субепителна цикатризация (Фиг. 4).

Фигура 4: Епителна язва на роговицата при вернален кератоконюнктивит



   
Атопичен кератоконюнктивит

Рядко, но сериозно хронично заболяване, водещо до значителни роговични увреждания. По-често засяга млади мъже, страдащи от атопичен дерматит. Клепачите обикновено са засегнати от стафилококов блефарит с множество крусти и фисури. Основни симптоми: сълзене, подути клепачи, дразнене, загуба на мигли, умерен сърбеж. Наблюдават се папили, хиперемия и хемоза на конюнктивата с фиброзни изменения (Фиг. 5). Роговицата се засяга с поява на пунктиформена епителопатия, кератит. Това може да доведе до персистиращи епителни дефекти, цикатризация и неоваскуларизация на роговицата. Налице е и предразположение към развитие на кератоконус.

Фигура 5: Фиброза на конюнктивата – скъсяване на форникса при атопичен конюнктивит

  
Гигантопапиларен конюнктивит

Свързва се най-често с носене на меки контактни лещи, но може да се развие вследствие дразнене от шевове или от очна протеза. Симптоми: зачервяване, секрет, сълзене, но основното, което ще види очният лекар е разрастване на гигантски папили по вътрешната повърхност на клепачите (Фиг. 6).

Фигура 6: Гигантски папили при гигантопапиларен конюнктивит

 
Диагностицирането на алергичния конюнктивит не представлява трудност, но е редно да се извърши от офталмолог, тъй като при самолечение или неправилно лечение алергичната реакция може да се влоши.

Диференциална диагноза трябва да се прави с други заболявания, които също протичат с „червено” око: кератит, иридоциклит, еписклерит, остър глаукомен пристъп, друг вид конюнктивит, сухо око. Всички те изискват различни терапии.

Нота бене: Много често сухото око се диагностицира като алергичен конюнктивит, в резултат на което пациентът се лекува дълго време с кортикостероидни капки без да има необходимост от това.

Основните насоки за лечение на алергичните конюнктивити са:

  • Отстраняване на алергена, което не винаги е възможно, дори и когато алергенът е известен.
  • Стимулиране на имунната система
  • Потискане на химичните вещест­ва, отговорни за възникване на алергичната реакция.

Лечението се провежда от офтал­молог. То е индивидуално и зависи от вида на алергичния конюнктивит, придружаващите клинични симптоми, степента на засягане, съпътстващите очни или общи заболявания.

Лекарствените средства, които се използват при лечението на алергичните конюнктивити са три основни групи:

Антихистаминови препарати (Н1 блокери)

Чрез инхибиране на хистамина или блокиране на хистаминовите рецептори, антихистаминовите препарати съществено намаляват сърбежа и зачервяването. Те успокояват симптомите на очната алергия, но не спират алергичната реакция.

Стабилизатори на мастоцитите

Инхибират дегранулацията на мастоцитите и предотвратяват освобождаването на химичните медиатори, отговорни за поява на очната симптоматика. Те могат да се използват за активно лечение и профилактично – за предотвратяване на алергичната реакция. Изискват честа апликация и дълъг период до поява на ефект.

Кортикостероиди

Принципът на лечение при очна алергия е използване на възможно най-малка доза, за кратък период, при положение че не сме успели с друг медикамент да потиснем симптомите. Инхибират продукцията на някои медиатори, вкл. цитокини, левкотриени, простагландини. Те са незаменими за лечение на вернален и атопичен кератоконюнктивит. Необходимо е пациентът да бъде проследен с оглед страничните ефекти на кортикостероидите – вторична инфекция, повишаване на вътреочното налягане, катаракта и други.


Прилагат се също:

Комбинирани препарати

Антихистамини + стабилизатори на мастоцитите, които действат като потискат химичните вещест­ва (простагландини, левкотриени и хистамин) и повишават стабилността на мастоцитите. Блокират Н1 рецепторите, потискат освобождаването на хистамин от мастоцитите чрез стабилизиране на мастоцитната мембрана, инхибират синтезата на левкотриени. Значително повлияват сърбежа, дразненето, зачервяването и сълзенето в сравнение с други медикаменти. Могат да се прилагат и при деца над 3-годишна възраст. При известен причинител на алергичната реакция (напр. при сезонен конюнктивит) накапването се препоръчва да започне 2 седмици преди проява на симптомите като профилактична мярка.

Нестероидни противовъзпалителни средства

Инхибират синтезата на простагландини. Нямат страничните действия на кортикостероидите, но са с по-слаб ефект.

Вазоконстриктори (α-адренергични агонисти)

Намаляват хемозата и хиперемията на конюнктивата чрез активиране на алфа-адренергичните рецептори на кръвоносните съд ове. Приложими са при по-слабо изразени симптоми. Лечението изисква проследяване поради тахифилаксия.

Изкуствени сълзи

Те намаляват концентрацията на алергена в слъзния филм, както и количеството на медиаторите на алергичното възпаление. Чрез добавянето им към лечението се постига допълнително облекчаване на симптомите на дразнене и повишаване на комфорта на пациента.

Лекуващият офталмолог е този, който преценява какъв локален препарат или комбинация от медикаменти са подходящи за конкретния клиничен случай.

При по-тежко протичане и наличие на други прояви на алергия, може да се прибави и общо лечение с орални антихистамини.

Поради нарастване на честотата на алергичните конюнктивити, те се очертават като много сериозен проблем в консервативната офталмология. В лечението на тези състояния най-важно е тясното сътрудничество между лекаря и пациента.